Riktigere bruk av laboratorietjenester – medisinske aspekter

Anne-Lise Bjørke Monsen, Roar Gjelsvik, Oddvar Kaarbøe, Hanne Husom Haukland, Sverre Sandberg Om forfatterne
Artikkel

De siste årene har det vært en stor vekst i bruken av medisinsk biokjemi, og et høyt volum har generert betydelig økte offentlige utgifter (1). Fra 2002 – 04 økte refusjonsutbetalingene til medisinsk biokjemi med om lag 125 millioner kroner, og Rikstrygdeverket utbetalte i 2004 582 millioner kroner i refusjon til offentlige laboratorier (takstgruppe 707) (1).

Den økte bruken av laboratorieanalyser kan skyldes økte krav om kvalitet, sikkerhet og effektivitet i helsevesenet. Økt oppmerksomhet på helse kan videre tenkes å medføre økt etterspørsel av spesifikke analyser fra pasientene selv (2). Vi vet ikke om den økte bruken av laboratorietjenester bidrar til bedre helse i befolkningen og om dette derfor er riktig i et helsemessig perspektiv (3). Den forventede levealderen i Norge økte for eksempel med 0,2 år for både kvinner og menn fra 2004 til 2005 og var den høyeste som noen gang er registrert (4). Oppmerksomheten rundt de økte utgiftene til medisinsk biokjemi har imidlertid i stor grad vært rettet mot at det eksisterer et overforbruk og feilbruk av laboratorieanalyser (5 – 8).

Laboratorieanalyser er en viktig del av moderne medisin og er nødvendig for optimal diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienten. Medisinsk biokjemi er et fag i rask utvikling, og det er viktig å sikre at bruken av laboratorieanalyser til enhver tid er adekvat. Nye analyser erstatter ofte tradisjonelle analyser, og bruken av disse må da reduseres tilsvarende.

Formålet med denne undersøkelsen er å kartlegge bruken av offentlige laboratorietjenester innen medisinsk biokjemi i to helseregioner i Norge, Helse Nord og Helse Vest. Deler av undersøkelsen er presentert i en rapport utarbeidet for Nasjonal strategigruppe for prioriteringer, som er nedsatt av de regionale helseforetakene (9). I denne artikkelen presenteres data og analyser som ikke fremkommer i rapporten.

Materiale og metode

Opplysninger om antall analyser fra inneliggende, eksterne og interne polikliniske pasienter for 2004 ble innhentet ved hjelp av et spørreskjema som ble sendt til alle offentlige laboratorier innen medisinsk biokjemi i Helse Vest og Helse Nord (n = 21). Totalt 20 sykehus, ti i hver helseregion, besvarte forespørselen og er inkludert i analysen. Data fra ekstern poliklinikk manglet for Hålogalandssykehuset Narvik og Hålogalandssykehuset Stokmarknes i Helse Nord og fra Betanien sykehus i Helse Vest. For Haukeland Universitetssjukehus ble det i tillegg innhentet detaljert produksjonsstatistikk for 2002 – 04.

Absolutt rekvirering for en analyse er uttrykt som totalt antall analyser per innbygger per år i helseregionene. Relativ rekvirering er uttrykt som et forholdstall, C = A/B, hvor A og B er faglig relaterte laboratorieanalyser der samvariasjonen har betydning for tolking (eks. Fe/TIBC) eller der indikasjonen for en eller begge analysene er endret som følge av endrede retningslinjer og/eller utvikling av nye analyser (eks. ASAT/ALAT). Ved mindre laboratorier der enkelte analyser har et lavt prøvevolum, vil ratio kunne bli misvisende.

Kostnadsberegningene for analysene som presenteres i artikkelen er basert på Rikstrygdeverkets takster for 2004 (707a: 10 kr, 707b: 28 kr, 707c: 53 kr). Disse takstene var ment å utgjøre halvparten av de totale analysekostnadene. Vi har derfor brukt dobbel rikstrygdeverktakst i våre kostnadsberegninger.

