()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract
    BAKGRUNN

    BAKGRUNN

    Økende levealder hos personer med Downs syndrom krever kunnskap om tilstander som hyppig ses hos voksne med syndromet og som helsepersonell må være ekstra oppmerksomme på.

    KUNNSKAPSGRUNNLAG

    KUNNSKAPSGRUNNLAG

    Artikkelen er basert på litteratur funnet ved litteratursøk i PubMed og forfatternes kliniske erfaringer med pasientgruppen.

    RESULTATER

    RESULTATER

    Endret immunfunksjon, muskulær hypotoni, utviklingsforstyrrelser i hode og hals og prematur aldring bidrar til helseproblemer. Gruppen er utsatt for infeksjoner, spesielt i luftveier og i mage-tarm-kanal. Medfødte hjertefeil kan gi symptomer også i voksen alder. I tillegg utvikler mange sykdom i mitralklaffen, også de som ikke har medfødt hjertefeil. Hypotyreose utvikles hos inntil halvparten og cøliaki hos en av fem. Obstruktiv søvnapné-syndrom forekommer hos anslagsvis halvparten. Sensorinevralt hørselstap og katarakt kan ses fra før 30 års alder. Atlantoaksial instabilitet forekommer, og det skal utføres radiologisk undersøkelse av nakken før inngrep i narkose. Endret atferd med tap av ferdigheter, tilbaketrekking, psykomotorisk retardasjon og mutisme er hyppig fra 30 års alder og kan være symptomer på psykisk lidelse eller begynnende Alzheimers demens.

    FORTOLKNING

    FORTOLKNING

    Det er behov for regelmessig helseundersøkelse av voksne med Downs syndrom, og vi anbefaler årlig helseundersøkelse hos fastlege. Det anbefales også screening for hørselstap og katarakt henholdsvis hvert tredje og femte år. Ved sammensatt symptomatologi, spesielt relatert til nevrologiske og psykiatriske tilstander, kan pasienten henvises til habiliteringstjenesten.

    Abstract

    BACKGROUND:

    Increasing life expectancy in persons with Down’s syndrome requires knowledge about conditions that are frequently observed in adults who have the syndrome, and to which health personnel need to pay special attention.

    KNOWLEDGE BASE:

    The article is based on a literature search in PubMed, as well as the authors’ clinical experience with this group of patients.

    RESULTS:

    Altered immune function, muscular hypotonia, developmental disorders of the head and neck and premature ageing contribute to health problems. The group is subject to infections, especially in the airways and the digestive tract. Congenital heart disorders may also result in symptoms in adulthood. In addition, many develop disorders of the mitral valve, including those who have no congenital heart failure. Hypothyreosis develops in up to half of the patients, and coeliac disease in one of every five. Obstructive sleep apnoea syndrome occurs in an estimated half of the patients. Sensorineural hearing loss and cataracts can be observed from before the age of 30. Atlantoaxial instability sometimes occurs, and a radiological examination of the neck must be undertaken prior to interventions under narcosis. Behavioural change with loss of skills and withdrawal, psychomotoric retardation and mutism are frequently observed from the age of 30 onwards, and may be symptoms of mental disorders or the onset of Alzheimer’s disease.

    INTERPRETATION:

    There is a need for regular health check-ups for adults with Down’s syndrome, and we recommend that an annual health examination should be undertaken by the regular GP. We also recommend screening for hearing loss and cataracts, every third and fifth year respectively. In case of complex symptomatologies, especially those related to neurological and psychiatric conditions, the patient can be referred to the habilitation services.

    Artikkel

    Downs syndrom er det hyppigst forekommende kromosomavviket hos mennesker, og i 2010 ble det født 69 levende barn med Downs syndrom i Norge (1,1 av 1 000 levende fødte) (1). Syndromet skyldes trisomi av hele eller en del av kromosom 21 i alle eller deler av kroppens celler og er assosiert med mental retardasjon, medfødt hjertefeil, gastrointestinale forandringer, redusert nevromuskulær tonus, utviklingsavvik i hode, hals og luftveier, karakteristiske ansiktstrekk og fysiske karakteristika, endrede audiovestibulære og visuelle funksjoner samt økt forekomst av flere sykdomstilstander (2, 3).

