Laboratoriet: Kostnads- eller resultatsenter?
Hvordan laboratoriene oppfattes å bidra til økt helse i befolkningen, vil kunne få avgjørende innflytelse på helsepolitiske prioriteringer og derigjennom på hvordan testene bør takseres. Tilsvarende vil sykehuslaboratoriets institusjonelle status ha betydning for hvor store ressurser sykehuseier og -ledelse er villige til å satse på det. Hvis laboratoriet er å oppfatte som et kostnadssenter, det vil si en enhet som produserer varer eller tjenester uten ansvar for realisering av verdiene i produktene, vil reduksjon av laboratoriets ressurser kunne fremstå som et effektivt middel til å redusere institusjonens totale kostnader. Legen blir i et slikt perspektiv en teknisk konsulent. Kvalitetsfokus blir satt på prosesskontroll, det overordnede mål blir å levere nøyaktige og presise prøvesvar til riktig tid.
Hvis derimot laboratoriet er å betrakte som et resultatsenter, det vil si en enhet som selvstendig produserer helsefremmende tjenester, vil en reduksjon av laboratoriets ressurser føre til redusert helse i befolkningen. Legens rolle i et slikt perspektiv blir den medisinske konsulentens, en aktør som legger premisser for overvåking og behandling av sykdom gjennom sitt valg av testpanel og gjennom sin tolking og formidling av prøveresultatets innhold. Kvalitetsfokus blir satt på produktkontroll, det vil si å evaluere testresultatets betydning i en funksjonell medisinsk sammenheng. Sett i et slikt perspektiv blir det naturlig å betrakte rekvisisjon av en test som en spesialisthenvisning. Slik er det også innrettet i England, der tester blir fremmet som ønsker, dette i motsetning til i USA, der tester blir ordinert (10).
De mikrobiologisk-immunologiske laboratorier leverer en rekke resultater som får direkte diagnostiske og behandlingsmessige konsekvenser. Tester utvikles og settes opp for å bidra til klinisk kategorisering og patofysiologisk forståelse, og resultatene tolkes inn i en medisinsk sammenheng. I tillegg overvåker laboratoriene infeksjoner i nærmiljøet og undersøker utvikling av resistensforhold. Laboratoriemedisinske resonnementer følger således en klinisk, ikke en teknologisk logikk. Kombinert med en utstrakt veilednings-, undervisnings- og forskningsaktivitet fremtrer laboratoriene derfor som resultatsentre og ikke som kostnadssentre. Eksistensberettigelsen til laboratoriene ligger nettopp i at de bidrar positivt til å øke sjansen for et vellykket resultat for pasienten. Det er derfor uheldig når det i litteratur brukt til undervisning av ledere i helsevesenet hevdes at laboratoriet er et kostnads- og ikke et resultatsenter (11). Laboratoriets betydning for den medisinske aktivitet ved et sykehus sees kanskje best når laboratoriet fjernes. I Tyskland valgte sykehusene for en del år siden å selge ut laboratoriene for å redusere de økonomiske utgiftene. Etter hvert ble det klart at et avansert sykehus vanskelig kan fungere uten å ha laboratorier som en integrert del av aktiviteten, og det er nå satt i gang en prosess for å tilbakeføre laboratoriene til sykehusene (12).
I USA og Canada førte innføring av innsatsstyrt finansiering til at laboratoriene ble sett på som kostnadssentre og ikke resultatsentre, med derav følgende press for å redusere aktiviteten (13). Innføring av dette systemet i Norge har ikke ført til et tilsvarende press for å redusere antall prøver. Dette skyldes at det hos oss, i motsetning til i USA og Canada og delvis Sverige, i liten grad føres interne priser på tjenester mellom sykehusenes avdelinger. Ved at kostnadene som er forbundet med laboratorieaktivitet ikke henføres til de avdelinger som rekvirerer analysene, mister man et økonomisk pressmiddel til å identifisere og redusere unødvendig rekvisisjon. I tillegg vil mangel på prising bety at styringen med laboratorietjenestene blir mangelfull, det kan oppstå et falskt behov for tjenestene. Når alt er gratis, vil også etterspørselen stige, et uforpliktende tilbud skaper sin egen etterspørsel, og den økte etterspørsel ”nødvendiggjør” et større tilbud (14). Ved at rekvirentene slipper å bære kostnadene ved laboratorieanalyser blir de i en viss forstand fritatt for ansvar for egne avgjørelser.
Anser sykehuseier og -ledelse laboratoriet som et resultatsenter, er det naturlig at kostnader forbundet med drift av laboratoriet sees i sammenheng med sykehusets totale pasientrettede forbruk. Dette argumentet kan anskueliggjøres med et eksempel. Det er nå mulig å monitorere behandlingseffekt av antivirale medikamenter, blant annet mot HIV og hepatitt C-virus, ved hjelp av kvantitativ polymerasekjedereaksjon (PCR). Slik monitorering er kostbar, men viktig for effektiv overvåking av resistensutvikling og behandlingseffekt. Kostnader som påløper laboratoriet, kan dermed føre til reduserte kostnader ved de kliniske avdelingene, ved at terapi kan målstyres og eventuelt seponeres tidligere. Ved en slik betraktningsmåte kan det være fornuftig å øke ressursene til laboratoriet for derigjennom å senke totalkostnadene for sykehuset.
Hvis derimot laboratoriet vurderes som et kostnadssenter, blir kontroll av pengeforbruk mot budsjetterte midler en viktig del av økonomistyringen. En slik form for generell kostnadskontroll, som er analog til Rikstrygdeverkets kostnadskontroll ved den generelle takstreduksjonen i 1999, gjør det vanskelig å relatere kostnader til den medisinske nytte av tester. En viktig funksjon for ledere ved laboratoriene blir derfor å overbevise sykehuseier og -ledelse om laboratoriets betydning for kvaliteten av pasientbehandlingen i sykehuset og i samfunnet utenfor. En dilemma for laboratorielegen i en slik situasjon er at han lett kan mistenkes for ikke bare å være bukken som passer havresekken, han ønsker endatil å utrede havresekkens størrelse. En stor grad av realisme er derfor nødvendig ved slike utredninger. Blant annet er det lite realistisk å forespeile sykehusledelsen at innsparinger og økt inntjening vil resultere i lavere kostnader ved laboratoriet, dette fordi mulighetene i laboratoriemedisin øker, og med dette kostnadene. Slike forhold vil tendere til å negere alle anstrengelser for å redusere kostnadene.