()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract
    BAKGRUNN

    BAKGRUNN

    Studier har vist at det er fylkesvise forskjeller i brystkreftoverlevelse i Norge. I denne studien beskrives trender i kirurgisk behandlingsteknikk ved duktalt carcinoma in situ og brystkreft over tid og etter fylke.

    MATERIALE OG METODE

    MATERIALE OG METODE

    Informasjon om kirurgisk behandlingsteknikk, alder og fylkestilhørighet for 3 915 kvinner med duktalt carcinoma in situ og 54 732 med brystkreft, diagnostisert i henholdsvis perioden 1995 – 2009 og perioden 1986 – 2009, ble hentet fra Kreftregisterets insidensdatabase.

    RESULTATER

    RESULTATER

    I perioden 1995 – 97 fikk 3,0 av 100 000 kvinner med duktalt carcinoma in situ utført brystbevarende kirurgi, mens 5,0 av 100 000 fikk utført mastektomi. I 2004 – 06 var ratene henholdsvis 8,6 og 4,2. I 1995 – 97 fikk 18,7 av 100 000 kvinner med brystkreft utført brystbevarende kirurgi, mens 77,3 av 100 000 fikk utført mastektomi. I 2004 – 06 var ratene henholdsvis 57,9 og 50,8. Andelen kvinner som fikk brystbevarende kirurgi var lavere i perioden 2007 – 09 enn i perioden 2004 – 06 i alle fylker, både ved duktalt carcinoma in situ og brystkreft. I perioden 2007 – 09 varierte den fylkesvise andelen av kvinner i alderen 45 – 89 år med duktalt carcinoma in situ som ble behandlet med brystbevarende kirurgi fra 39  % til 75  %. For brystkreft varierte andelen fra 33  % til 67  %.

    FORTOLKNING

    FORTOLKNING

    Antall og andel kvinner med duktalt carcinoma in situ eller brystkreft som ble behandlet med brystbevarende kirurgi økte frem til 2005, for deretter å falle. Det er til dels store fylkesvise variasjoner i andel kvinner med duktalt carcinoma in situ og brystkreft som får utført brystbevarende kirurgi. Årsakene til dette bør identifiseres og følges opp i henhold til anbefalingene fra Norsk Bryst Cancer Gruppe.

    Abstract

    BACKGROUND

    Studies have revealed variations in breast cancer survival between different counties in Norway. This study describes trends in surgical treatment of ductal carcinoma in situ (DCIS) and breast cancer in Norway, over time and by county.

    MATERIAL AND METHOD

    Information about surgical treatment, age and county for 3 915 women with DCIS and for 54 732 women with breast cancer, diagnosed in the periods1995 – 2009 and 1986 – 2009 respectively, was provided from the incidence database at the Cancer Registry of Norway.

    RESULTS

    In the period 1995 – 97, 3.0 in 100,000 women with DCIS had breast conserving treatment (BCT), while 5.0 in 100,000 had mastectomy. In 2004 – 06 the rates were 8.6 and 4.2, respectively. In 1995 – 97, 18.7 in 100,000 women with breast cancer had BCT, while 77.3 in 100,000 had mastectomy. In 2004 – 06 the rates were 57.9 and 50.8, respectively. The percentage of women with DCIS or breast cancer who were treated with BCT was lower in 2007 – 09 in all counties than in 2004 – 06. For 2007 – 09 the percentage of women with DCIS who were treated with BCT varied by county from 39  % to 75  %. For breast cancer the percentage varied from 33  % to 67  %.

    INTERPRETATION

    The number and percentage of women with DCIS or breast cancer who were treated with BCT increased until 2005, then it fell, and the percentage varied between counties. The reasons for this need to be identified and followed up with regard to the recommendations from the Norwegian Breast Cancer Group.