    Takket være medisinske fremskritt, spesielt knyttet til hjertekirurgi og kreftbehandling, er levealderen for personer med Downs syndrom økt fra gjennomsnittlig 35 år i 1982 til ca. 60 år i dag (4, 5). Den økte levealderen fører til at helsevesenet oftere møter voksne personer med Downs syndrom og med karakteristiske helsemessige utfordringer. I denne artikkelen gis en kortfattet oversikt over tilstander som leger bør være oppmerksomme på for denne pasientgruppen.

    Kunnskapsgrunnlag

    Kunnskapsgrunnlag

    Artikkelen er basert på litteratur identifisert ved søk i databasen PubMed med emnesøkeordet «Downs syndrome» og tekstordet «adult» koblet sammen med hver av termene «aging», «Alzheimer disease», «autoimmune diseases», «cognitive impairment», «dementia», «dermatitis», «endocrine system diseases», «epilepsy», «eye diseases», «gastrointestinal diseases», «health», «hearing loss», «heart», «immune system diseases», «mental disorders», «musculoskeletal diseases», «neoplasms», «nervous system diseases», «obesity», «otolaryngologic diseases», «periodontal diseases», «seizures», «sleep apnea syndromes» og «thyroid gland». Søket ble avgrenset til tidsperioden 2000 – 12 og avsluttet i april 2012. Søket inneholdt ikke begrensninger på studiedesign eller artikkeltyper. Vi foretok først et søk med utgangspunkt i tilstander vi ut ifra vår kliniske erfaring var kjent med at forekom hyppig hos voksne med Downs syndrom. Søket ble forbedret og utført på nytt med flere søkeord etter at vi hadde lest artikler som tilsa at flere tilstander burde inkluderes. Vi identifiserte 486 artikler, og disse ble vurdert ut fra sammendraget. Empiriske artikler og oversiktsartikler som omhandler kliniske problemstillinger hos voksne med Downs syndrom, ble lest i fulltekst (n = 142). Ingen metaanalyser ble identifisert i søket. Artiklene som ble vurdert som mest relevante for vår problemstilling, ble inkludert. Søk i databasene Cochrane Library og Best Practice identifiserte ikke ytterligere relevante artikler. Videre bygger artikkelen på forfatternes egne kliniske erfaringer med pasientgruppen.

    Resultater

    Resultater

    Flere kliniske tilstander opptrer hyppigere hos voksne med Downs syndrom sammenliknet med resten av den voksne befolkningen (tab 1) (6) – (24). Noen tilstander er knyttet til spesifikke fysiske utviklingsavvik, mens andre er antatt å skyldes akselererte aldringsprosesser (15, 25). For flere av tilstandene oppgis det sprikende prevalenstall. Dette skyldes først og fremst at kunnskapsgrunnlaget består av små og få studier med metodologiske ulikheter.

    Tabell 1

    Hyppig forekommende lidelser hos voksne med Downs syndrom. Anslått prevalens oppgis i prosent og i høyre kolonne oppgis artiklene som anslagene er hentet fra. Sprikende prevalenstall skyldes små og få studier med metodologiske ulikheter

    Medisinsk tilstand

    Anslått prevalens (%)

    Referanse

    Økt infeksjonstendens

    100

    (6, 7)

    Gastrointestinale lidelser

    > 70

    (8)

    Mitralklaffprolaps

    57

    (9, 10)

    Alzheimers sykdom

    50 – 70 (ved 60 år)

    (5, 9, 11)

    Obstruktivt søvnapné-syndrom

    30 – 50

    (9, 12)

    Katarakt

    17 – 29

    (13)

    Mitralklaffregurgitasjon

    17

    (9, 10)

    Atlantoaksial instabilitet

    14

    (9)