Resultater

Geografiske variasjoner i absolutt rekvireringspraksis

De fleste analyser har en tilnærmet lik rekvireringsfrekvens i de to helseregionene, men for noen analyser er forskjellene større (tab 1). For eksempel er bruken av homocystein, en markør på vitamin B12- og folatstatus, tre ganger høyere i Helse Vest enn i Helse Nord (0,06 versus 0,02). Det er imidlertid ingen forskjell på antall øvrige rekvirerte B-vitaminanalyser (vitamin B12 og folat) per innbygger i de to helseregionene (tab 1).

Tabell 1  Absolutt rekvireringsfrekvens beregnet per innbygger og totalkostnader for analyser utført ved 20 sykehus i Helse Nord og Helse Vest i 2004

Ferritin

Fe

TIBC

Folat

Erytrocytt-folat

Vitamin B12

Homocystein

ASAT

ALAT

ALP

Troponin

CK-MB

Helse Nord (n = 462 895)

0,25

0,10

0,07

0,10

0,03

0,15

0,02

0,32

0,48

0,34

0,08

0,07

Helse Vest (n = 941 129)

0,28

0,12

0,06

0,10

0,03

0,15

0,06

0,35

0,51

0,40

0,07

0,04

Totalkostnad Helse Nord og Helse Vest¹

21,4 millioner

3,1 millioner

1,7 millioner

14,8 millioner

4,3 millioner

22,4 millioner

7,1 millioner

9,6 millioner

14,1 millioner

10,1 millioner

11,2 millioner

3,9 millioner

Hb

CRP

SR

Na

K

Kreatinin

Urea

Kolesterol

HDL-kolesterol

TSH

FT4

T3

Helse Nord (n = 462 895)

0,66

0,52

0,14

0,57

0,62

0,71

0,13

0,23

0,14

0,33

0,32

0,04

Helse Vest (n = 941 129)

0,71

0,46

0,15

0,52

0,57

0,68

0,25

0,26

0,18

0,30

0,24

0,04

Totalkostnad Helse Nord og Helse Vest¹

19,4 millioner

37,7 millioner

4,1 millioner

15,1 millioner

16,4 millioner

19,5 millioner

5,9 millioner

7,1 millioner

13,4 millioner

24,1 millioner

21,1 millioner

3,0 millioner

[i]

[i] ¹  Kostnadene er beregnet ut fra 2 x takster fra Rikstrygdeverket i 2004 og oppgitt i norske kroner

Enkelte analyser tas hyppig i begge helseregionene (tab 1). I 2004 ble det rekvirert hemoglobin- og kreatininanalyser svarende til undersøkelse av omkring 70 % av innbyggerne, og CRP- og ALAT-analyser svarende til undersøkelse av omkring 50 % av innbyggerne (tab 1).

Geografiske variasjoner i relativ rekvireringspraksis

Laveste og høyeste rekvireringsratio samt gjennomsnittlig ratio for Helse Nord og Helse Vest for totalt antall utførte analyser ved sykehuslaboratoriene i 2004 viser at gjennomsnittlig relativ rekvireringsratio varierer lite mellom helseregionene, men man finner en betydelig variasjon mellom de ulike laboratoriene (tab 2). Relativ rekvireringsratio fra ekstern poliklinikk avviker lite fra totaltallene, som er presentert i tabell 2.

