Opioidrotasjon og metadon i smertebehandling

Legemidler i praksis
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract

    Ved kreftsmerter og kroniske, ikke-maligne smerter hender det at opioidbehandling ikke gir en akseptabel balanse mellom bivirkninger og smertelindring. Når annen behandling ikke er effektiv eller ikke er mulig, kan bytte til et annet opioid, såkalt opioidrotasjon, være en aktuell strategi for å oppnå adekvat smertelindring. I slike situasjoner er metadon mye brukt.

    Artikkel

    Mange kreftpasienter får i sykdomsforløpet smerter som krever behandling med sterke opioider, dvs. trinn 3 på WHOs smertetrapp. Nyere norske studier viser imidlertid at mange har sterke smerter selv om de får opioidbehandling (1). Dette kan forklares av flere forhold – mangelfull diagnostikk, dårlig oppfølging eller at opioidene ikke blir brukt optimalt. I behandlingen av sterke smerter må også psykologiske og sosiale faktorer tas med i vurderingen. Dokumentasjonen av ulike behandlingsmetoder for kreftsmerter er nylig vurdert av Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (2).

    Riktig oppstart, dosetitrering, vedlikeholdsbehandling og behandling av gjennombruddssmerter med sterke opioider er tidligere beskrevet i Tidsskriftet (3). Når opioidbehandling i tråd med disse retningslinjene ikke fører til akseptabel balanse mellom smertelindring og bivirkninger, er det nødvendig med en ny totalvurdering av smertetilstanden. Den bør omfatte nytt anamneseopptak, ny klinisk undersøkelse og supplerende bildeundersøkelser. Kombinasjoner med andre aktuelle analgetika eller andre behandlingsmåter bør vurderes. Onkologisk behandling, som stråleterapi, kjemoterapi eller hormonterapi, kan være indisert ved en rekke smertetilstander som skyldes kreftsykdom. For pasienter der man etter fornyet smertediagnostikk ikke finner gode alternativer til opioider, kan man vurdere å bytte administrasjonsmåte eller sette vedkommende på et annet opioid – opioidrotasjon. Ved kvalme/oppkast eller mistanke om dårlig absorpsjon bør man gå over til subkutan infusjon eller plaster. Klinisk erfaring tilsier også at det hos terminalt syke kreftpasienter med dårlig respons på peroral behandling kan være nyttig å bytte til subkutan infusjon. Ved kraftige smerter og behov for umiddelbar effekt bør man i samråd med smerteklinikk eller palliativ enhet vurdere å gi pasientene en blanding av morfin og lokalanestetika intratekalt eller epiduralt.

    Det mangler gode klinisk kontrollerte studier der man har evaluert effekten av opioidrotasjon, men mange ukontrollerte studier støtter klinisk erfaring om at en del pasienter har stor nytte av å bytte opioid (4). I de fleste publiserte studiene omtales bytte fra morfin til metadon.

    Mulige årsaker til effekt av opioidrotasjon

    Mulige årsaker til effekt av opioidrotasjon

    Årsaken til at bytte fra ett opioid til et annet hos en del pasienter kan gi bedret smertelindring og/eller mindre bivirkninger, er ikke sikkert klarlagt. Aktuelle mekanismer er opioidenes ulike bindingsprofiler til opioidreseptorene, effekt på andre reseptorer enn µ-opioidreseptoren eller fravær av toksiske metabolitter. Videre vet man at det finnes interindividuelle genetiske forskjeller som har betydning for medikamentomsetningen og konfigurasjonen til opioidreseptorene. Det er vist at forskjeller i arvematerialet forklarer ulikt behov for morfin hos kreftpasienter (5), og at forskjeller i genotype er assosiert med nødvendigheten av å bytte fra morfin til andre opioider (6). In vitro-forsøk viser at metadon virker som en NMDA-reseptorantagonist. Hypotesen om at metadon derfor virker bedre mot nevropatisk smerte enn andre opioider, er imidlertid ikke bekreftet i kliniske studier.

    Hva skal man bytte til?

    Hva skal man bytte til?

    Ved alvorlig nyresvikt med opphopning av toksiske metabolitter bør man bytte til et medikament uten kjente aktive metabolitter, slik som fentanyl eller metadon. Oksykodon har aktive metabolitter, men det er foreløpig uavklart hvilke konsekvenser opphopning av disse har ved nyresvikt. Det finnes ingen kontrollerte studier der forskjellige typer medikamenter ved opioidrotasjon er sammenliknet, men det er rapportert at pasienter har ulike preferanser for de hyppigst brukte opioidene (7). En rotasjon mellom disse kan derfor være en alternativ strategi til metadon. Hvis det ikke er effekt av den første opioidrotasjonen, kan man ha nytte av å gjennomføre flere rotasjoner (8).

