Metodevurdering av behandling ved lumbalt skiveprolaps med rotaffeksjon

Bjørn Magnæs, Inge Kjønniksen, Reidar Dullerud, Oliver Grundnes, Øistein Haagensen, Aage Indahl, Anne Elisabeth Ljunggren, Even Lærum, Øystein Nygaard, Rolf Salvesen Om forfatterne
Artikkel

Ryggsykdommer er en av de største sykdomsgruppene i Norge, både når det gjelder antall pasienter, sykmelding og uføretrygd. Ca. 8 % av den voksne befolkningen angir å ha ryggplager daglig, og 60 – 80 % har en eller annen gang i livet ryggplager. Ryggsykdommene er årsak til 16 % av alle sykmeldinger og 13 % av alle innvilgede søknader om uføretrygd. Nerverotsaffeksjon øker ryggsykdommens alvorlighetsgrad til det to- til tredobbelte, vurdert ut fra korttids- og langtidssykmelding (1).

  • Nerverotsaffeksjon (radikulopati) kan omfatte:

  • – Smerte lokalisert til nerverotsdermatom (nerverotssmerte, isjias)

  • – Føleforstyrrelse lokalisert til nerverotsdermatom

  • – Svakhet i muskler innervert av nerverot (myotom)

  • – Svekket refleks svarende til affisert nerverots refleksbue

Med påviselige årsaker til ryggplager menes objektive funn ved klinisk undersøkelse, bildediagnostikk og blodprøver som kan forklare symptomene. Degenerative forandringer i lumbalcolumnas bevegelsessegmenter, som består av én mellomvirvelskive og to bueledd, kan være årsak til alvorlige ryggplager. Særlig de to nederste bevegelsessegmentene L4 og L5 er utsatt. Den degenerative sykdommen ytrer seg i yngre alder som skiveprolaps og i eldre alder som forkalkninger i skive og ledd. Disse patologiske forandringene kan føre til mekanisk trykk på nerverot, og spesielt er risikoen stor hvis man er født med en spinalkanal som har liten størrelse eller en ugunstig form – medfødt spinal stenose.

Lumbalt prolaps kan være årsak til smerter, lammelse og utfall av følelse. Smertene kan sitte lokalt i ryggen (lumbago) og/eller stråle ned i beina (isjias). Isjiasen kan være ledsaget av lammelse og føleutfall i beina. Den alvorligste tilstanden er cauda equina-syndrom, som fullt utviklet innebærer lammelse og føleutfall distalt i beina, samt lammelse av vannlatings-, avførings- og seksualfunksjonen og utfall av følelse i og rundt genitalia og endetarmsåpningen og innsiden av setet og lårene (ridebukseanestesi).

Det er etter hvert holdepunkter for at både mekanisk trykk på og en kjemisk betennelsesprosess i nerveroten må være til stede for å fremkalle isjias.

Lumbalt prolaps med nerverotsaffeksjon kan ha alle alvorlighetsgrader. En studie av Weber og medarbeidere med 208 pasienter med L5- og S1-radikulopati viste at det generelt er en betydelig tendens til spontan helbredelse over tid (2). På den annen side er det kjent at sykdommen kan ha alvorlige konsekvenser for helse, arbeid og sosialt liv (1).

Gjennom tidene er mange behandlingsmetoder ved lumbalt prolaps blitt introdusert, mer eller mindre velbegrunnede og kostnadskrevende. Både sykdommen, dens konsekvenser og behandling medfører lidelse og kostnader for den enkelte pasient og betydelige kostnader for det offentlige. Dette er bakgrunnen for at Sosial- og helsedepartementet i februar 1998 anmodet Senter for medisinsk metodevurdering om å vurdere dokumentasjonsgrunnlaget for behandling ved lumbalt skiveprolaps med nerverotsaffeksjon, med særlig vekt på behandling i akutt fase. En ekspertgruppe nedsatt av senteret fikk i oppdrag å utføre denne vurderingen og å utarbeide en rapport om arbeidet (3).

Medisinsk metodevurdering

Medisinsk metodevurdering (på engelsk: health technology assessment) innebærer at man tar for seg effekter, bivirkninger, omkostninger og andre virkninger av prosedyrer som benyttes eller er foreslått benyttet i helsevesenet for å forebygge, diagnostisere og behandle sykdom. Basis er en kritisk og systematisk gjennomgang av foreliggende vitenskapelige dokumentasjon, og målet er å gi best mulig faglig grunnlag for beslutningstakere i helsevesenet.

Den aktuelle undersøkelsen bygger vesentlig på identifisering og innhenting av litteratur fra Medline og Embase frem til og med oktober 1999 og på den svenske utredningen Ont i ryggen, ont i nacken (4). Kun randomiserte kliniske undersøkelser ble vurdert. Litteraturen ble delt inn tematisk og gjennomgått av grupper på tre personer, som ved hjelp av sjekklister vurderte studiedesign, gjennomføring og randomiseringsprosedyre. Til slutt ble de inkluderte studiene diskutert i den samlede ekspertgruppen.

Det ble totalt registrert 150 artikler i Medline-søket og 450 artikler i Embase-søket om ikke-medikamentell, konservativ behandling. Bare 16 artikler tilfredsstilte kriteriene om klinisk påvist nerverotsaffeksjon og bildediagnostisk påvist prolaps, og åtte av dem tilfredsstilte kriteriene for en randomisert klinisk undersøkelse.

Det ble registrert 56 artikler i Medline og fire i Embase om postoperativ opptrening. 13 artikler ble gjennomgått, og seks tilfredsstilte kriteriene for en randomisert klinisk undersøkelse.

