Diskusjon
Vi mener at svarene er rimelig representative både for fastleger og for medarbeidere i allmennpraksis (10, 11). Undersøkelsen er basert på selvrapportering – den forteller hva legene og medarbeiderne sier om sin kjennskap til og sin bruk av retningslinjer og ikke nødvendigvis hva de faktisk kjenner til og gjør i praksis. Ved slik selvrapportering kan man få skjeve svar, kanskje mest sannsynlig i retning av overvurdering av bruk av retningslinjer (12). Vi kan også anta at spørreundersøkelser kan ha noe lav reliabilitet, de samme svarerne ville kunne gi litt ulike avkrysninger hvis de samme spørsmålene ble stilt til ulik tid og i forskjellige sammenhenger. Vi har ikke forsøkt å teste validiteten og reliabiliteten i spørreskjemaet.
Avkrysning på en skala innebærer bruk av subjektivt skjønn, svarerne har nok ulik vurdering av hva det vil si å bruke eller å ha lest en retningslinje. Noen kan kanskje ha vært i tvil om hvordan de skulle svare dersom retningslinjer bekreftet en praksis som allerede var etablert før man ble gjort kjent med dem.
I en spørreskjemaundersøkelse som ble gjennomført i forbindelse med evaluering av Nasjonalt ryggnettverk, fant man at 17 % av allmennlegene ikke hadde hørt om publikasjonen Akutte korsryggssmerter. Tverrfaglige kliniskeretningslinjer (13). Denne undersøkelsen ble gjennomført i november 2002. I vår undersøkelse, som ble gjennomført i samme periode, var det kun 9 % som sa de ikke hadde hørt om disse retningslinjene. Spredningen på svarene i denne undersøkelsen viser at det er stor variasjon med tanke på i hvilken grad leger og medarbeidere kjenner til forskjellige retningslinjer.
Det kan være vanskelig å finne frem til retningslinjer i situasjoner hvor de kunne vært nyttige (14). En elektronisk kilde med retningslinjer kunne gjøre det lettere å bruke dem som et praktisk verktøy i hverdagen (se f.eks. http://www.ebm-guidelines.com/), men slike verktøy er selvsagt bare nyttige i den grad produktet er faglig godt og blir brukt i praksis.
De tre unntakene i denne undersøkelsen kan kanskje gi en pekepinn om hva som må til for at legene tar retningslinjer i bruk. NSAMs handlingsprogram for diabetes er et velkjent og godt markedsført produkt som er utviklet og oppdatert av anerkjente fagfolk i norsk allmennpraksis (se http://www.diabetes.no/index.asp?id=23054). Det er sendt ut til alle leger i kortversjon og i en fullstendig versjon. NSAM har også utgitt et handlingsprogram for hypertensjon som var modent for oppdatering (15). Det har ikke vært ressurser til å trykke et nytt. Retningslinjene som er utviklet av hypertensjonsgruppen i NSAM er derfor publisert som artikler i Tidsskriftet. Disse er i mindre grad kjent og brukt enn handlingsprogrammet for diabetes, ifølge vår undersøkelse, selv om NSAM står bak i begge tilfeller.
NOKLUS-permene er i stor grad rettet mot allmennlegens medarbeidere, og de blir brukt av hele 77 % av dem. Disse retningslinjene implementeres aktivt, blant annet gjennom tilbakemeldinger om egen praksis og besøk på legekontorene. Både tilbakemelding på egen praksis («audit» og «feedback») og oppsøkende virksomhet rettet mot legekontorer er vist å kunne ha effekt på praksis (16, 17). Retningslinjer utviklet i egen praksis ble brukt relativt ofte både av allmennleger (31 %) og medarbeidere (38 %), men det er vanskelig å si om retningslinjer utviklet lokalt blir mer brukt enn andre retningslinjer (9). Dessuten er det å utvikle gode retningslinjer en ressurskrevende oppgave. Viktige faglige retningslinjer bør utvikles på nasjonalt nivå, aller helst bør de være resultat av internasjonalt samarbeid. Tilpasningen av slike anbefalinger til lokale forhold bør imidlertid skje i en aktiv prosess på lokalt plan.
Retningslinjer bør baseres på den beste tilgjengelige kunnskap, men dette er ikke i seg selv nok for å sørge for at de tas i bruk. Det er også viktig med effektive tiltak for implementering. Det finnes flere systematiske oversikter om effekten av ulike tiltak for å påvirke praksis. Kort oppsummert kan man si at passive metoder, som spredning av trykt materiell og kurs med tradisjonelle forelesninger, har liten eller ingen effekt. Mer aktive metoder, som interaktive kurs eller kollegabesøk i praksis, er mer effektive for å få leger til å praktisere i tråd med gode faglige retningslinjer (8). Disse metodene brukes lite i norsk allmennpraksis i dag i forhold til de tradisjonelle metodene, som vi altså ikke kan forvente noen vesentlig effekt av hvis målet er å forbedre praksis.