Tabell 2  Relativ rekvireringsratio for analyser utført ved 20 sykehus i Helse Nord og Helse Vest i 2004

Analyser

Relativ rekvireringsratio

Gjennomsnitt for Helse Vest¹

Gjennomsnitt for Helse Nord¹

Spredning for Helse Nord og Helse Vest²

Fe/TIBC

2,00

1,39

1,00 – 7,12

Folat/erytrocytt-folat

3,32

3,73

0,90 – 28,96

Folat/vitamin B12

0,67

0,65

0,29 – 0,88

Folat/homocystein

1,65

4,79

0,97 – 17,45

Vitamin B12/homocystein

2,47

7,34

1,42 – 33,18

ASAT/ALAT

0,69

0,68

0,44 – 0,90

CK-MB/troponiner

0,53

0,92

0,36 – 25,33

SR/CRP

0,32

0,27

0,11 – 0,86

Leukocytter/CRP

1,38

1,01

0,80 – 2,26

FT4/TSH

0,81

0,98

0,80 – 1,00

[i]

[i] ¹  Laveste og høyeste relative rekvireringsratio basert på totalt antall utførte analyser ved de sykehus som har begge analysene i sitt repertoar i helseregionene nord og vest

²  Gjennomsnittlig rekvireringsratio basert på totalt antall av begge analyser utført i helseregionene nord og vest

Endringer ved Haukeland Universitetssjukehus

For 51 analyser fra inneliggende, interne og eksterne polikliniske pasienter utført ved Haukeland Universitetssjukehus i perioden 2002 – 04 økte rekvireringsfrekvensen med 12 % (–24 % til +54 %) i denne perioden (tab 3). For 11 analyser økte bruken med 20 % til 54 %. Sju av disse var relatert til diagnostikk av kardiovaskulær sykdom eller sykdomsrisiko (tab 3).

Tabell 3  Endring av rekvireringsfrekvens for analyser utført ved Haukeland Universitetssjukehus i perioden 2002 – 04

Økning

Reduksjon

20 – 54 %

10 – 19 %

1 – 9 %

–3 – –24 %

Protein S (54)¹

Prostataspesifikt antigen (18)

ALP (9)

Protein (–3)

Protein C (53)¹

Kolesteroler (18)

Fe (8)

Cephotest (–7)¹

LDL-kolesterol (51)

Glukose (17)

K (8)

Homocystein (–10)

Ionisert kalsium (36)¹

Trombocytter (17)

GT (7)

ASAT (–10)

Retikulocytter (32)¹

Hemoglobin (15)

IgE (6)

Fibrinogen (–21)¹

MCV (27)

Triglyserider (15)

HbA1c (6)

Erytrocytt-folat (–24)

CK-MB (25)

Vitamin B12 (15)

Cl (5)

Troponiner (25)

Leukocytter (13)

CRP (5)

HDL-kolesterol (25)

Kreatinkinase (12)

Fosfat (5)

Erytrocytter (25)

Ferritin (12)

LD (5)

Aktivert protein C-resistens (21)¹

Differensialtelling av leukocytter (12)

ALAT (4)

Folat (20)

Kreatinin (11)

Albumin (2)

Amylase (11)

Ca (1)

TIBC (10)

SR (1)

Na (10)

Protrombintid-INR (1)

Urat (10)

Erytrocyttvolumfraksjon (1)

Bilirubin (1)

[i]

[i] ¹  Analyser med rekvireringsfrekvens < 10 000 i 2004. De øvrige analysene i tabellen hadde i 2004 en gjennomsnittlig rekvireringsfrekvens på 93 904 (16 740 – 265 238)

I september 2004 valgte man ved Haukeland Universitetssjukehus å gå ut med informasjon om at den kliniske nytteverdien av ASAT-analysen var meget begrenset. I tillegg ble denne flyttet fra forsiden til baksiden av det eksterne rekvisisjonsskjemaet, mens det ikke ble gjort endringer på det interne rekvisisjonsskjemaet. Fra mai 2003 til mai 2004 sank antallet rekvirerte ASAT-analyser fra ekstern poliklinikk med 87 % og hos inneliggende pasienter med ca. 10 %.

