06.06.2017: qSOFA är en algoritm som skall identifiera 80 % av patienter med sepsis och risk för «poor outcome», död under vårdtiden eller behov av intensivvård i > 3 dagar (1). Våra egna, ännu opublicerade, data av misstänkt samhällsförvärvad sepsis under 9 månader, visar att qSOFA identifierar 55 % av 273 patienter med «poor outcome». qSOFA rekommenderas att användas utanför intensivvårdsavdelningar för att identifiera patienter som behöver utvärderas ytterligare avseende organdysfunktion orsakad av sepsis. Är detta en bra rekommendation? I en svensk studie identifierar qSOFA endast 55 % av patienter...

06.06.2017: Jeg vil takke Morten Svendsen Næss for å bringe viktige spørsmål inn til Tidsskriftets spalter. Ulrik Malt, for tiden leder av Norsk psykiatrisk forening, gir et grundig tilsvar som ikke umiddelbart er beroligende. Hvordan skal vi forholde oss til de etter hvert tallrike samlestudiene som påpeker at det på gruppenivå er beskjeden effekt av SSRI-behandling sammenlignet med placebo ved depresjon? Malt hevder dette kan ha å gjøre med utvalg av studier og kvaliteten i de diagnostiske vurderinger som ligger til grunn for inklusjon. Men vi forholder oss altså i disse oversiktene til brorparten av...

06.06.2017: Takk til Ulrik Fredrik Malt for en interessant kommentar til mitt innlegg om SSRI og depresjon. Malt mener Hamilton depresjonsskala (HAM-D) totalskår ikke er så relevant ut over at myndighetene bruker 50 % reduksjon som kriterium for å akseptere effekt. Antidepressiver er imidlertid godkjent på bakgrunn av HAM-D totalskår, og enhver vurdering av effekt må nødvendigvis gjøres på bakgrunn av de data som ga medisinen godkjenning. Malt skriver at Kirsch og medforfattere sitt (1) funn, hvor antidepressiver ikke viste klinisk relevant effekt på mild og moderat depresjon, blir motbevist av Melander...

06.06.2017: Antidepressive legemidler har ingen klinisk meningsfull effekt hevder Morten Svendsen Næss i Tidsskriftet nr. 9/2017. Hvis noen blir bedre ved behandling med SSRI er det fordi «pillene ikke fratok pasienten muligheten til å bli bedre» (1). Som støtte for sine påstander henviser han til Kirschs og medarbeideres publikasjon fra 2008 (2) som mener at SSRI kun har en svak effekt, og da bare hos de mest deprimerte pasientene. Næss siterer ikke svenske legemyndigheter som inspirert av Kirsch, analyserer antidepressiver godkjent i Sverige og på dette grunnlag konkluderer med at SSRI – i motsetning...

23.05.2017: Tor Rosness tar opp viktige problemstillinger (1). Fremdeles stilles demensdiagnosen i mange tilfeller sent, slik at både medikamentelle og ikke minst ikke-medikamentelle tiltak kommer sent i gang. Å hevde at «en kurativ behandling for øyeblikket er uoppnåelig», virker derimot vel pessimistisk. Det er i dag en rekke studier med antistoff rettet mot amyloid under utprøving (2). Utfordringen til nå har vært å komme tidlig nok til med behandling før sykdommen har fått utviklet seg for mye. Pasientene som til nå er blitt inkludert i legemiddelutprøvingene, har hatt mild til moderat demens. I USA...

23.05.2017: Mons Lies leder i tidsskriftet nr. 7 – 8/2017 om utviklingen ved Oslo universitetssykehus slutter jeg meg til (1). Jeg har selv ved flere anledninger forsøkt å varsle, men uten respons (2) – (4). Jeg kan supplere Lies varsel med et poeng til. Statistisk sentralbyrå oppgir at det i 2015 bodde 658 390 innbyggere i Oslo og 594 799 i Akershus. Ved fremskrivning har de kommet til at i 2040 vil Oslo ha 854 000 og Akershus 768 000, dvs. en samlet økning på knapt 370 000 innbyggere (5). Hva er det så ledelsen i Oslo universitetssykehus og deres overordnede organ Helse Sør-Øst har planlagt for? Ingen...