    Main findings

    HOVEDBUDSKAP

    Antall kvinner med duktalt carcinoma in situ (DCIS) eller brystkreft som fikk utført brystbevarende kirurgi i Norge økte i perioden 1995 – 2009, med en topp i 2005

    I perioden 2004 – 06 ble brystbevarende kirurgi benyttet hos 69  % av kvinnene med diagnosen duktalt carcinoma in situ og hos 51  % av dem som ble diagnostisert med brystkreft

    Det er til dels store variasjoner i hvilke kirurgiske behandlingsteknikker som benyttes ved landets brystdiagnostiske sentre

    Artikkel
    Innledning

    Den aldersjusterte forekomsten av duktalt carcinoma in situ (DCIS) og infiltrerende brystkreft (brystkreft) har økt de siste tiårene i den vestlige delen av verden (1) og også i Norge (2). Det gjør at flere kvinner behandles for sykdommen. I Norge har Norsk Bryst Cancer Gruppe (NBCG) etablert behandlingsanbefalinger for duktalt carcinoma in situ og for brystkreft (3). Kirurgi med vaktpostlymfeknuteteknikk (4) er i dag betraktet som primærbehandling, men de fleste gjennomgår også stråleterapi og adjuvant medikamentell behandling i form av kjemoterapi og/eller endokrin terapi (3, 5).

    Valg av kirurgisk teknikk er omdiskutert. Internasjonale studier viser at etter 20 års oppfølging gir brystbevarende behandling med påfølgende strålebehandling liten grad av residiv i bryst og sammenliknbare overlevelsesrater med mastektomi (6, 7). I 2005 viste imidlertid en metaanalyse resultater som indikerte høyere dødelighet hos kvinner som fikk brystbevarende kirurgi og strålebehandling enn hos dem som fikk utført mastektomi (8). Nylig publiserte resultater fra en multisenterstudie med 22 års oppfølging bestrider imidlertid dette – forfatterne konkluderer med at behandlingsregimer med brystbevarende kirurgi og mastektomi er sidestilt med henblikk på overlevelse og dødelighet (9). En stor registerstudie fra USA viser til og med at mastektomi gir lavere overlevelse enn brystbevarende kirurgi (10).

    En studie basert på tall fra Kreftregisteret for perioden 1986 – 2004 har vist fylkesvise variasjoner i overlevelse av infiltrerende brystkreft i Norge (5). Valg av kirurgisk behandlingsteknikk varierte fylkene imellom i perioden, og denne variasjonen, samt ulikt tidspunkt for innføring av organisert mammografiscreening med etablering av brystdiagnostiske sentre, er fremstilt som mulige forklaringer på forskjellene. Vi ønsket derfor å studere om bruken av kirurgisk behandlingsteknikk for kvinner med duktalt carcinoma in situ eller brystkreft har endret seg over tid, slik man kan se antydning til i en tidligere studie som inkluderer data frem til 2008 (11), og om hvorvidt anvendelsen av de forskjellige behandlingsteknikkene fortsatt varierer fra fylke til fylke.

    Materiale og metode

    Materiale og metode

    En anonymisert datafil med individbaserte opplysninger fra insidensdatabasen i Kreftregisteret er benyttet. Insidensdatabasen er mer enn 99  % komplett for solide svulster (12). Brystkreft er registrert i Kreftregisterets database siden 1952, duktalt carcinoma in situ siden 1993.

    Kvinner som fikk kirurgisk behandling for sitt første tilfelle av duktalt carcinoma in situ i perioden 1995 – 2009 (n = 3 915) eller brystkreft i perioden 1986 – 2009 (n = 54 732) ble inkludert i studien. Perioden 1986 – 2009 ble valgt ut for å dekke 15 år før og 15 år etter oppstart av brystdiagnostiske sentre og organisert mammografiscreening. Opplysninger om duktalt carcinoma in situ er tilgjengelig fra 1993, men tidsinndelingen i studien gjorde at vi inkluderte denne diagnosen fra 1995.