Diskusjon

Datagrunnlaget for undersøkelsen omfatter driftsstatistikk for utvalgte medisinsk-biokjemiske analyser utført ved offentlige laboratorier i Helse Nord og Helse Vest i 2004. Vi finner noe variasjon i absolutt rekvireringsfrekvens (tab 1) samt en betydelig spredning i relativ rekvireringsratio mellom sykehuslaboratoriene i de to helseregionene (tab 2). Data fra Haukeland Universitetssjukehus for perioden 2002 – 04 viser at rekvireringsfrekvensen for de fleste analyser har økt de siste årene (tab 3).

Tallene i undersøkelsen er ikke korrigert for analyser utført i private laboratorier. Fürst Medisinsk Laboratorium har omkring 80 % av markedsandelen innenfor privat sektor. I 2004 ble vel 90 % av prøvene til Fürst Medisinsk Laboratorium rekvirert av helseregionene øst og sør (1). Vi antar derfor at våre tall fra Helse Vest og Helse Nord er representative for bruken av laboratorietjenester i disse to helseregionene.

En del av analysene i vårt utvalg, som hematologiske parametere, SR og CRP, gjøres i tillegg på mange legekontorer. Ettersom vi kun har data for offentlige laboratorier, blir våre estimater for absolutt rekvireringsfrekvens for lave og estimater for relativ rekvireringsratio usikre for denne typen analyser.

Overforbruk

De vanlige analysene innenfor medisinsk biokjemi er relativt billige, men det store volumet gjør at totalutgiftene blir høye (tab 1). Flere studier viser at enkelte laboratorieanalyser brukes for ofte og at det tas for mange kontroller (7, 10, 11). Beregnede utgifter for de fire analysene som tas hyppigst i Helse Nord og Helse Vest (hemoglobin, kreatinin, CRP og ALAT) var 90,7 millioner i 2004 (tab 1). Med et høyt antall analyser kan selv små forskjeller i rekvireringsfrekvens medføre betydelige økonomiske forskjeller. Dersom man i begge helseregionene brukte høyeste rekvireringsfrekvens for CRP (0,52), ville det utgjøre en tilleggskostnad på 3,1 millioner kroner per år, mens den høyeste rekvireringsfrekvens for fritt tyroksin (FT4) (0,32) ville utgjøre en ekstrakostnad på 4,3 millioner kroner (tab 1). Dersom man brukte laveste rekvireringsfrekvens for de 24 analysene presentert i tabell 1, ville kostnadene reduseres med 21,1 millioner kroner for helseregionene nord og vest til sammen. Ettersom befolkningen i Helse Nord og Helse Vest utgjør omtrent 1/3 av Norges befolkning, kan man få et estimat av kostnadene for hele landet ved å multiplisere de ovenstående tallene med tre.

Innføring av nye og bedre analyser medfører ofte ikke redusert bruk av de analysene som de er ment å erstatte. Ved Haukeland Universitetssjukehus ble troponin innført som en infarktparameter i 1999. Det er i dag internasjonal enighet om at denne analysen fullt ut kan erstatte CK-MB som rutineparameter for infarktstatus (12). I perioden 2002 – 04 så man imidlertid en økning på 25 % i bruken av både troponin og CK-MB ved Haukeland Universitetssjukehus.

Hva er korrekt bruk?

I tillegg til overforbruk rapporteres det også om feilbruk (8) og underforbruk (13 – 15) av enkelte laboratorieanalyser. Eksempelvis er hypotyreose rapportert som en underdiagnostisert tilstand hos eldre kvinner, og i denne pasientgruppen anbefales TSH-screening (13, 16). Kritikken mot en del av studiene har imidlertid vært manglende retningslinjer for å kunne vurdere hva som er optimal bruk av analyser (11, 17). Dette vil kunne variere i henhold til ulike faglige oppfatninger og helsepolitiske satsingsområder (8, 17). Svensk förening för klinisk kemi har laget forslag til hvilke analyser som bør brukes mer og hvilke som bør brukes mindre (18).

