Diskusjon
En gjennomgang av henvisinger til nakke- og ryggpoliklinikken ved Oslo universitetssykehus viser at mange henvisninger er mangelfulle. Basert på opplysningene var litt over halvparten klinisk undersøkt, mens over 90 % av henvisningene hadde en MR-beskrivelse. Hvis henvisingen inneholdt informasjon om sykehistorie og klinisk undersøkelse, og dersom den indikerte at pasienten var i arbeid, økte det sannsynligheten for at pasienten fikk vurdering i spesialisthelsetjenesten.
Vi fant at mange henvisninger var mangelfulle, i tråd med en rapport fra Riksrevisjonen (2) . Andelen henvisninger med informasjon om klinisk undersøkelse er i vår studie noe høyere enn en undersøkelse med pasienter henvist til kiropraktor (12) . I en undersøkelse blant allmennpraktikere svarte 80 % at de undersøkte pasienter med nakke- og ryggplager (13) . Forskjellen kan skyldes mangel på dokumentasjon av undersøkelsen i henvisningen, overrapportering eller regionale forskjeller. En annen mulig årsak er at behandlere i primærhelsetjenesten som undersøker pasienter, i mindre grad henviser til vår nakke- og ryggpoliklinikk.
Riksrevisjonens rapport viser at 40 % av fastlegene mener de kunne behandlet flere pasienter med muskel- og skjelettsmerter hvis de hadde hatt mer tid. Dette er et signal myndighetene bør ta på alvor, da muskel- og skjelettplager er det som skaper mest sykelighet og tapt arbeidsevne (14) . Nyere forskning støtter at fastlegen kan lære pasienter å håndtere ryggsmerter bedre samt redusere bruk av MR og sykefravær (15) . I tillegg har Abrahamsen og medarbeidere vist at man ved hjelp av et samtaleverktøy kan redusere plagene hos pasienter med medisinsk uforklarte plager og symptomer, herunder rygg- og nakkesmerter (16) .
Kliniske retningslinjer i de fleste land anbefaler helsepersonell å ta opp sykehistorie og gjøre en klinisk undersøkelse, inkludert nevrologisk status, ved ryggplager både med og uten mistanke om nerverotaffeksjon (5, 17, 18) . Vår studie tyder på at de fleste henvisningene inneholder adekvate opplysninger om sykehistorie, mens beskrivelse av klinisk undersøkelse, medikamentbruk, tidligere behandling og arbeidsstatus ofte mangler.
Gjeldende retningslinjer anbefaler begrenset bruk av MR ved nakke- og ryggplager, men i tråd med tidligere studier fant vi at en stor andel (91 %) av de henviste hadde gjennomført en MR-undersøkelse (19) . En japansk studie viste at kun én av fem med betydelig radiologisk stenose hadde kliniske symptomer (20) . Funn på MR øker med alderen, i overkant av 30 % av 20-åringer har skiveforandringer, mens nesten alle 80-åringer har det samme (21) . Det er derfor urovekkende at henvisningene inneholder mer informasjon om gjennomførte bildeundersøkelser enn gode sykehistorier og kliniske funn. Denne informasjonen er nødvendig for å tolke og informere om MR-svar. Ofte opplever vi at pasienter kommer til vår avdeling med store bekymringer rundt MR-funn når det egentlig kun er aldersrelaterte normalfunn. Dette har dermed skapt unødvendig bekymring hos pasienten og kan påvirke prognosen på en negativ måte. Det er da kanskje ikke så rart at ⅔ av pasientene tror MR-funn er viktigere enn funn ved klinisk undersøkelse, og at nesten halvparten av pasientene ville latt seg operere i nakken på grunnlag av MR-funn alene, selv om de hadde få eller ingen plager (22) .
I prioriteringsveilederen for sykehusleger er det stort rom for individuell vurdering av hvilke pasienter som skal få innvilget rett til helsehjelp. Både henvisningens kvalitet og forskjeller i tolkningen av henvisningsteksten kan bidra til uenighet. Uenighet var størst for adekvat sykehistorie (6 av 52 henvisninger). Siden samme person både klassifiserte sykehistorien og avgjorde om henvisningen skulle godtas eller ikke, er det som forventet at denne variabelen vil ha stor prediksjonskraft. Videre er det usikkert om disse resultatene kan generaliseres til andre poliklinikker. Det er ønskelig at alle henvisningene vurderes konsistent og at avslag i minst mulig grad er avhengig av hvem som vurderer henvisningen. Vi vil derfor gjennomgå dette for å oppnå høyere samsvar i vurderingene og utarbeide en veileder tilgjengelig for fastlegene på våre nettsider. Denne vil vi kommunisere om i samarbeidsforum mellom primærtjenesten og spesialisthelsetjenesten.
I analysen av hvilke faktorer som predikerte om henvisningen ble godtatt eller avslått, er det flere kategorier med manglende opplysninger og dermed en usikkerhet i analysene. Det kan synes urimelig at sterke smertemedisiner (opiater) var assosiert med avslag, men nakke- og ryggpoliklinikken har ikke et program for nedtrapping av slike medisiner, og henvisningen vil i slike tilfeller heller bli videresendt til smertepoliklinikken. Alder skal ikke påvirke vurderingen, men vi ser at alder likevel påvirker om pasienter blir tatt inn på poliklinikken. En mulig årsak er at den eldste gruppen tidligere har fått vurdert tilstanden ved vår poliklinikk, og at vi for de yngre pasientene i større grad aksepterer henvisninger som ikke fyller kriteriene.
En metodisk utfordring i studien er at registreringen og vurderingen av henvisninger ble utført av samme person, noe som kan påvirke vurderingen sammenlignet med vanlig praksis. Likevel ser vi at avslagsprosenten er omtrent 30 %, i tråd med gjennomsnittet ved vår avdeling både før og etter prosjektet.
Konklusjon
Konklusjon
Vi konkluderer med at 43 % av henvisningene til en tverrfaglig ryggpoliklinikk manglet opplysninger om klinisk undersøkelse og at MR ofte var rekvirert til tross for dette. Henvisningene manglet også ofte opplysninger om medikamentbruk, tidligere behandling og arbeidsstatus. Å identifisere faktorer som øker sannsynligheten for at en henvisning blir godtatt, kan bidra til en mer standardisert henvisningsprosess. Dette vil lette arbeidet for både henviser og spesialist.