    Sist rapporterte kirurgiske prosedyre er brukt i analysene. Det vil si at mastektomi er brukt dersom en kvinne fikk utført brystbevarende kirurgi som første kirurgisk behandlingsmetode, men mastektomi senere i samme forløp, etter for eksempel en reoperasjon på grunn av manglende frie reseksjonsrender. I tillegg ble det hentet ut informasjon om kvinnens alder og svulstens størrelse for å analysere spesifikke grupper av kvinner. Svulststørrelsen er angitt som histopatologisk størrelse (pT), hvor pT1 er svulster på < 20 mm, pT2 er svulster på 20 – 49 mm og pT3+ er svulster på ≥ 50 mm.

    Rater av operasjonsteknikkene per 100 000 kvinner, prosentvis fordeling mellom operasjonsteknikkene og kvinnens alder er presentert dels per år, dels fordelt på åtte treårsperioder fra 1986 – 88 til 2007 – 09. Ratene gjenspeiler bruk av teknikken i forhold til populasjonen, mens den prosentvise fordelingen viser bruken av de to operasjonsmetodene hos de kvinnene som er operert for duktalt carcinoma in situ eller brystkreft. Prosentandelen som har gjennomgått brystbevarende kirurgi er beregnet av antall kvinner med duktalt carcinoma in situ eller infiltrerende brystkreft. Vi viser fylkesvise resultater, unntatt for Nord- og Sør-Trøndelag, Aust- og Vest-Agder og Troms og Finnmark, som vises som henholdsvis Trøndelag, Agder og Troms/Finnmark. Fylkesvise resultater vises for kvinner i alderen 45–89 år.

    I tillegg til data fra Kreftregisteret er det brukt populasjonstall fra Statistisk sentralbyrå for å beregne rater i e-tabell 1. Bearbeiding av data er gjort med STATA versjon 12 (StataCorp, Texas, USA) og presenteres deskriptivt.

    Tabell 1

    Rater per 100 000 kvinneår av duktalt carcinoma in situ (øverste panel) og brystkreft (nederste panel) diagnostisert hos norske kvinner etter kirurgisk behandlingsteknikk, alder ved diagnosetidspunktet og kalenderperiode. Ukjent operasjonsteknikk oppgis kun samlet. Brystbev = brystbevarende kirurgi. Mast = mastektomi

