En kvinne i 60-årene med alvorlig trombocytopeni etter elektiv kirurgi

En multipara kvinne i 60-årene var henvist for elektiv operasjon for et abdominalt aortaaneurisme. Pasienten hadde fra tidligere hypertensjon, hyperkolesterolemi og astma. Hun var mastektomert med påfølgende strålebehandling og adjuvant kjemoterapi over 20 år tidligere grunnet brystkreft, uten senere tegn til residiv. Noen år før hun ble operert for brystkreft, gjennomgikk hun bilateral brystreduksjon og mottok transfusjon med erytrocyttkonsentrat. Pasientens aortaaneurisme ble operert med innsetting av et Y-graft. Få timer etter operasjonen ble hun reoperert på grunn av trombosering av høyre graftben. Det ble gitt 5 000 internasjonale enheter ufraksjonert heparin intravenøst peroperativt både under den første og den andre operasjonen. Preoperativt hadde hun hemoglobinverdi på 14,4 g/dL (referanseområde 11,7–15,3) og trombocyttverdi på 192 × 10⁹/L (165–387). I forbindelse med den første operasjonen hadde pasienten en arteriell blødning med et estimert blodtap på 2 800 mL og fikk transfusjon med ett erytrocyttkonsentrat og ett trombocyttkonsentrat. Pasienten ble gitt postoperativ tromboseprofylakse i form av 5 000 internasjonale enheter lavmolekylært heparin daglig. Første postoperative døgn var pasienten hypotensiv, og fikk behandling med noradrenalin i doser opp til 0,2 mikrogram/kg/minutt sammen med intravenøs væske og plasma. Hemoglobinverdi målt i arterielt blod var 9,9 g/dL, og pasienten fikk transfusjon med to erytrocyttkonsentrater. CT angiografi av torakal- og abdominalaorta var uten tegn til pågående blødning. De neste to postoperative døgn hadde pasienten synkende hemoglobinverdi ned til 7,5 g/dL i arterielt blod på det laveste, og hun mottok ytterligere fire erytrocyttkonsentrater. CT angiografi av torakal- og abdominalaorta ble gjentatt fjerde postoperative døgn, fortsatt uten tegn til pågående blødning. Pasienten kom seg gradvis og postoperative dag syv var hun klinisk stabil og i god allmenntilstand, og det var planlagt utskriving fra lokalsykehus. Imidlertid rapporterte pasienten denne dagen om neseblødning, makroskopisk hematuri og en episode med melena. Kontroll av trombocyttverdi viste < 5 × 10⁹/L.

Grunnet alvorlig trombocytopeni med gjentatte blødninger i bandasjene samt hematuri og melena, ble pasienten overført til intensivavdelingen på syvende postoperative dag. Hemoglobinverdien var da 8,0 g/dL og trombocyttverdien < 5 × 10⁹/L. Hun ble transfundert med ett trombocyttkonsentrat, og under transfusjonen fikk hun frostrier. Siden man mistenkte immunologisk trombocytopeni, fikk hun deksametason 40 mg per oralt og intravenøst immunglobulin (IVIg) i dosering 1 g/kg. Samme dag ble hun overført til universitetssykehus, hvor hun var klinisk stabil ved innkomst, med normale vitale parametere. Blodprøver ved overføring til universitetssykehuset viste hemoglobin 7,1 g/dL, leukocyttverdi 15,3 ×10⁹/L (3,5–11,0), trombocyttverdi < 5 × 10⁹/L, kreatinin 47 µmol/L (45–90), CRP 89 mg/L (< 5) og D-dimer 20,3 mg/L (< 0,50). Hun hadde fortsatt pågående, transfusjonskrevende blødninger, hvor hun over en periode på fem dager fikk 16 erytrocyttkonsentrater og fire trombocyttkonsentrater. Blodutstryk bekreftet trombocytopeni, men det var ikke unormalt mange fragmenterte erytrocytter (schistocytter), som er typisk ved mikroangiopatisk tilstand som trombotisk trombocytopen purpura. Benmargsaspirat viste normal utmodning uten blaster eller annen infiltrasjon, men med en høyere andel megakaryocytter enn normalt. Det ble sendt blodprøver til Nasjonal behandlingstjeneste for avansert trombocyttimmunologi ved Universitetssykehuset Nord-Norge, Tromsø (3) med tanke på anti-PF4-tilstander. Siden initiale tester derfra viste normale funn, ble det bedt om utvidet testing for trombocyttantistoff.

Behandlingen med steroider og intravenøst immunglobulin ble kontinuert, fremdeles uten effekt. Pasienten hadde vedvarende trombocyttverdi < 5 × 10⁹/L og uttalt blødningstendens, og ble vurdert til å ha refraktær immunologisk trombocytopeni. På nærmest vital indikasjon ble det besluttet å gjøre splenektomi.

Samme dag som det var planlagt å utføre splenektomi, kom svar fra Nasjonal behandlingstjeneste for avansert trombocyttimmunologi. Utvidede antistoffanalyser mot trombocyttantigener (human platelet antigen, HPA) viste et ekstremt høyt nivå av anti-HPA-1a antistoff, > 600 IU/mL, samt lave nivå av anti-HPA-3a og anti-HLA klasse I-antistoff. Det ble gjort bekreftende HPA-typing som viste blodplatetype HPA-1bb/-3bb. Sammenholdt med det kliniske bildet bekreftet dette den transfusjonsassosierte tilstanden posttransfusjonspurpura (PTP), hvor dannelsen av trombocyttantistoff medfører alvorlig trombocytopeni. Da diagnosen posttransfusjonspurpura var erkjent, ble behandlingsstrategien endret. Plasmautskiftning ble igangsatt og behandling med intravenøst immunglobulin ble kontinuert i dosering 0,5 g/kg. Pasienten fikk også to trombocyttkonsentrater og to erytrocyttkonsentrater fra HPA-1bb-givere. Behandlingen hadde relativt rask effekt, med økende trombocyttverdier og klinisk avtakende blødningstendens. Pasienten gjennomgikk totalt 15 plasmautskiftninger. Prednisolon ble også lagt til, i dosering 1 mg/kg, med mål om å redusere behovet for plasmautskiftning. Behandlingen fortsatte frem til dag 27 postoperativt, da trombocyttverdien var stigende (figur 1). Under hele behandlingsforløpet ble det regelmessig tatt prøver for monitorering av trombocyttantistoff, og kvantitet av anti-HPA-1a falt i takt med at pasienten ble bedre (figur 1). Etter tilbakeføring til lokalsykehus kunne pasienten raskt utskrives og er i ettertid fulgt opp med vedvarende stabile nivåer av anti-HPA-1a, normale trombocyttverdier og ingen blødningstendens.