23.05.2017: Vi takker Torbjørn Eggebø og medarbeidere for en saklig og balansert kommentar til vår artikkel. Vi er enige i at tidlig ultralyd er egnet til å oppdage mer enn trisomier, og at alvorlige fosteravvik kan oppdages med ultralyd i første trimester. Med dette utgangspunktet hadde vi håpet at det fostermedisinske fagmiljøet kunne reflektere over er to ting: viktigheten og virkningen av å søke etter slike tilstander. Fostermedisinere har også tidligere argumentert hardt for betydningen av å oppdage alvorlige tilstander tidlig. I et intervju i Dagbladet hevdet daværende seksjonsoverlege for Nasjonalt...

23.05.2017: Arild Bjørndal har sendt inn en kommentar til Erlend Hems artikkel om riktig skrivemåte for sykehusnavn i Tidsskriftet nr. 5/2017. Bjørndal spør om Helse Sør-Øst er riktig skrivemåte. Skrivemåten Helse Sør-Øst er ikke i tråd med rettskrivningsreglene (1). Jeg vet ikke hvorfor helseforetaket har valgt denne skrivemåten, og det kunne jo være interessant å spørre dem om grunnen. Problemstillingen gjelder også andre helseforetak: Både Helse Vest og Helse Nord har valgt skrivemåter som avviker fra rettskrivningsreglene. Helse Midt-Norge er uproblematisk siden Midt-Norge er en landsdel og dermed et...

23.05.2017: Helse- og omsorgsdepartementet godkjente 1. mars 2017 ikke-invasiv prenatal testing (NIPT) for påvisning av trisomi 13, 18 og 21 etter bioteknologiloven § 4-2. Bjørn Hofmann & Ketil Slagstad uttrykker sin uenighet med Helsedirektoratet (1). De hevder at anbefalingen er svakt begrunnet og dårlig gjennomtenkt, og at den gir uttrykk for en kalkulert strategi for å sementere fostermedisinerne sin rolle i den fremtidige svangerskapsomsorgen. Metoden ble godkjent innenfor gjeldende vilkår for fosterdiagnostikk som alternativ til morkakeprøve eller fostervannsprøve. Metoden er bare godkjent innen...

23.05.2017: Dr. Nakken beskriver i Tidsskriftet nr. 7 – 8/2017 et av legelivets paradokser med økende subsubspesialisering i dagens medisin: Jo flinkere man blir i noe, desto mindre kan man brukes til (1). På EEG-seksjonen på Spesialisykehuset for epilepsi påberoper vi oss helt riktig en viss spisskompetanse. Vi har som kliniske nevrofysiologer subspesialisert oss på EEG og deretter subsubspesialisert oss på EEG ved epilepsi. På veien dit har nok ikke mange av oss fått med seg mye fra det siste innen epigenetikk, antibiotikaresistens eller transrektal tonsillektomi for den saks skyld. Dette er ikke en...

23.05.2017: I Tidsskriftet nr. 23 – 24/2016 hevder Børge Ytterstad at det er en stor underrapportering av skader i Norge (1). Det samme budskapet fremfører han i et intervju i Dagens Medisin 25. november (2). Helsedirektoratet er enig med Ytterstad at det er en stor underrapportering av personskader via Felles minimums datasett, hvor sykehusene skal registrere omstendighetene rundt skadene de behandler. Registrering av når, hvor og hvordan skader oppstår er et viktig ledd i det forebyggende arbeidet. Imidlertid er det deler av Ytterstads argumentasjon som bør nyanseres. Helsedirektoratet vil gjerne bidra...

23.05.2017: Jeg viser til innlegg i Tidsskriftet nr. 6/2017 (1) der tidligere medlemmer av Legeforeningens utvalg for menneskerettigheter, klima og global helse er kritiske til at sentralstyret i sitt møte i november 2016 besluttet å omorganisere dette arbeidet. Legeforeningen opprettet i 1991 utvalg for menneskerettigheter. Senere ble utvalg for klimaendringer og utvalg for global helse opprettet. Selv om utvalgene hadde ulike mandat, var det også noen overlappende arbeidsområder som for eksempel retten til helse. Sentralstyret besluttet å slå sammen utvalgene til ett utvalg for menneskerettigheter...