    Hørselstap

    12 – 72

    (14, 15)

    Epilepsi

    12 – 46

    (14, 16)

    Psykiske lidelser

    11 – 30

    (17, 18)

    Keratokonus

    8 – 10

    (19)

    Hypotyreose

    7 – 50

    (10)

    Cøliaki

    2 – 18

    (20, 21)

    Diabetes type 1

    4

    (22, 23)

    Hypertyreose

    1 – 3

    (24)

    Atlantoaksial subluksasjon

    1 – 2

    (9)

    Kognisjon

    Kognisjon

    Personer med Downs syndrom er gjennomsnittlig mildt til moderat psykisk utviklingshemmede, tilsvarende mental alder 8 – 9 år, men individuelle variasjoner er store (26). Nevropsykologiske tester viser at mange har en kognitiv profil med spesiell svakhet i verbal hukommelse og styrke i løsning av visuospatiale oppgaver (27). Evne til planlegging og skifte av strategier er ofte svakere enn deres mentale alder skulle tilsi (28). Ved innlæring er visuell støtte viktigere enn mange repetisjoner.

    Fertilitet

    Fertilitet

    Kvinner er vanligvis fertile, og prevensjonsveiledning er påkrevd (15). Menn med Downs syndrom er derimot vanligvis sterile. Psykisk utviklingshemmede har generelt en økt risiko for å bli seksuelt utnyttet, og rådgivning om atferd og grensesetting kan bidra til å forebygge dette (29).

    Hjerte- og karsykdommer

    Hjerte- og karsykdommer

    Symptomer på hjertesykdom er viktig å avdekke. Nær halvparten av barn med Downs syndrom har medfødt hjertefeil, og atrioventrikulær septumdefekt og ventrikkelseptumdefekt utgjør 80 % av disse (10). De vil ofte kreve kardiologisk oppfølging i voksen alder, f.eks. av mitralinsuffisiens, mitralstenose, utløpsstenoser, restshunt gjennom septum, arytmier som AV-blokk, pulmonal hypertensjon og utvikling av hjertesvikt (30, 31). I tillegg utvikler mange sykdom i mitralklaffen, også blant dem som ikke har medfødt hjertefeil (9).

    Arteriosklerose. Prevalensen av fedme har vært rapportert å være 31 – 47 % hos voksne med Downs syndrom, og det er vanlig å finne avvik i lipidmetabolismen, som forhøyet LDL-kolesterol og triglyserider og redusert HDL-kolesterol (10, 32). Til tross for dette er forekomsten av arteriosklerose lavere enn blant normalbefolkningen (10).

    Immunrelaterte sykdommer

    Immunrelaterte sykdommer

    Forekomsten av immunrelaterte sykdommer er høyere ved Downs syndrom enn i den øvrige befolkningen (20).

    Infeksjoner. Redusert cellulær og humoral immunitet medfører høy forekomst av infeksjoner hos personer med Downs syndrom i alle aldre (6, 7, 33). Spesielt hyppig ses infeksjoner i mellomøret, luftveiene og gastrointestinalkanalen (7). Pneumoni og influensa bidrar til overdødeligheten hos personer med Downs syndrom, og infeksjonsrelatert overdødelighet øker med økende alder (34).

    Thyreoideasykdommer. Downs syndrom er assosiert med flere autoimmune sykdommer, og thyreoidea er hyppig affisert. Prevalensen av thyreoidealidelser ved Downs syndrom varierer i ulike studier (7 – 50 %) avhengig av populasjon og diagnostiske kriterier (10). Mye tyder på at risikoen øker med alderen, og det ser ikke ut til å være kjønnsforskjeller. Hypotyreose er hyppigst forekommende, men forekomsten av hypertyreose er også lett forøket (24). Vi vil anbefale å undersøke thyreoideafunksjonen årlig hos alle med Downs syndrom (tab 2) (14, 35).

