Diskusjon
Nasjonale innkjøpsdata for klinikker innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling viser en betydelig økning i forbruket av anxiolytika. Det foreligger en nedgang i bruken av antidepressiver og stemningsstabiliserende midler. Gruppen antipsykotika øker noe, mens bruken av depotinjeksjoner har økt med 79 %.
Blant anxiolytika er diazepam mest brukt, og det har hatt en tydelig økning de siste årene. Nedgangen i antall døgnplasser i psykisk helsevern for voksne og tverrfaglig spesialisert rusbehandling, kombinert med flere polikliniske konsultasjoner og et økende antall tvangsinnleggelser i tidsperioden, kan ha ført til en endring i pasientsammensetningen. Dette kan innebære at pasienter som behandles inneliggende i dag, er sykere enn tidligere, og derfor kan ha større behov for beroligende midler (13, 20). Økningen i diazepam kan også skyldes endringer i retningslinjene for legemiddelassistert rehabilitering av opioidavhengighet (21), da benzodiazepiner brukt i nedtrapping eller vedlikeholdsbehandling iverksatt av sykehuset, nå betales av helseforetakene. Forbruket av benzodiazepiner på resept i Norge og i Norden har sunket i perioden (3, 7). Så til tross for at bruken i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling øker, skrives trolig ikke flere pasienter ut av sykehus med resept på benzodiazepiner.
I gruppen med antidepressiver sees en nedgang, mens det i primærhelsetjenesten i samme tidsperiode har vært en mer stabil bruk, riktignok med en økning under pandemiårene 2020–22 (3, 10, 22). Nedgang i bruk av escitalopram, som er mest brukt på resept, og oppgang av sertralin er observert både i sykehus og i primærhelsetjenesten. For mirtazapin, venlafaksin og fluoksetin sees en økning i resepter, men en nedgang i sykehusbruk (22). Et mulig endret pasientgrunnlag i sykehusene kan utgjøre forskjeller i det observerte forbruksmønsteret. Man kan heller ikke utelukke en mer kritisk holdning fra behandlerne på sykehus til effekten av og bivirkningene til selektive serotoninreopptakshemmere (23, 24).
Flere faktorer kan ligge bak nedgangen i bruk av stemningsstabiliserende midler. En mulig forklaring kan være færre innleggelser av pasienter med bipolar lidelse de senere årene (25, 26), eller økt bruk av antipsykotika i behandlingen. Av de stemningsstabiliserende midlene er litium det eneste som benyttes utelukkende til behandling av affektive lidelser. Andelen brukere av litium på resept per 1 000 innbyggere per år har gått ned fra 1,6 i 2012 til 1,4 i 2021, og aldersfordelingen er endret siden eldre utgjør en større prosentandel av brukerne (3, 22). I denne studien er forbruket av litium redusert med 16 %. En nedgang i bruk av litium ved bipolare lidelser kan representere et avvik fra retningslinjene. Nedgang i forbruk av litium er registrert i mange land og er gjenstand for bekymring, da litium vurderes som det beste medikamentet mot bipolar lidelse, både med hensyn til mani og sykdoms- og suicidprofylakse (27–30).
Andelen antipsykotika gitt i form av depotinjeksjoner, har økt i perioden 2012–23. Dette kan reflektere økt oppmerksomhet på medikamentetterlevelse for å hindre reinnleggelser (31), men også endringer i, og tolkning av, tvangslovverket fra 2017 (32). Det er en økning i antall tvangsinnleggelser i perioden 2015–22, en økning i andelen pasienter som har vedtak om medisinering uten samtykke, og en økning i antall pasienter på tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold (33). Behandling av pasienter på tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold med depotinjeksjoner av antipsykotika betales av helseforetakene, noe som også kan ha bidratt til den registrerte økningen.