02.05.2017: Jeg takker Ketil Slagstad for et reflektert innlegg med faglig og etisk viktige innspill knyttet til medisinfrie tilbud. Idet både Malt og Røssberg og medarbeidere som et slags «argument» mot mye av innholdet i teksten påpeker at Slagstad er medisinsk redaktør, vil jeg påpeke følgende: I tillegg til å være et medlemsblad for Den norske legeforening, skal Tidsskriftet, i henhold til lover for Den norske legeforening, ha som sine målsettinger å være et organ for medisinsk utdanning som stimulerer til faglig vedlikehold og fornyelse for legen som kliniker; å stimulere til medisinsk forskning og...

02.05.2017: I en debattartikkel peker Ø. Kristensen & A. Mlodozeniec på at THC-innholdet i cannabisbeslagene har økt de senere årene, og ser dette i sammenheng med et økt antall pasienter som søker behandling (1). Selv om det er usikkerhet rundt årsakssammenhengen, tilsier noe forskning at det er riktig å advare mot sterk cannabis (2). Selv om det fantes sterk cannabis tidligere også, har gjennomsnittsmålinger av beslag gått opp blant annet fordi det nå er en større andel sinsemilla (hunnplanter uten frø) i beslagene (3). Narkotikapolitikk er ikke bare et spørsmål om et stoff er farlig eller ikke. For å...

02.05.2017: Helse- og omsorgsdepartementet har pålagt alle helseforetak å innføre medikamentfri behandling av psykoser på tross av sterke advarsler fra erfarne psykiatere. Påbudet vil føre til at pasienter med psykoselidelser ikke lenger er garantert behandling i tråd med det samme Helsedirektoratets retningslinjer! Det er et viktig prinsipp i medikamentell behandling av alvorlig sykdom at man prøver ut potensiell virksom behandling og seponerer den for de pasientene som ikke har god effekt. Slik er det i indremedisin, onkologi og f.eks. pediatrien; så også i psykiatrien. Det er svært vanskelig å...

02.05.2017: Takk til Ø. Kristensen & A. Mlodozeniec for deres svar til min kommentar, hvor jeg påpekte flere ukorrekte påstander i deres opprinnelige innlegg. Forfatterne har oversett denne kritikken, og jeg fastholder (1) at de har feilaktig påstått for det første at NRKs program Folkeopplysningen påsto at cannabis var harmløst, for det andre at ønsket om å endre narkotikapolitikken kommer fra ideologi, brukeraktivisme og «sterke kapitalkrefter», og endelig at det ikke finnes veldokumentert empiri for en ruspolitisk endring. Forfatterne fronter nye feilaktige påstander i sitt svar, og gir fortsatt ingen...

02.05.2017: I et akademisk tidsskrift er det viktig, også her, å holde et saklig debattnivå. En åpen debatt fører forhåpentligvis til at andre stemmer som tradisjonelt gjerne har vært utenfor i de medisinske fagdebatter, for eksempel pasientenes, også får komme til uttrykk. For øvrig er det lite som tyder på at den «avdankede» filosofen Michel Foucaults (1926 – 1984) maktkritikk ikke er relevant for dagens psykiatridebatt.

02.05.2017: Redaktør Are Brean viser i sin minilederartikkel (1) til en sak i USA der legemiddelmyndighetene har registrert over 400 tilfeller av bivirkninger av homøopatiske piller hos barn, deriblant dødsfall. Men Brean refererer upresist. Det stemmer ikke at saken dreier seg om vanlige homøopatiske midler. Det dreier seg primært om et produkt kalt «Baby Teething Tablets» fra to ulike produsenter som opererer på det Amerikanske markedet. Dette er kompleksmidler satt sammen av ulike midler og ikke homeopatiske midler slik de selges i Norge. Det er altså ikke produkter vi trenger å bekymre oss om at...