    Tabell 2

    Anbefalinger for rutinemessig medisinsk oppfølging av voksne med Downs syndrom. Anbefalingene er utarbeidet av forfatterne, men er i stor grad basert på heftet Diagnostisering og behandling av personer med utviklingshemming og demens (35) fra Helse Sør-Øst. Heftet inneholder en norsk bearbeiding av anbefalinger fra International Association for the Scientific Study of Intellectual Disability (IASSID), WHO og Kompetansesenteret for aldring og demens

    Tidsintervall¹

    Medisinsk vurdering

    Kommentar

    Hver 6. måned

    Tannhelse

    Årlig

    Atferdsendring

    Ernæring

    Registrering av vekt og vektendring

    Mage- og tarmsymptomer

    Hjerte- og lungesymptomer

    Auskultasjon

    Vurdere behov for EKG, ekkokardiografi og henvisning til kardiolog

    Kardiologisk oppfølging av medfødt hjertefeil

    Hørsel

    Klinisk vurdering årlig

    Audiologisk undersøkelse hvert 3. år

    Testikkelkreft

    Palpasjon årlig

    Stoffskifte

    Sjekke TSH- og T₄-verdier årlig

    Syn

    Klinisk vurdering årlig

    Spesialistundersøkelse hvert 5. år

    Andre supplerende undersøkelser

    Undersøke fastende glukose, hematologi, SR, CRP, lever- og nyrefunksjonsprøver, B12, folsyre, serumjern, ferritin, lipidstatus, kalsium/fosfat, D-vitamin

    Annet

    Atlantoaksial instabilitet

    Røntgenbilde av nakken før narkose

    Osteoporose

    Måling av beintetthet tidlig i menopausen

    Generelle screeningundersøkelser

    Følge vanlige nasjonale retningslinjer

    [i]

    [i] ¹   Ved avvikende funn må kontrollene bli hyppigere og fastsettes individuelt

    Cøliaki. Prevalensen av cøliaki i den generelle befolkningen er 0,3 – 0,5 %, mens forekomsten hos personer med Downs syndrom er 2,5 – 18,6 % avhengig av pasientseleksjon og screeningmetode (20, 21, 36).

    Diabetes. Prevalensen av diabetes type 1 er funnet å være over fire ganger høyere hos personer med Downs syndrom sammenliknet med den generelle befolkningen (22).

    Dermatologiske sykdommer

    Dermatologiske sykdommer

    Atopisk dermatitt, vitiligo, alopecia areata, soppinfeksjoner i hud og negler, seboreisk eksem og tørr hud forekommer hyppigere ved Downs syndrom enn i normalbefolkningen (15, 21).

    Hørselstap

    Hørselstap

    Personer med Downs syndrom har trange øreganger, og voksansamling i ytre øregang kan føre til nedsatt hørsel. Aldersrelatert sensorinevralt hørselstap ved Downs syndrom inntrer 30 – 40 år tidligere enn i normalbefolkningen og anslås å forekomme hos 12 – 72 % avhengig av undersøkelsesmetode (14, 15). Regelmessig screeningundersøkelse hvert tredje år anbefales av flere (9, 35).

    Synsvansker og øyesykdommer

    Synsvansker og øyesykdommer

    Synsvansker og øyesykdommer som brytningsfeil, svekket akkomodasjon, strabisme, katarakt og keratokonus er vanlig (19). De tre førstnevnte tilstandene manifesterer seg gjerne i barneårene. Keratokonus oppstår hos 8 – 10 % og oppdages ofte i tenårene eller tidlig i 20-årene. Aldersrelatert katarakt kan utvikle seg i 20 – 30-årsalderen. Hos voksne med Downs syndrom anbefales undersøkelse hos øyelege hvert femte år, hyppigere ved avvikende funn (13, 19).

    Muskel- og skjelettsykdommer

    Muskel- og skjelettsykdommer

    Voksne med Downs syndrom utvikler ofte muskel- og skjelettsykdommer, som for eksempel artritter, i relativt ung alder (4).