Tallene viser en nedgang i forbruket av perorale antipsykotika, mens antipsykotika på resept har økt i årene 2017–21 (3). Nasjonal faglig retningslinje for legemiddelbehandling ved psykoselidelser er nylig publisert. Den anbefaler at annengenerasjons antipsykotika med lav metabolsk påvirkning bør velges ved første psykoseepisode (34). De danske retningslinjene angir aripiprazol som førstehåndspreparat (35), mens det i den norske retningslinjen ikke er angitt et foretrukket preparat. I en undersøkelse gjort ved Seksjon for tidlig psykosebehandling ved Oslo universitetssykehus i 2022, brukte 43 % av pasientene olanzapin og 29 % aripiprazol (36). Vår studie viser at olanzapin og kvetiapin er mer brukt enn aripiprazol, men at bruken av depotinjeksjon med aripiprazol er stigende. Det er registrert en tendens til nedgang i forbruket av klozapin (9 %) i perioden. En studie basert på reseptforskrivningsdata identifiserte stor variasjon i forskrivning av klozapin mellom norske fylker. Studien pekte på ulik grad av implementering av nasjonale retningslinjer som en mulig årsak (11). Dette kan også være en medvirkende årsak til den observerte endringen i våre tall. Det har vært oppmerksomhet rundt bruk av kvetiapin utenfor godkjent indikasjon som sovemedisin og sedativum (37, 38). Forbruket på hvit resept har økt de senere årene (39), og i våre tall ser man en økt bruk av lavdosetabletter.
Store hendelser, slik som covid-19-pandemien, kan ha påvirket legemiddelforbruket. Forskrivning av antidepressiver og lavdose kvetiapin på resept økte i Norge under pandemiårene (22), samt for anxiolytika og hypnotika i Skandinavia (10). Basert på denne studien alene kan vi ikke fastslå om pandemien har påvirket forbruket av psykofarmaka i sykehus.
Styrken ved denne studien er de komplette dataene over innkjøpet av anxiolytika, antidepressiver, stemningsstabiliserende midler og antipsykotika i sykehus innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling over en periode på tolv år. Andre tilgjengelige data, som tall fra Grossist- og legemiddelregisteret (3), sier lite om legemiddelforbruk i sykehus.
En begrensning ved studien er at tilgjengelige data for legemiddelbruk i sykehus i Norge baserer seg på innkjøpstall og dermed ikke er direkte registrert forbruk til pasient. Legemidler innkjøpt til en avdeling kan være administrert til pasient, kassert eller oppbevart i lager. Forskjellen mellom innkjøp og forbruk knytter seg i hovedsak til periodisering. Benyttes lengre perioder, 6 måneder til 1 år, vil innkjøpte DDD gi estimater som tilsvarer forbruk (40). Kun tre land i Europa (Belgia, Italia og Portugal) har nasjonale databaser over legemiddelforbruk som registrerer hva som faktisk er administrert til pasienter i sykehus (41).
En rekke faktorer, inkludert aktivitet, pasientsammensetning, endringer i behandlingsretningslinjer, opinionsledere, lovverk og innkjøpsavtaler vil kunne påvirke legemiddelforbruket i sykehus. En økning i antall DDD indikerer enten at flere pasienter har fått legemiddelet, eller at dosene er økt. Vi har her benyttet DDD/100 liggedøgn, som er anbefalt av WHO, som indikator for å korrigere for aktivitetsnivået i sykehusene (42). Bruk av andre indikatorer for legemiddelforbruk, som benytter både liggedøgn, pasientsammensetning og antall innlagte pasienter, kan gi et mer presist mål (43).
Denne studien gir ikke svar på årsaksforhold og effekter av de observerte endringene. Men med en tidsserie over mange år kan endringer i tallene vurderes opp mot samtidige hendelser som kan tenkes å påvirke legemiddelforbruk i sykehus. Studien gir grunnlag for hypoteser til videre forskning. Fremtidige studier bør se på korrelasjoner mellom legemiddelforbruk og pasientdata, samt vurdere praksis i forhold til retningslinjer. Det vil være relevant å sammenligne legemiddelforbruket mellom ulike enheter innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling, jamfør Helseatlas-studien, som rapporterer om uønskede variasjoner i behandlingstilbud (44). Jevnlig rapportering av psykofarmakaforbruket på nasjonalt, regionalt og lokalt nivå vil kunne gi en oversikt som bidrar til optimalisering av legemiddelbruken i sykehus.