    0 – 39 år

    40 – 49 år

    50 – 59 år

    60 – 69 år

    70 – 79 år

    80 + år

    Alle aldersgrupper

    Brystbev

    Mast

    Brystbev

    Mast

    Brystbev

    Mast

    Brystbev

    Mast

    Brystbev

    Mast

    Brystbev

    Mast

    Brystbev

    Mast

    Ukjent operasjonsteknikk

    Duktalt carcinoma in situ

    1995 – 97

    0,1

    0,7

    5,2

    8,4

    9,9

    12,9

    8,7

    15,8

    3,3

    7,3

    3,0

    3,0

    3,0

    5,0

    0,1

    1998 – 2000

    0,1

    0,3

    4,4

    9,7

    14,1

    17,8

    12,7

    14,7

    6,2

    8,4

    2,3

    4,2

    4,0

    5,7

    0,1

    2001 – 03

    0,2

    0,4

    6,0

    5,1

    23,6

    18,4

    20,2

    16,6

    8,6

    5,1

    3,7

    3,4

    6,4

    5,1

    0,3

    2004 – 06

    0,3

    0,3

    7,9

    5,6

    25,7

    11,1

    35,4

    15,4

    9,8

    4,2

    3,5

    2,6

    8,6

    4,2

    0,3

    2007 – 09

    0,3

    0,6

    6,3

    5,7

    23,9

    16,4

    27,0

    18,6

    10,8

    8,1

    2,6

    3,3

    7,6

    5,7

    0,5

    Infiltrerende brystkreft

    1986 – 88

    0,9

    6,8

    6,7

    92,5

    9,0

    123,9

    10,1

    169,0

    20,0

    194,1

    54,9

    154,8

    7,4

    67,7

    6,8

    1989 – 91

    1,2

    7,8

    11,4

    96,2

    12,6

    116,7

    14,3

    159,6

    20,3

    203,4

    58,3

    158,4

    9,3

    68,4

    7,6

    1992 – 94

    1,5

    8,5

    17,7

    99,2

    23,4

    130,0

    18,6

    159,0

    29,1

    203,2

    61,7

    163,0

    12,8

    70,8

    4,9

    1995 – 97

    1,9

    7,3

    23,2

    104,7

    47,7

    151,7

    42,6

    206,4

    26,9

    201,1

    66,6

    161,1

    18,7

    77,3

    4,4

    1998 – 2000

    2,2

    6,9

    40,0

    86,4

    91,1

    144,4

    90,3

    170,6

    43,6

    193,7

    58,3

    161,1

    31,4

    70,8

    4,6

    2001 – 03

    2,7

    6,2

    54,3

    72,7

    136,0

    124,9

    169,4

    148,0

    53,1

    157,4

    38,4

    161,4

    45,8

    62,1

    7,4

    2004 – 06

    3,9

    6,3

    68,1

    66,7

    155,0

    86,6

    198,6

    101,2

    82,9

    123,9

    53,6

    161,4

    57,9

    50,8

    8,6

    2007 – 09

    2,6

    6,5

    55,2

    67,9

    137,4

    94,8

    172,7

    109,7

    69,1

    125,9

    33,4

    142,1

    50,1

    52,3

    10,0

    Resultater

    Resultater

    Rater av kvinner med duktalt carcinoma in situ eller brystkreft som fikk brystbevarende kirurgi økte fra treårsperioden 1995 – 97 til perioden 2004 – 06 (e-tab 1), mens raten av kvinner som fikk mastektomi var mer stabil. Fra perioden 2004 – 06 til perioden 2007 – 09 sank ratene for brystbevarende behandling, mens den var stabil eller økte for mastektomi. Andelen av pasienter med de to diagnosene som fikk brystbevarende kirurgi viste tilsvarende tendens over tidsperioden, den var høyest i 2005 (fig 1) og synes å være uavhengig av alder (e-fig 2).

    I nesten alle fylkene økte bruken av brystbevarende kirurgi blant kvinner i aldersgruppen 45 – 89 år frem til perioden 2004 – 06. Deretter ble andelen redusert (e-tab 2, e-tab 3). Brystbevarende kirurgi var mest utbredt i Troms og Finnmark for duktalt carcinoma in situ og i Telemark for brystkreft i årene 2007 – 09 (fig 3). I Troms og Finnmark ble 75  % av kvinnene med duktalt carcinoma in situ behandlet med brystbevarende kirurgi, i Telemark var andelen 67  % for kvinner med brystkreft. Når det gjelder duktalt carcinoma in situ, var det lavest andel i Oppland, 39  %. For brystkreft var den laveste andelen, 33  %, registrert for Hordaland.

    Tabell 2

    Prosentandel kvinner i alderen 45 – 89 år med duktalt carcinoma in situ som ble behandlet med brystbevarende kirurgi, fordelt på periode og fylkesområde

    Duktalt carcinoma in situ

    1995 – 97

    1998 – 2000

    2001 – 03

    2004 – 06

    2007 – 09

    Agder

    29

    32

    60

    75

    57

    Akershus

    41

    39

    53

    68

    65

    Buskerud

    28

    27

    63

    63

    56

    Hedmark

    5

    46

    39

    83

    68

    Hordaland

    39

    44

    40

    46

    50

    Møre og Romsdal

    30

    38

    60

    60

    60

    Nordland

    22

    40

    59

    55

    52

    Oppland

    31

    62

    69

    67

    39

    Oslo

    49

    46

    66

    79

    48

    Rogaland

    46

    49

    43

    61

    57

    Sogn og Fjordane

    38

    36

    40

    47

    46

    Telemark

    0

    65

    90

    92

    73

    Troms og Finnmark

    50

    50

    52

    75

    75

    Trøndelag

    19

    39

    54

    57

    51

    Vestfold

    32

    24

    32

    68

    56

    Østfold

    54

    12

    48

    72

    60

    Totalt

    37

    42

    55

    67

    56

    Tabell 3

    Prosentandel kvinner i alderen 45 – 89 år med infiltrerende brystkreft som ble behandlet med brystbevarende kirurgi, fordelt på periode og fylkesområde