    Atlantoaksial instabilitet. Inntil 14 % av personer med Downs syndrom har tegn på atlantoaksial instabilitet ved radiologisk undersøkelse, og 1 – 2 % har symptomer på subluksasjon (9). Røntgenundersøkelse av nakkeryggsøylen i nøytral, flektert og ekstendert posisjon er indisert blant annet hvis pasientene har symptomer som kan tyde på dette (9). Det skal foretas røntgenundersøkelse av nakken etter fastlagte prosedyrer hos pasienter med Downs syndrom før behandling i narkose.

    Osteoporose. Downs syndrom synes å være en spesifikk sårbarhetsfaktor for utvikling av osteoporose, og både generelle frakturer og kompresjonsfrakturer i ryggsøylen forekommer hyppig (4). Medvirkende årsaksfaktorer kan være lav muskeltonus og muskelstyrke, lite fysisk aktivitet og autoimmune tilstander. Solberg og medarbeidere anbefaler beintetthetsmåling hos kvinner tidlig i menopausen (35).

    Obstruktiv søvnapné-syndrom

    Obstruktiv søvnapné-syndrom

    Personer med Downs syndrom har mange risikofaktorer som disponerer for utvikling av obstruktiv søvnapné-syndrom, som utviklingsavvik i hode, hals og luftveier, overvekt og hypotyreose (12). I en mindre klinisk studie fant man at voksne pasienter med Downs syndrom hyppigere hadde alvorlig obstruktiv søvnapné med hypoksemi, hypoventilasjon og fragmentert søvn enn dem uten Downs syndrom (37).

    Gastrointestinale lidelser

    Gastrointestinale lidelser

    Utviklingsmessige avvik i det enteriske nervesystemet er knyttet til Downs syndrom, og gastrointestinale komplikasjoner kan påvises hos over 70 % (8). Hos voksne er gastrointestinal refluks, dysfagi, obstipasjon, diaré, gallestein, akalasi og patologiske leverfunksjonsprøver hyppigst forekommende. Forekomsten av Hirschsprungs sykdom er forøket og ses hos 2 – 15 %, mot ca. 0,15 % i normalbefolkningen.

    Tannkjøttsykdommer. Gingivitt og periodontitt, ofte immunbetinget, er mer vanlig hos personer med Downs syndrom, og vi anbefaler halvårlige kontroller hos tannlege (9, 35).

    Kreft

    Kreft

    Forekomsten av kreft hos personer med Downs syndrom har en egenartet profil med sterkt forøket risiko for visse typer leukemi hos yngre barn (38). Det er også økt risiko for testikkelkreft hos menn med Downs syndrom, og flere har anbefalt årlig palpasjon av testiklene (20, 35). For øvrig finner man redusert risiko for solide tumorer i alle aldre (34, 38). Mekanismene bak dette er ikke fullstendig kartlagt.

    Sykdommer knyttet til sentralnervesystemet

    Sykdommer knyttet til sentralnervesystemet

    Epilepsi. Forekomsten av epilepsi øker fra anslagsvis 2 – 6 % i barneårene til 12 – 46 % hos dem over 50 år (37). Anfallsdebut ser ut til å fordele seg trifasisk, med hyppigere debut i tidlig barndom, tredje dekade og etter 50-årsalderen (16). Omtrent halvparten av epilepsiene er partielle og halvparten generaliserte. Senil myoklon epilepsi er den vanligste formen i voksen alder (39). Sent debuterende anfall settes i sammenheng med nevropatologiske forandringer som ved Alzheimers sykdom. Valg av behandling retter seg etter anfallstype og epilepsisyndrom og er en spesialistoppgave.

