Hva kan man gjøre?
Kravene loven stiller, er høye, selv ved en forsiktig tolkning av uttrykk som «medvirke», «så langt som mulig», «legges stor vekt på» og «nødvendig informasjon». Å tilfredsstille lovens krav vil etter vår oppfatning kreve en kulturendring. Det forutsetter en opplæringsinnsats av nasjonalt omfang, og det igjen krever tålmodighet og langsiktighet. Et lovende ledd i dette arbeidet er forslaget om å gjøre kommunikasjonstrening obligatorisk i utdanningen av kliniske spesialister (23). Et annet ledd som kan vise seg nyttig, er utarbeidelsen av internettbaserte beslutningsverktøy som lege og pasient kan bruke sammen, eller som pasienten kan studere hjemme sammen med sine nærmeste (24). Til nå har de hatt begrensninger med hensyn til kunnskapsgrunnlaget de har vært basert på, tilgjengelighet i praksis og muligheten for å involvere både behandler og pasient i valgene. Faglige retningslinjer har tilsvarende svakheter. Et internasjonalt forsknings- og innovasjonsprogram kalt MAGIC (www.magicproject.org/share-it/) utvikler derfor en ny generasjon faglige retningslinjer og verktøy som leger og pasienter kan bruke sammen for å dele kunnskap om fordeler og ulemper av behandling. Verktøyene er tilgjengelige på nettbrett. Formålet er å skape gode samtaler. Brukertesting av presentasjonsformatene foregår nå i flere land (25).
En noe mindre avansert, men lett tilgjengelig variant er å finne på www.optiongrid.org. Helsebiblioteket og Sykehuset Innlandet samarbeider om å utvikle et verktøy som kan bistå ved diskusjon om langtidsbehandling ved bipolar lidelse (Øystein Eiring, personlig meddelelse). Disse verktøyene kan imidlertid ikke i overskuelig fremtid dekke alle mulige kliniske beslutningssituasjoner, og kan også i verste fall føre til en teknologisering av samtalen. Derfor er det nok på sin plass med en viss nøkternhet i optimismen når det gjelder hva de kan brukes til. Det bør også nevnes at utfordringene vi står overfor, er internasjonale. I en artikkel i JAMA som viser hvordan Kahneman og Tverskys teori om valgpsykologi kan anvendes i krevende kliniske situasjoner, heter det at leger får liten trening i å forstå hvordan folk fatter beslutninger (26).
Kulturendringen krever mer forskning, formidling, trening, verktøyutvikling og lokale tilpasninger. Forskningen bør dreie seg om optimale måter å få til pasientmedvirkning i beslutninger av ulik art, her er fortsatt mye upløyd mark. De viktigste fallgruvene må formidles ved videre- og etterutdanningskurs i kommunikasjon, og det bør legges til rette for aktiv trening og veiledning på arbeidsplassen. Kunnskapsnivået og veiledningskapasiteten på området må utvikles først; derfor er det urealistisk å regne med rask forbedring av situasjonen. Verktøyutviklingen vil skje både i Norge og internasjonalt. Her i landet bør den drives av relevante fagmiljøer, og trolig koordineres av Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.
Lokale tilpasninger vil være nødvendig på grunn av variasjon i organisering og tilgjengelighet av behandlingstilbud. Det er også behov for regelmessig diskusjon mellom fagfolk og brukerrepresentanter om hvilken informasjon som må prioriteres overført til pasientene ved de viktigste beslutningene innenfor hvert fagområde. Dette er kulturarbeid som hvert helseforetak må drive, både for å sikre at informasjonen er relevant i det aktuelle området, og for å holde oppmerksomheten rettet mot pasientmedvirkning som en sentral funksjon i helsetjenesten. En gang i fremtiden vil forhåpentligvis leger knytte sin profesjonelle identitet like sterkt til å beherske denne kunsten som til det å kunne føre en skalpell eller ha oversikt over kunnskapen i sitt fag.