02.05.2017: Medisinsk redaktør Ketil Slagstad anfører at effekten av antipsykotika er omdiskutert. Jeg ønsker kort å kommentere dette punktet. Nyere metaanalyser viser at effektstørrelsen av antipsykotika sammenlignet med placebo ved akuttbehandling av schizofreni er om lag 0,5 for samlet symptomreduksjon, med variasjoner mellom 0,3 og 0,9 for ulike antipsykotika (1). Leucht og medarbeidere (2) har sammenlignet effektstørrelser av vanlige legemiddelgrupper innen generell medisin, med effektstørrelsene av psykofarmaka. Konklusjonen er at effektstørrelsen for antipsykotika er fullt på høyde med...

02.05.2017: Ketil Lund mener at tvangsmedisinering må forbys. Hovedbegrunnelsen er at effekten av behandlingen, i praksis antipsykotiske legemidler, er tvilsom og i alle fall mer skadelig enn gagnlig. Han mener også at tvangsmedisinering slik den praktiseres i Norge i dag, er ulovlig juridisk sett. Det er fortjenestefullt å problematisere tvangsmedisinering. Få er uenige i at tvangsmedisinering bør reduseres mest mulig og – ideelt sett – helst aldri finne sted. Men det finnes situasjoner hvor tvangsmedisinering kan være et aktuelt alternativ selv om man har gjort alle psykososiale tiltak som reduserer...

02.05.2017: Tor Ketil Larsen demonstrerer i sin kommentar om medikamentfri behandling en bedrevitende arroganse som ripper opp i smertefulle minner fra min tid som psykiatrisk pasient. Det gjør vondt å være vitne til den tilsynelatende totale mangelen på respekt for pasienters erfaringskompetanse og medbestemmelsesrett som Larsen fremviser. Den nedlatende og paternalistiske holdningen til Larsen er dessverre fremdeles ganske gjengs blant endringsresistente psykiatere. Heldigvis er ikke alle fagfolk like umusikalske som Larsen. Heldigvis er ikke alle fagfolk like kunnskapsløse om bakgrunnen for...

02.05.2017: Ulrik Fredrik Malt skriver at tvangsmedisinering fortsatt kan være aktuelt. Jeg har lenge påpekt at tvangsmedisineringspraksis er ulovlig. Dette er fastslått av Paulsrud-utvalget som avga innstilling om endringer i psykiskhelsevern-loven i NOU 2011: 9. Begrunnelsen er at de positive effektene av antipsykotika på gruppenivå er små og ikke gir grunnlag for med stor sannsynlighet å forutsi helbredelse/vesentlig bedring på individnivå, som er lovens vilkår. Vilkåret er satt for å hindre feilbehandling og gå klar av det menneskerettslige forbudet mot tortur og nedverdigende behandling. Meg bekjent...

02.05.2017: Informasjonsbrev om forskningsprosjekter kan gi opphav til misforståelser og engstelse, skriver Sofia Olsen og medarbeidere, og stiller dermed «spørsmål ved behovet for samtykke eller reservasjonsrett ved studier uten intervensjoner». Et gammelt ordtak sier at «det man ikke vet har man ikke vondt av». Helsinki-deklarasjonen om etiske prinsipper for medisinsk forskning som omfatter mennesker sier noe annet, og det samme gjør helseforskningsloven. Her er det et viktig prinsipp at pasienter skal informeres om forskning på deres helseopplysninger og få anledning til å reservere seg fra å delta...

02.05.2017: I Tidsskriftet nr. 5/2017 omtales økende antibiotikaresistens (1) og bruk av bredspektret antibiotika ved urinveisinfeksjoner på sykehjem (2) med budskap om å følge de nasjonale retningslinjene for antibiotika bruk i primærhelsetjenesten (3). Vi har nylig publisert en evaluering av urindyrkningssvar og empirisk behandling hos 161 ikke-gravide kvinner med mistenkt akutt cystitt i en solopraksis (4). Vi fant signifikant oppvekst hos 62 % av 126 pasienter som startet antibiotikabehandling. E.coli stod for 75 % av infeksjonene, og for alle påviste bakterier var hyppigheten av resistens mot...

