Re: Etikk og estetikk ved prehospital torakotomi

Vi setter pris på det store engasjementet som vårt innlegg om prehospital torakotomi i Tidsskriftet nr. 23 – 24/2016 har skapt (1). Søreide og medarbeidere er i sitt innlegg (2) kritiske til ressursbruken knyttet til etableringen av denne prosedyren i Norge og argumenterer for at inngrepet kan være skadelig. Det er meget viktig å understreke at prehospital torakotomi kun skal vurderes utført på selekterte pasienter med traumatisk hjertestans grunnet penetrerende skade som man ellers ville erklært døde på skadestedet (3) – (5). Med dette som bakgrunn er det derfor vanskelig å se at inngrepet kan være skadelig. Videre mener vi mener at lav forekomst av en tilstand ikke alene utgjør et gyldig argument for ikke å anvende en potensielt livreddende prosedyre. Eksempelvis unnlater vi ikke å etablere kirurgisk luftvei i en kritisk situasjon på en pasient med det argument at prosedyren utføres sjeldent. Sammenlikningen mellom prehospital torakotomi og kirurgisk luftvei er relevant. Det er ytterst sjeldent behov for å utføre disse prosedyrene, og kunnskapen om dem baserer seg på kasusserier (6, 7).

Det henvises til argumentet om uforsvarlig ressursbruk. Trening på torakotomi foregår imidlertid i allerede etablerte kurs der blødningskontroll, avlasting av overtrykkspneumothoraks og vanskelig luftvei har hovedfokus. Den resucitative torakotomiprosedyren innøves i forlengelsen av trening på avlasting av overtrykkspneumothoraks, og legger i liten grad beslag på ytterligere ressurser. Det er derfor ikke korrekt når det hevdes at trening på prehospital torakotomi er uansvarlig bruk av helseressurser.

Søreide og medarbeidere refererer til en artikkel som viser at uavlastet overtrykkspneumothorax er en av hovedårsakene til dødsfall ved traumatisk hjertestans og at prehospital torakotomi ikke er indisert for å avlaste denne (8). Vi beklager at det i beskrivelsen av prosedyren i vår artikkel ved en inkurie ble oppgitt at det initialt utføres bilateral torakotomi – det korrekte er at det utføres bilateral torakostomi. Hvis pasienten på dette tidspunktet gjenvinner sirkulasjon på grunn av avlastet overtrykkspneumothorax, avbrytes prosedyren. Søreide og medarbeidere opplyser videre at tre av fire behandlingsfeil ved traumatisk hjertestans forekommer prehospitalt (8). Vi har utelukkende drøftet prehospital thorakotomi ved penetrerende skademekanisme, men i den artikkelen det refereres til, omtaler man imidlertid en studie av traumatisk hjertestans hos barn ved stump skademekanisme, og dette er ikke sammenlignbare pasientgrupper (9). Videre skriver de avslutningsvis: «Eksperimentelle metoder bør uansett ikke innføres uten at de implementeres i en etisk godkjent studie». Hva som kan betraktes som «eksperimentelt» er ikke entydig, og mange tiltak i akuttmedisinen baserer seg på sparsomt kunnskapsgrunnlag. Enten vi befinner oss ved operasjonsbordet, på intensivavdelingen eller på fortauet, må vi fortsatt kunne bruke anatomisk og fysiologisk forståelse i møte med våre aller sykeste pasienter.