    1995 – 97

    1998 – 2000

    2001 – 03

    2004 – 06

    2007 – 09

    Agder

    13

    23

    46

    60

    57

    Akershus

    16

    30

    39

    50

    43

    Buskerud

    11

    15

    42

    45

    44

    Hedmark

    14

    21

    34

    64

    56

    Hordaland

    22

    36

    38

    39

    33

    Møre og Romsdal

    11

    22

    38

    53

    60

    Nordland

    13

    33

    41

    49

    51

    Oppland

    18

    30

    46

    54

    39

    Oslo

    25

    36

    43

    51

    42

    Rogaland

    24

    33

    40

    52

    46

    Sogn og Fjordane

    11

    28

    26

    38

    40

    Telemark

    17

    44

    64

    72

    67

    Troms og Finnmark

    20

    30

    39

    50

    50

    Trøndelag

    20

    36

    47

    48

    44

    Vestfold

    13

    20

    27

    54

    50

    Østfold

    11

    20

    32

    52

    44

    Totalt

    18

    30

    41

    51

    47

    Bruk av kirurgisk behandlingsteknikk varierte med stadium ved diagnosetidspunktet, svulststørrelse og spredning til lymfeknuter i armhulen (tab 4). Fordelingen av brystkreft etter histopatologisk størrelse (pT1, pT2 og pT3+) og andel med manglende informasjon varierte mellom fylkene i perioden 2007 – 09 for kvinner i aldersgruppen 45 – 89 år (tab 5). Blant annet varierte andelen kvinner med pT3 fra 1  % til 8  %, noe som kan påvirke valget av operasjonsteknikk. I den samme gruppen kvinner fant vi store fylkesvise variasjoner i andelen som fikk brystbevarende kirurgi i de ulike pT-gruppene. Eksempelvis varierte bruken av brystbevarende kirurgi ved pT1-svulster fra 51  % til 84  % og ved pT3-svulster fra 0  % til 18  % (e-tab 6).

    Tabell 4

    Andel brystbevarende kirurgi blant kvinner i alle aldre diagnostisert med brystkreft i Norge 2007 – 09 der operasjonsteknikk, stadium ved diagnose, svulststørrelse og spredning til lymfeknuter i armhulen var kjent (n = 6 323). I alt fikk 3 373 av disse kvinnene utført brystbevarende kirurgi

    Andel brystbevarende kirurgi (%)

    Stadium

    1

    71

    2

    40

    3+

    19

    Svulststørrelse

     

    ≤ 20 mm

    66

    20 – ≤ 50 mm

    33

    > 50 mm

    7

    Spredning til lymfeknuteri armhulen

    LK–

    63

    LK+

    37

    Tabell 5

    Antall og prosentvis fordeling av brystkreftsvulster etter tumorstrørrelse blant kvinner 45 – 89 år ved diagnose i 2007 – 09

    Svulststørrelse

    Brystkreftsvulster

    T1 (< 20 mm)

    T2 (20 – 49 mm)

    T3+ (≥ 50 mm)

    Informasjon mangler

     