    Hvordan bytte?

    Hvordan bytte?

    Når man veksler mellom ulike opioider og administrasjonsformer, er det viktig å være klar over at det er interindividuelle forskjeller i peroral biotilgjengelighet og halveringstid for alle opioidene (9). Disse to forholdene gjør at ekvianalgetisk doseratio varier fra pasient til pasient og at doseratio fra preparatomtaler, Felleskatalogen eller tabeller i lærebøker må brukes med stor forsiktighet. Mange slike tabeller er basert på enkeltdoser og gjenspeiler ikke forholdene i en pasientpopulasjon under langtidsbehandling. Tabell 1 viser ekvianalgetiske doser for de vanligste opioidene. I de tilfellene der man har observert toleranseutvikling forut for bytte av opioid, må man ved dosering av det alternative opioidet være oppmerksom på at det ikke nødvendigvis er fullstendig krysstoleranse. Forskjellene i halveringstid gjør også at ulike pasienter har behov for ulike doseringsintervaller for å oppnå stabil smertelindring.

    Tabell 1

    Ekvianalgetiske doser for ulike opioider. Ved bytte av opioid eller administrasjonsmåte må man være oppmerksom på at verdiene kan variere betydelig individer imellom

    Preparat og administrasjonsmåte

    Ekvianalgetisk dose

    Morfin peroralt

    60 mg

    Morfin intravenøst/subkutant

    20 mg

    Oksykodon peroralt

    30 mg

    Oksykodon intravenøst/subkutant

    15 mg

    Hydromofon peroralt

    8 mg

    Metadon peroralt

    Se tabell 2

    Metadon intravenøst/subkutant

    3/4 av peroral dose

    Fentanyl transdermalt¹

    100 µg/t per 350 mg morfin peroralt/døgn

    [i]

    [i] ¹  Se preparatomtale i Felleskatalogen for detaljer

    Tabell 2

    Veiledende ratio morfin-metadon ved opioidrotasjon. Ved parenteral administrasjon av morfin må dosen ganges med 3 for å finne tilsvarende peroral dose

    Morfin peroralt (mg)

    Morfin-metadon-ratio

    30 – 90

    4 : 1

    90 – 300

    6 : 1

    300 – 600

    8 : 1

    600 – 1 000

    10 : 1

    > 1 000

    12 : 1

    Selv om det er rapportert forskjellige måter å gjennomføre opioidrotasjon på, er de ulike måtene så langt ikke blitt sammenliknet i kontrollerte studier. I hovedsak kan byttene skje på tre måter: Pasienten konverteres umiddelbart til det nye opioidet (kalt «stop and go»), konverteringen skjer gradvis over noen dager eller den gjennomføres gradvis over uker. Uansett hvordan man roterer, er det alltid nødvendig å begynne med en lav dose av det nye opioidet og titrere dosen opp til tilfredsstillende effekt. Pasienten må informeres nøye om at det ofte tar tid å titrere seg frem til optimal dose. For bytte mellom de vanligste opioidene, dvs. morfin, oksykodon og fentanyl, er ekvianalgetiske doser rimelig godt kjent og halveringstidene tilstrekkelig forutsigbare til at bytte kan skje etter «stop-and-go-metoden» dersom pasientene bruker lave til moderate doser med opioider, dvs. inntil 300 – 400 mg morfin peroralt eller tilsvarende morfinekvivalenter. For bytte til metadon er et skifte over tre dager med gradvis reduksjon av dosen av det ene opioidet samtidig med en opptrapping av dosen av det nye opioidet mye brukt (10). Den samme strategien anbefales også ved rotasjon til andre opioider enn metadon dersom utgangsverdien er over 300 – 400 mg morfin peroralt eller tilsvarende morfinekvivalenter. Et eksempel på opioidrotasjon til metadon er vist i figur 1.

    Oppgitte interessekonflikter:

    Pål Klepstad har mottatt støtte til faglig aktivitet fra Janssen-Cilag, Mundipharma og Nycomed. Stein Kaasa har mottatt støtte til faglig aktivitet fra Mundipharma og Janssen-Cilag. Øvrige forfattere har ingen oppgitte interessekonflikter.

    Oppgitte interessekonflikter: Se til slutt i artikkelen

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media