PCSK9-hemmere på blå resept for hvem?

    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    Reduksjon av LDL-kolesterol senker risikoen for aterosklerotisk sykdom og død. PCSK9-hemmere er et supplement til eller en erstatning for statiner og ezetimib, og kan fås på blå resept fra 2023.

    Hjerte- og karsykdommer er årsak til 45 % av alle dødsfall hos kvinner og 39 % av alle dødsfall hos menn i Europa (1). I Norge har rundt en femtedel av befolkningen etablert eller høy risiko for hjerte- og karsykdom, og nær 1,2 millioner bruker legemidler for å forebygge eller behandle hjerte- og karsykdom (2).

    Aterosklerose er et viktig substrat for iskemisk hjertesykdom, hjerneslag og andre hjerte- og karmanifestasjoner, og er relatert til underliggende risikofaktorer, hvorav kolesterol er blant de viktigste kausale faktorene (3). I mange år har klinikere brukt senkning av LDL-kolesterolnivå som en hjørnesten i forebygging av hjerte- og karsykdom, med statiner som førstelinjemedikament. Bruk av høyintensitet- statinbehandling med atorvastatin ≥ 40 mg eller rosuvastatin ≥ 20 mg anbefales til pasienter med høy risiko for hjerte- og karsykdommer (4, 5). Store studier har vist at reduksjon av LDL-kolesterol hos høyrisikopasienter til < 1,4 mmol/L optimaliserer risikoreduksjonen for fremtidige hjerte- og karhendelser (6, 7). To klasser lipidsenkende medikamenter har vist å bedre risikoen for hjerte- og karsykdom når de adderes til statiner, og tilrådes hos pasienter som ikke oppnår anbefalt LDL-kolesterolnivå på maksimal tolererbar statindose (4, 8, 9). Disse er ezetimib, en inhibitor av kolesterolabsorpsjon (7), og et monoklonalt antistoff som hemmer PCSK9 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9) i plasma (10, 11).

    PCSK9-hemmere kan redusere LDL-kolesterolet med 50–65 % avhengig av dosering

    Virkningsmekanismer ved PCSK9-hemmere

    Virkningsmekanismer ved PCSK9-hemmere

    PCSK9 er et enzym som produseres i levercellene. LDL-kolesterol fjernes vanligvis fra blodet gjennom binding til LDL-reseptorer i leveren, og PCSK9 bryter ned LDL-reseptorer. Hemming av PCSK9 gir flere reseptorer som kan fjerne LDL-kolesterol fra blodet og senke LDL-kolesterolnivået. To monoklonale antistoff som hemmer effekten av PCSK9, er kommersielt tilgjengelige: alirokumab (Praluent) og evolokumab (Repatha). En annen tilnærming for å øke LDL-reseptorresirkuleringen og oppnå flere LDL-reseptorer er inhibering av PCSK9-syntesen ved bruk av inklisiran (Leqvio), et molekyl som tas opp i levercellene. Behandling med PCSK9-hemmere kan også redusere nivået i blodet av andre lipoproteiner som apolipoprotein B, non-HDL-kolesterol og triglyserider samt lipoprotein (a) (12).

    PCSK9-hemmere og kliniske effekter

    PCSK9-hemmere og kliniske effekter

    PCSK9-hemmere kan redusere LDL-kolesterolet med 50–65 % avhengig av dosering, og gir en estimert tilleggseffekt på 25–35 % på toppen av høydosert statin og ezetimib (4, 5). Både alirokumab og evolukomab er vist å redusere risikoen for nye hjerte- og karhendelser hos pasienter med etablert aterosklerotisk sykdom (13–17). Totalt må 63–67 pasienter behandles i gjennomsnittlig 2,5 år med disse medikamentene for å forhindre en ny alvorlig hjerte- og karhendelse. Gevinsten ved tillegg av PCSK9-hemmer på toppen av et statin er størst hos pasienter med LDL-kolesterol > 1,8 mmol/L. En studie har i tillegg vist tilbakegang av plakk i koronarkar av alirokumab som tilleggsbehandling til statin (18, 19).