    Antall

    Prosent

    Prosent

    Prosent

    Prosent

    Agder

    405

    52

    34

    5

    9

    Akershus

    806

    57

    24

    3

    16

    Buskerud

    398

    56

    24

    2

    18

    Hedmark

    321

    58

    24

    5

    14

    Hordaland

    628

    48

    26

    3

    23

    Møre og Romsdal

    407

    63

    21

    4

    12

    Nordland

    344

    53

    30

    3

    14

    Oppland

    284

    43

    23

    6

    29

    Oslo

    850

    54

    26

    3

    16

    Rogaland

    534

    53

    25

    5

    18

    Sogn og Fjordane

    139

    42

    32

    8

    18

    Telemark

    267

    55

    26

    4

    14

    Troms og Finnmark

    274

    50

    32

    4

    14

    Trøndelag

    589

    54

    24

    5

    17

    Vestfold

    438

    59

    18

    1

    21

    Østfold

    397

    57

    21

    3

    19

    Totalt

    7 081

    54

    25

    4

    17

    Tabell 6

    Bruk av brystbevarende kirurgi etter tumorstørrelse blant kvinner i alderen 45 – 89 år ved diagnose i 2007 – 09

     

    pT1 (< 20 mm)

     

    pT2 (20 – 49mm)

     

    pT3+ (≥ 50 mm)

     

    Ukjent svulststørrelse

     

    Antall kvinner (n)

    Brystbevarende behandling (%)

     

    Antall kvinner (n)

    Brystbevarende behandling (%)

     

    Antall kvinner (n)

    Brystbevarende behandling (%)

     

    Antall kvinner (n)

    Brystbevarende behandling (%)

    Agder

    210

    80

     

    137

    39

     

    20

    10

     

    38

    21

    Akershus

    463

    63

     

    195

    23

     

    23

    4

     

    125

    9

    Buskerud

    222

    65

     

    97

    26

     

    9

    0

     

    70

    7

    Hedmark

    185

    78

     

    77

    36

     

    15

    13

     

    44

    14

    Hordaland

    281

    68

     

    131

    43

     

    27

    0

     

    95

    1

    Møre og Romsdal

    255

    78

     

    85

    38

     

    18

    6

     

    49

    24

    Nordland

    181

    70

     

    104

    41

     

    11

    18

     

    48

    10

    Oppland

    122

    61

     

    64

    34

     

    16

    6

     

    82

    16

    Oslo

    459

    63

     

    223

    26

     

    28

    0

     

    140

    9

    Rogaland

    301

    51

     

    163

    26

     

    20

    15

     

    144

    4

    Sogn og Fjordane

    59

    61

     

    44

    36

     

    11

    9

     

    25

    12

    Telemark

    148

    84

     

    70

    56

     

    12

    8

     

    37

    38

    Troms og Finnmark

    138

    71

     

    87

    38

     

    12

    0

     

    37

    16

    Trøndelag

    317

    66

     

    144

    31

     

    30

    10

     

    98

    6

    Vestfold

    257

    71

     

    81

    37

     

    6

    0

     

    94

    5

    Østfold

    226

    60

     

    85

    28

     

    10

    0

     

    76

    21

    Totalt

    3 824

    67

     

    1 787

    33

     

    268

    6

     

    1 202

    11

    Diskusjon

    Diskusjon

    Raten av kvinner som behandles med brystbevarende kirurgi i Norge økte i perioden 1986 – 2007, mens raten for mastektomi ble tilsvarende redusert frem til 2007 – da den økte igjen. I 2005 fikk 69  % av alle kvinner diagnostisert med duktalt carcinoma in situ og 51  % av dem med brystkreft brystbevarende behandling. Siden 2005 har andelene falt. Det er til dels store fylkesvise variasjoner i andelen kvinner med duktalt carcinoma in situ eller brystkreft som får brystbevarende behandling.

    Antall kvinner diagnostisert med duktalt carcinoma in situ eller brystkreft har økt siden Kreftregisterets første registreringer i 1952 (2, 13). Økningen har naturligvis ført til at flere kvinner gjennomgår kirurgisk behandling for sykdommen (e-tab 1). Den økte forekomsten kan skyldes innføring av organisert mammografiscreening for kvinner i alderen 50 – 69 år, bedre diagnostisk utstyr og økt oppmerksomhet omkring sykdommen. I denne studien hadde vi ikke til hensikt å analysere omfanget eller mulige årsaksfaktorer knyttet til den økte forekomsten.