Gruppens konklusjon vedrørende ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAID) er basert på en tidligere systematisk gjennomgang av 26 randomiserte kliniske undersøkelser fra 1997 (5). Tre av studiene omhandlet akutt isjias. Ingen senere studier ble identifisert.

Gruppens konklusjon om invasiv behandling er basert på gjennomgang av 26 artikler referert som relevante i Ont i ryggen, ont i nacken (4), én ny relevant artikkel som ble funnet i søk (6), Webers doktorgradsarbeid fra 1978 (7) og hans oppfølgingsstudie fra 1983 (8).

Resultat av litteraturvurderingen

Konservativ behandling

Det vitenskapelige grunnlaget for de fleste behandlingsformene var svakt.

En god randomisert studie med 183 pasienter med akutt isjias viste at det var ingen forskjell om det ble startet med to ukers strengt sengeleie eller om pasientene utførte lette daglige aktiviteter som ikke var smerteprovoserende. På dette grunnlag anbefales lett aktivitet fremfor sengeleie, bortsett fra hos dem som får betydelig smerteprovokasjon når de er oppegående og derfor trenger sengeleie til de verste smertene har gitt seg.

Det var begrenset og til dels svakt dokumentasjonsgrunnlag for effekt av fysisk trening/øvelser, atferdsterapi og elektroterapi. Det er derfor ikke mulig å trekke noen konklusjoner. Flere studier må utføres.

Det forelå ikke arbeider som viste effekt av strekkbehandling, manipulasjonsbehandling eller ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler.

Kontrollerte kliniske undersøkelser antyder at ledet postoperativ trening kan redusere smerte og bedre funksjon, men det kreves flere randomiserte kliniske studier før sikre konklusjoner kan trekkes.

Åpne ryggoperasjoner med fjerning av prolaps

Det er allmenn aksept for at en del pasienter skal opereres. Det er meget viktig med øyeblikkelig hjelp-operasjon ved cauda equina-syndrom, ved betydelig og rask utvikling av lammelser i beina og ved vedvarende sterke smerter som krever smertestillende midler i morfingruppen.

Webers studie fra 1978 (7) omfattet 280 ryggpasienter med nerverotsaffeksjon innlagt ved Nevrologisk avdeling, Ullevål sykehus. Prolaps påvist ved myelografi var sannsynlig årsak til nerverotsaffeksjonen. Klinisk fordelte pasientene seg i tre grupper:

  • – 67 pasienter (24 %) hadde så alvorlige nerverotssymptomer at de ble operert som øyeblikkelig hjelp.

  • – 126 pasienter (45 %) hadde etter to ukers konservativ behandling fremdeles betydelig mekanisk preget isjias, det vil si stiv rygg med avvergeskoliose og isjias som ble provosert ved moderate øvelser. De hadde vansker med å sitte, provokasjon av isjias ved hoste, lindring ved sengeleie og økende smerter når de var oppe, og de hadde smerter ved avføring. Det var en positiv Lasègues prøve. Disse 126 pasientene ble randomisert enten til prolapsoperasjon (n = 60) eller til fortsatt konservativ behandling (n = 66). De pasientene som ble operert, fikk det beste kliniske resultatet. 17 av de 66 pasientene som ikke ble operert primært, ble operert i løpet av det første observasjonsåret pga. økende plager.

  • – 87 pasienter (31 %) pasienter hadde så god fremgang etter to ukers konservativ behandling at operasjon ikke ble vurdert som aktuelt. De fortsatte med konservativ behandling, men 25 av pasientene ble senere operert pga. økende plager.

Ved gjennomgang av litteraturen ble det ikke funnet noen forskjell i klinisk resultat mellom åpen standardkirurgi og mikrokirurgi.

Perkutane inngrep direkte mot mellomvirvelskivens nukleus

Kjemonukleolyse og mekaniske nukleotomier innebærer henholdsvis kjemisk og mekanisk nedbrytning/fjerning av skivens nukleus. Kjemonukleolyse er bedre enn placebo, men indikasjonen for kjemonukleolyse og perkutane nukleotomier er fremdeles usikker, og flere randomiserte kliniske studier bør gjennomføres.

Diskusjon

Litteraturgjennomgangen viser at åpen kirurgi har en viktig plass i behandlingen av lumbalt skiveprolaps med nerverotsaffeksjon. Den kirurgiske pasientgruppen er imidlertid helt avhengig av det viktige arbeidet som leger, fysioterapeuter, kiropraktorer og andre helsearbeidere både i første- og annenlinjetjenesten utfører hva gjelder undersøkelse, diagnostikk, informasjon og korrekt henvisning av pasienter.

Den vitenskapelige dokumentasjonen av effekt for de fleste konservative behandlingsformene er svak, og det er et stort behov for nye studier. Dette kan lett feiltolkes dit hen at helsearbeidernes innsats for den ikke-kirurgiske pasientgruppen vurderes for lavt. Også denne pasientgruppen, som er den aller største, skal ha tverrfaglig undersøkelse, korrekt diagnose og god informasjon. Dette er like viktig for pasienter som avventer spontan bedring eller får konservativ behandling som for pasienter som blir operert.

Kunnskapsbasert medisin innebærer en syntese av god klinisk ekspertise og solid forskningsbasert dokumentasjon. Uten klinisk ekspertise er det en fare for at praksisfeltet blir villedet av forskning som har liten relevans for den individuelle pasient, og uten forskning oppdateres og forbedres ikke pasientbehandlingen. Råd til beslutningstakerne i helsevesenet må baseres på både god klinisk innsikt og solid forskningsbasert dokumentasjon.

SMM-rapport nr. 1/2001 fås ved henvendelse til Senter for medisinsk metodevurdering SINTEF Unimed, Postboks 124 Blindern, 0314 Oslo. Rapporten ligger på Internett: www.sintef.no/smm

Anbefalte artikler