Immunisering i svangerskapet

Immunisering mot erytrocytter

Immunisering mot antigener på overflaten av erytrocytter kalles ofte blodtypeimmunisering.

En kvinne kan bli immunisert mot blodtypeantigener som hun selv mangler, og som fosteret har arvet fra far. Immuniseringen kan gi hemolyse av barnets erytrocytter (hemolytisk sykdom hos foster og nyfødt). Hemolysen kan føre til at barnet utvikler anemi, som kan føre til hydrops foetalis, som ubehandlet kan ha fatalt forløp (fig1). Før fødselen vil bilirubinet som frigjøres ved hemolysen, passere placenta og bli konjugert og utskilt av mor, men hos den nyfødte vil ukonjugert bilirubin akkumuleres fordi leveren ikke har tilstrekkelig konjugeringskapasitet. Ukonjugert bilirubin kan trenge inn i basalgangliene og gi varige nevrologiske skader.

Den hyppigste blodtypeimmuniseringen hos gravide skjer mot antigenet Rh(D), oftest i tilslutning til forløsningen (fig 2). Det er blant medisinens store triumfer at det er blitt mulig å forebygge flertallet av disse immuniseringene samt forutsi og diagnostisere føtal anemi med ikke-invasive teknikker (1) (fig 3) og behandle anemiske fostre med intrauterine transfusjoner styrt med ultralyd. Profylaksen består i at den Rh(D)-negative kvinnen får injisert 1 250–1 500 IU IgG anti-D intramuskulært innen 72 timer etter forløsning (vaginal eller keisersnitt) av Rh(D)-positivt barn, samt ved amniocentese, morkakebiopsi, antepartumblødning, traume mot abdomen, ytre vending, intrauterin fosterdød, spontan eller provosert abort og ved operasjon for ekstrauterint svangerskap. Hvordan anti-D virker, er fortsatt ikke fullgodt forklart, men effekten er slående. Statistikk fra tidligere Helseregion 2 (Øst- og Vestfold, Buskerud, Telemark, Aust- og Vest-Agder) samt Oslo viser at det før 1970 var 300–350 nye Rh(D)-immuniseringer blant gravide i Norge per år. Etter at profylaksen ble innført i 1969, sank tallet raskt og var trolig 50–60 per år 1985 (2).

Mot andre blodtypeimmuniseringer finnes det ikke profylakse. Alle gravide med klinisk betydningsfulle antistoffer trenger utredning og oppfølging for å identifisere fostre med risiko for å utvikle anemi. Det innebærer utredning av fosterets Rh-status ved hjelp av blodprøve av mor og gjentatte ultralydundersøkelser som inkluderer dopplermålinger (fig 3). Slik følges en ev. utvikling av fosteranemi, og man kan finne det gunstigste tidspunktet for ultralydveiledet intrauterin transfusjon. I postnatalperioden omfatter behandlingsmulighetene lysbehandling, immunmodulering med høydose intravenøst gammaglobulin og utskiftingstransfusjon. Tilgjengelig statistikk tilsier at det oppdages 50–60 nyimmuniseringer mot andre blodtypeantigener enn Rh(D) hos gravide per år (2). I tillegg kommer tilfeller av hemolytisk sykdom der mor har blodtype O og barnet blodtype A eller B og mors preformerte IgG anti-A eller anti-B gir hemolyse postnatalt (ABO-uforlikelighet).

Kvinnen kan bli immunisert på tross av adekvat anti-D-profylakse i de tilfellene det foreligger en større føtomaternell blødning enn anti-D-dosen kan blokkere. I Storbritannia anbefales det derfor å kvantitere føtale erytrocytter i mors sirkulasjon for å tilpasse IgG-dosen i forbindelse med fødselen (3). Vårt profylakseprogram tar heller ikke høyde for at føtomaternell blødning kan forekomme i hele siste trimester (4).

Nyere studier har vist at antall Rh(D)-immuniseringer i svangerskap kan reduseres ytterligere ved å gi anti-D til Rh(D)-negative kvinner i svangerskapsuke 28 og 34 (5), med eller uten kjennskap til fosterets Rh(D)-type. I Stockholm starter nå utprøvning av slik antenatal profylakse, etter forutgående Rh(D)-typing av fosteret i blodprøve fra mor (M. Westgren, personlig meddelelse 2009). I Danmark innføres antenatal profyakse på nasjonalt nivå fra september 2009, også her med Rh(D)-typing av fosteret i blodprøve fra mor i uke 25 (E. Taaning, personlig meddelelse 2009). Det har vært foreslått å gjennomføre dette også i Norge, men ingen beslutning er tatt.

Profylakse, kontroll og behandling for blodtypeimmunisering hos kvinner og hemolytisk sykdom hos foster og nyfødt involverer både primærhelsetjenesten, blodbanker, fødeavdelinger og barneavdelinger. For at profylaksen skal fungere effektivt, må alle ledd i programmet ha god kunnskap om tilstandens patofysiologi og om hvordan profylaksesystemet gjennomføres i praksis. Det dramatiske fallet i forekomsten av Rh(D)-immuniseringer og av antallet tilfeller med hemolytisk sykdom kan imidlertid ha ført til at nye generasjoner av helsepersonell ikke har samme fokus på blodtypeimmuniseringer som i de første årene etter 1969. Vi har i de senere årene sett en rekke tilfeller av alvorlig blodtypeimmunisering i svangerskap og observert flere tilfeller av feilaktig anvendelse av anti-D. Vi har også erfart i praktisk arbeid at mange aktører i svangerskapsomsorgen ikke har tilstrekkelig kunnskap om blodtypeimmunisering og om profylakseprogrammet.

Mellom 1987 og 2001 ble det ikke ført statistikk over blodtypeimmuniseringer hos gravide i Norge. Senere statistikk viser for høye tall (6), bl.a. fordi flere blodbanker har inkludert funn etter passiv immunisering ved profylakse med anti-D. Det er heller ikke ført statistikk over sykelighet og dødelighet hos foster og nyfødt som følge av blodtypeimmunisering. Dette kan ha bidratt ytterligere til å fjerne fokus fra disse tilstandene og gjør at man for tiden ikke har tilstrekkelig oversikt over forekomst og behandlingseffekt.