    Helt frem til 1998 fikk under 20  % av norske kvinner med brystkreft brystbevarende kirurgisk behandling (fig 1). Økningen som fulgte, kom senere i Norge enn i andre europeiske land (5, 14, 15). Først i 2005 gjennomgikk nær halvparten av de norske kvinnene brystbevarende behandling. Fenomenet er diskutert (14) – (16), og én mulig forklaring er at vi her i landet kom sent i gang med organisert screening.

    Vår studie viser at det har vært en reduksjon i bruken av brystbevarende kirurgi etter 2005. Tilsvarende funn er vist i andre studier på data fra Kreftregisteret (5, 11). Én mulig årsak er metaanalysen utført av Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group, som antydet økt forekomst av lokalt residiv og høyere dødelighet etter brystbevarende kirurgi med påfølgende strålebehandling (8). Funnene er i strid med resultater fra andre studier og er omdiskutert (6, 7, 9, 17) – (19). Nye studier viser at den tilsynelatende overdødeligheten etter brystbevarende kirurgi ikke er reell (9) og at mastektomi muligens har dårligst resultater (10).

    En annen forklaring på endringen etter 2005 kan være økt bruk av magnettomografi (MR) i utredning og diagnostikk av sykdommen. Det er vist at man ved hjelp av MR-undersøkelse avdekker flere multisentriske svulster enn ved mammografi og ultralydundersøkelse alene (20). Begrenset kapasitet for MR mamma i Norge gjør det lite trolig at bruk av slikt utstyr kan forklare den økte andelen mastektomier. På grunn av manglende dokumentasjon for at mastektomi fører til høyere overlevelse hos kvinner med multifokale svulster (17, 20, 21) endret Norsk Bryst Cancer Gruppe sine anbefalinger i juni 2012. Nå anbefales det at multisentriske svulster behandles med brystbevarende operasjon dersom svulstene ligger i en og samme kvadrant i brystet. Dette vil trolig bidra til å øke ratene av brystbevarende kirurgi.

    I andre land har økt bruk av primær rekonstruksjon etter mastektomi vært lansert som forklaring på den økte bruken av mastektomi (22). Dette kan ikke forklare økningen i Norge, ettersom primær rekonstruksjon ble lite brukt frem til 2009. Det er vanskelig å vurdere om reduksjonen i brystbevarende kirurgi de siste årene har vært faglig velbegrunnet, og man kan spørre om denne endringen representerer en type overbehandling, spesielt for duktalt carcinoma in situ. For aldersgruppen 50 – 69 år er det spesielt grunn til å stille spørsmålet om hvorvidt nedgangen i andelen brystbevarende kirurgi er rasjonelt begrunnet, da det er rapportert lav frekvens av lokale tilbakefall i denne aldersgruppen (23). På den annen side er det i en norsk studie nylig vist at tilbakefall etter behandling av duktalt carcinoma in situ kan ha fatale konsekvenser (24).

    Perioden 2007 – 09 gir «riktigst» grunnlag for sammenlikning av kirurgisk behandling mellom fylkesområdene. Da hadde alle fylkene innført mammografiprogrammet og gjennomført første screeningrunde. Av dem som var 45 –  89 år hadde Telemarks-kvinnene høyest sannsynlighet for å få brystbevarende kirurgi. Dette funnet er i samsvar med en tidligere studie som dekker perioden 1986 – 2004 (5). Den lave andelen i Sogn og Fjordane som fikk brystbevarende kirurgi, er også samsvarende med den andre studien (5). Derimot finner vi en høyere andel brystbevarende kirurgi i Hedmark og Vestfold enn det Kalager og medarbeidere gjorde (5).