    Psykiske lidelser. Helt siden Langdon Down (1828 – 96) beskrev syndromet i 1866 har det rådet en oppfatning om at personer med Downs syndrom har en vennlig og imøtekommende personlighet (40). Studier bekrefter gode generelle sosiale evner med sosial forståelse tilsvarende mental alder samt en spesifikk evne til å imitere gester og mimikk (41, 42). Det ser ut som personer med Downs syndrom sjeldnere utvikler atferds- og følelsesmessige problemer i barne- og ungdomsårene enn personer med andre psykiske utviklingshemninger. Fra 20 – 30 års alder ses imidlertid økende forekomst av angst og depresjon med symptomer som tilbaketrekning, mutisme, psykomotorisk retardasjon, nedsatt stemningsleie, passivitet, redusert appetitt og søvnforstyrrelser (11). Hallusinasjoner i forbindelse med alvorlige depresjoner er ikke uvanlig. Tvangslidelser med treghet, tics og «fryserespons» forekommer relativt hyppig, særlig hos kvinner. Bipolare lidelser og schizofreni synes derimot å forekomme relativt sjelden hos personer med Downs syndrom. Spesielt hos kvinner er det imidlertid relativ høy forekomst av uspesifiserte psykoser kjennetegnet av lavt aggresjonsnivå, men høyt nivå av syns- og hørselshallusinasjoner (40). Samtidig har personer med Downs syndrom ofte en god innbilningsevne som kan gjøre det vanskelig å skille fantasier fra hallusinasjoner (43). Andre tegn på psykose hos pasienter med Downs syndrom er tilbaketrekning, mutisme og retarderte bevegelser, en symptomatologi liknende den depressive.

    På grunn av økt sykelighet og generelt forkortet levealder vil personer med Downs syndrom ofte oppleve at nære venner og medbeboere i bofellesskap dør. Stor bekymring for at foreldrene skal falle fra, er heller ikke uvanlig. Det kan oppstå kompliserte sorgprosesser fulgt av langvarig hjelpeløshet, angst og depresjon. God psykologisk forberedelse og støtte er viktig for å forebygge dette.

    Alzheimers sykdom. Undersøkelser har vist at nær alle personer med Downs syndrom har utviklet nevropatologiske forandringer med amyloide plakk og nevrofibrillære floker ved 35 – 40 års alder (5). Forandringene er mest uttalt i frontallappene og medialt i tinninglappene. Trolig kan det forklare endringer i orienteringsevne, språk, tale og sosial interaksjon som man hyppig ser hos personer med Downs syndrom over 30 år. De første tegnene til begynnende demens ved Downs syndrom er ofte endret atferd, til forskjell fra normalpopulasjonen, der redusert korttidshukommelse er det vanligste debutsymptomet (44).

    Kvinner med Downs syndrom har tidligere menopause enn kvinner i normalbefolkningen, og alder ved menopause er funnet å være korrelert til alder ved debut av Alzheimers sykdom (45, 46). Flere medikamenter benyttes for å forsinke utviklingen av demens ved Alzheimers sykdom hos normalbefolkningen, men det foreligger få kontrollerte studier om effekt hos personer med Downs syndrom. I en nylig publisert studie der 21 personer med Downs syndrom og alvorlig kognitiv reduksjon ble randomisert til enten behandling med donepezil i 24 uker eller placebo, fant man signifikant bedring i generell og mental funksjon i intervensjonsgruppen (47). I en studie med tilsvarende design, med 52 ukers behandling med memantin, kunne man imidlertid ikke påvise effekt (48).

    Avsluttende kommentarer

    Avsluttende kommentarer

    Fastleger og annet helsepersonell som møter voksne personer med Downs syndrom må være oppmerksomme på de spesielle helseproblemene som opptrer i denne gruppen. Vi mener det er behov for regelmessige undersøkelser med tanke på de vanligste lidelsene (tab 2) (9, 14, 35). Personer med Downs syndrom følges opp og behandles i den vanlige primær- og spesialisthelsetjenesten. De med behov for langvarige og koordinerte tjenester har rett til å delta i ordningen med individuell plan for å sikre helhetlige, koordinerte og individuelt tilpassede tjenestetilbud. Ved omfattende og sammensatte behov kan pasienten henvises til habiliteringstjenesten. Dette gjelder spesielt der endret funksjon og atferd gjør at man mistenker sykdom i sentralnervesystemet.

    PDF
    Skriv ut
    Relaterte artikler

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media