02.05.2017: Det er uvanlig at tidsskriftets redaktør bevilger seg selv spalteplass til å fremme egne synspunkter på det historiske, filosofiske og vitenskapelige grunnlaget for et fagområde, slik K. Slagstad gjør i Tidsskriftet nr. 6/2017 (1). Velger man å gjøre det, er det i så tilfelle viktig å være forsiktig med for kategoriske påstander om kunnskapsstatus, særlig når man bruker slike påstander som grunnlag for å forklare at fagpersoner har ulike syn på behandlingstilbud. Når Slagstad anfører at vi har begrenset kunnskap om årsaker til psykiske lidelser, kan det for noen leses som man har mer kunnskap...

02.05.2017: I likhet med Frederik Kragerud Goplen mener jeg det er viktig å gi god informasjon på riktig måte for å unngå misforståelser og engstelse. Samtidig måtte jeg spørre meg selv: Hva var det egentlig kvinnen og de andre reagerte på når de ble tilskrevet? Kunne det like godt være det at de ikke var klar over at de var oppført i Kreftregisteret de reagerte på? Hvem er det egentlig som er registrert i Kreftregisteret? Er jeg også registrert i Kreftregisteret, selv om jeg aldri har fått påvist kreft? Etter å ha vært inne på Kreftregisterets hjemmesider kom jeg faktisk frem til at: – Ja, mest...

02.05.2017: Vi setter pris på det store engasjementet som vårt innlegg om prehospital torakotomi i Tidsskriftet nr. 23 – 24/2016 har skapt (1). Søreide og medarbeidere er i sitt innlegg (2) kritiske til ressursbruken knyttet til etableringen av denne prosedyren i Norge og argumenterer for at inngrepet kan være skadelig. Det er meget viktig å understreke at prehospital torakotomi kun skal vurderes utført på selekterte pasienter med traumatisk hjertestans grunnet penetrerende skade som man ellers ville erklært døde på skadestedet (3) – (5). Med dette som bakgrunn er det derfor vanskelig å se at inngrepet...

02.05.2017: Vi ble invitert til å skrive en kommentarartikkel i forbindelse med en pågående debatt om medikamentfrie sykehusposter for psykosepasienter, hvor vi redegjorde for kunnskapsgrunnlaget og fremsatte vårt syn (1). Til vår overraskelse har samme redaktør i samme nummer av Tidsskriftet en etter vår oppfatning polemisk leder hvor han fremsetter et motsatt syn. Vi håper ikke at dette er i tråd med offisiell politikk fra Tidsskriftet. I tillegg virker redaktøren å mangle kunnskap på feltet, og fremsetter påstander som er lite gjennomtenkte og prinsipielt diskutable for en redaktør i et medisinsk...

02.05.2017: Sofia Olsen og medarbeidere drøftet nylig spørsmålet om samtykke ved registerststudier uten intervensjoner. Eksempelet var en studie om risiko for tarmkreft hos personer som tidligere har fått fjernet adenomer i tykktarmen. Informasjonsbrevet førte til en del engstelse. Problemet vil løse seg ved bedre informasjon mener Frederik Kragerud Goplen i sitt tilsvar. Han legger ansvaret på forskerne, men det er for enkelt. Vi må være realistiske nok til å innse at tusenvis av brev om adenomer vil skape en del bekymring, uansett brevets formuleringer og forskerens tilgjengelighet på telefon eller mail...

02.05.2017: En del av oss har i flere år forsøkt å gjennomføre virkestofforskrivning så konsekvent som mulig. I Tidsskriftets papirutgave nr. 5/2017 (1) har Statens legemiddelverk en helside: «Nytt om legemidler – Bør virkestofforskrivning bli obligatorisk?» Der står det mange fine ord om hvordan leger skal forholde seg og hvordan elektroniske pasientjournalsystemer bør legges til rette for dette, men faktum er at selve e-reseptmodulen (reseptformidleren) bare i begrenset grad gjør virkestofforskrivning mulig. Mange legemidler er mulig å forskrive generisk, men svært ofte nytter det ikke å forskrive...