    Det er vist at det ved screeningoppdaget brystkreft er en høyere andel stadium 1-svulster og mer utbredt bruk av brystbevarende kirurgi enn ved klinisk oppdaget brystkreft (25). Hedmark og Vestfold var de to siste fylkene som ble implementert i mammografiprogrammet. At andelen brystbevarende operasjoner varierte også innenfor samme pT-gruppe synes påfallende. Særlig gjelder det pT3+-svulster, der Norsk Bryst Cancer Gruppes anbefalinger i perioden var mastektomi (3). Vi tror holdninger i behandlingsteamene kan forklare forskjellene i bruk av mastektomi i identiske pT-grupper. Siden våre opplysninger ikke går lenger enn til 2009, er det mulig at holdningsendringer allerede kan ha funnet sted. Det kan studeres når Kreftregisterets database er oppdatert med krefttilfeller utover 2009.

    For den aktuelle aldersgruppen varierte fordelingen av svulststørrelse mellom fylkene i perioden 2007 – 09. Dette synes ikke å kunne forklare forskjellene i bruk av brystbevarende kirurgi. Forskjeller knyttet til målingsprosedyrer av svulster, rapportering og/eller koding av opplysningene kan derimot være av betydning. Det er også til dels store forskjeller når det gjelder andelen der man mangler informasjon om svulststørrelse. De nevnte faktorene representerer et kvalitetsproblem som bør studeres.

    Høy forekomst av arvelig brystkreft, slik man observerer i Rogaland og Hordaland (26), kan forklare hyppigere bruk av mastektomi. Våre resultater støtter ikke den hypotesen, siden det i Rogaland er samme andel brystbevarende operasjoner som landsgjennomsnittet (tab 4). Lang reisevei til strålebehandling kan også være en mulig forklaring på den lave andelen brystbevarende operasjoner, men i Hordaland, der mange pasienter har kort reisevei, er også andelen lav. Pasientenes reisevei for å få stråleterapi er ikke endret etter 2005.

    Siden dette er en registerstudie, vet vi ikke noe om begrunnelsen for å gjøre brystbevarende kirurgi på tross av Norsk Bryst Cancer Gruppes anbefalinger ved pT3-svulster. En annen svakhet ved studien er at det kan være underrapportering av påfølgende kirurgisk behandling (27). Reoperasjon representerer ikke noe nytt krefttilfelle og omfattes derfor ikke av meldeplikten for kreft. Alle meldte reoperasjoner er kodet i Kreftregisteret og sist rapporterte melding er brukt i vår studie, men begrenset rapportering kan føre til en underestimering av antall mastektomier.

    Videre representerer brystkrefttilfellene der man står uten opplysninger om den kirurgiske behandlingen en svakhet, siden andelen varierer i de ulike periodene. Vi har ekskludert tilfeller der det mangler slike opplysninger i beregning av andeler, noe som fører til at andelene blir høyere enn om disse hadde vært inkludert. En styrke ved studien er at den inkluderer opplysninger om samtlige kvinner med duktalt carcinoma in situ og infiltrerende brystkreft. Kreftregisterets insidensdatabase er 99  % komplett når det gjelder brystkreft (12) og om lag 95  % komplett for kirurgisk behandling.

    Brystbevarende behandling er å foretrekke fremfor mastektomi dersom svulstens størrelse tillater dette – både for kvinnene og for samfunnet. Det er fordi det kirurgiske inngrepet er mindre og fordi antall rekonstruktive inngrep blir lavere. På den annen side er det en ulempe at flere kvinner må gjennomgå strålebehandling. Individualisert behandling i form av for eksempel intraoperativ stråleterapi kan bidra til å redusere denne ulempen (28, 29). Årsakene til de fylkesvise forskjellene i bruk av brystbevarende teknikk bør identifiseres og følges opp i henhold til anbefalingene fra Norsk Bryst Cancer Gruppe.

    PDF
    Skriv ut
    Relaterte artikler

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media