For en del analyser foreligger det god dokumentasjon for å kunne foreslå en bestemt bruk av analysen (6). Gjennomsnittlig ratio i Helse Nord og Helse Vest for SR/CRP er 0,31 (tab 2), det tas én senkningsreaksjonstest (SR) for hver tredje CRP-analyse. SR er en analyse med et begrenset bruksområde (19) og ratio SR/CRP bør ligge ned mot 0,1. Gitt et uendret antall rekvirerte CRP-analyser, ville en ratio på 0,1 medføre en reduksjon på 2,8 millioner kroner/år for Helse Nord og Helse Vest.

Tradisjonelt er ASAT blitt brukt sammen med ALAT i diagnostikken av hjerteinfarkt og leversykdommer. Ettersom man nå har mer spesifikke hjerteinfarktmarkører (troponiner), bør antallet ASAT-analyser reduseres. Gjennomsnittlig ratio for ASAT/ALAT er 0,69 for Helse Nord og Helse Vest (tab 2). Et anbefalt nivå er 0,1, og det ville redusere kostnadene for helseregionene nord og vest med 8,2 millioner kroner per år – og på landsbasis ca. 25 millioner kroner per år.

Med dagens metodikk er erytrocytt-folat en lite nyttig analyse (20), og ved vurdering av folatstatus anbefales serum-folat og homocystein. Helseregionene vest og nord ville til sammen spare 4,3 millioner kroner ved å slutte å utføre erytrocytt-folat (tab 1).

Hva modifiserer bruken?

Det er trolig ikke forskjell i sykelighet mellom eller innad i helseregionene som kan forklare den observerte variasjonen i absolutt og relativ rekvireringsfrekvens (tab 1, tab 2). Variasjonen i forventet bruk av spesialisthelsetjenester (målt som DRG-produksjon + poliklinikk + private spesialister) mellom disse to regionene er anslått til om lag 8 % (T. P. Hagen, foredrag ved den 8. nasjonale helseøkonomikonferansen, Nesbru, mai 2006). Forskjellene i rekvireringsmønster tyder på at i tillegg til faglige vurderinger har regionale tradisjoner, informasjon om analyser og rekvireringsmuligheter betydning for bruken av laboratorieanalyser (6, 21). Den høyere bruken av homocysteinmålinger i Helse Vest (tab 1, tab 2), skyldes sannsynligvis at man der har hatt en utstrakt informasjonsvirksomhet vedrørende utredning av B-vitaminstatus. Den reduserte bruken av ASAT da analysen ble plassert på rekvisisjonsskjemaets bakside, viser betydningen av skjemaets utforming for å bedre rekvireringspraksis (22, 23). Man kan også tenke seg at tilgjengeligheten av laboratorieanalyser, for eksempel gjennom økt bruk av egenkontroll og pasientnær analysering, vil kunne få betydning for rekvireringsmønsteret. Eksempelvis økte utbetalingene til egenkontroll av blodglukose fra 215 millioner til 302 millioner kroner i perioden 2002 – 04 (K. Nerhus, personlig meddelelse).

Hvordan optimalisere bruken?

Våre observasjoner tyder på at det er et behov for en gjennomgang og revisjon av bruken av laboratorieanalyser i Norge. Før en analyse innføres, bør det foreligge en grundig faglig og økonomisk vurdering av analysens nytteverdi (24, 25). Det må informeres om bruken av analysen, også sett i relasjon til bruken av eksisterende analyser. Nasjonal strategigruppe for prioriteringer (26) har foreslått at det opprettes et nasjonalt organ som kan legge føringer for riktig laboratoriebruk og komme med forslag til hvordan dette kan implementeres. En modell for en slik ordning er skissert i Gjelsvik et al (1, 27). På denne måten vil man kunne utnytte tilgjengelige ressurser på en faglig optimal måte.

Anbefalte artikler