    PCSK9-hemmere tolereres godt. Bortsett fra injeksjonsreaksjoner og kløe (ca. 2 %), er det ikke dokumentert økt forekomst av bivirkninger i forhold til placebo (13–17).

    Inklisiran har foreløpig ikke dokumentert effekt på reduksjon av hjerte- og karhendelser, men dette testes i studiene ORION-4 (NCT03705234) og VICTORION-2 Prevent (NCT05030428).

    Nye refusjonskriterier

    Nye refusjonskriterier

    Nylig gjennomførte Statens legemiddelverk, Helsedirektoratet og Sykehusinnkjøp en anbudspilot vedrørende pris på PCSK9-hemmere. Dette resulterte i at alirokumab fra 1. januar til 31. desember 2023 er forhåndsgodkjent for refusjon og kan forskrives på blå resept for utvalgte høyrisikopasientgrupper med etablert aterosklerotisk kardiovaskulær sykdom eller familiær hyperkolesterolemi hvor LDL-kolesterolnivået er > 2,6 mmol/L (sekundærforebygging) eller > 3,6 mmol/L (primærforebygging). Med etablert aterosklerotisk kardiovaskulær sykdom menes i denne sammenhengen angina pectoris, akutt koronarsykdom, koronar eller annen arteriell revaskularisering, iskemisk hjerneslag og symptomatisk perifer arteriell sykdom. For pasienter med tilleggsrisiko (diabetes mellitus, tilbakevendende kardiovaskulære hendelser eller tidligere hjerteinfarkt) gjelder grensen LDL-kolesterol > 2,6 mmol/L. Merk at refusjon kun gis når alirokumab forskrives som tilleggsbehandling til høyeste tolererbare dose statin i kombinasjon med ezetimib ved manglende måloppnåelse av anbefalte LDL-kolesterolnivåer. Alirokumab kan også gis i kombinasjon med ezetimib til pasienter med statinintoleranse eller absolutt kontraindikasjon mot statiner. Statinintoleranse er definert som uholdbare bivirkninger av minst to forskjellige statiner i laveste dose. Dette må dokumenteres i journal av forskrivende lege.

    De to andre PCSK9-hemmerne, evolokumab og inklisiran, vil fortsatt være tilgjengelige etter individuell stønad (blåreseptforskriften § 3) for pasienter som etter klinikers skjønn ikke skal behandles med de to andre legemidlene (20). Videre kan pasienter som allerede bruker evolokumab eller inklisiran, fortsette å bruke disse som tidligere. Evolokumab har fortsatt forhåndsgodkjent refusjon for personer med homozygot familiær hyperkolesterolemi og barn med familiær hyperkolesterolemi og kan forskrives på blå resept.

    LDL-kolesterolgrensene for refusjon er, etter vår mening, fortsatt satt noe høyt

    Det bemerkes særskilt at for å oppfylle refusjonsvilkårene tilknyttet familiær hyperkolesterolemi må gentest være tatt. Det foreligger imidlertid ikke krav om påvist genmutasjon. Med andre ord kan pasienter med fenotypisk «klinisk» familiær hyperkolesterolemi få forskrevet PCSK9-hemmere på blå resept.

    Vurdering av nye refusjonskriterier

    Vurdering av nye refusjonskriterier

    I klinisk praksis vil mange pasienter ikke oppnå de anbefalte målene for LDL-kolesterol (21), og de tidligere refusjonsgrensene for PCSK9-hemmere lå svært høyt. Vi mener derfor det er et viktig fremskritt at man nå har gjennomført en anbudspilot som har bidratt til lavere priser og utvidede kriterier for refusjon. Samtidig er LDL-kolesterolgrensene for refusjon, etter vår mening, fortsatt satt noe høyt. I Sverige og andre sammenlignbare land er LDL-grensene for refusjon av PCSK9-hemmere ved aterosklerotisk sykdom og familiær hyperkolesterolemi på maksimal tolererbar behandling med statin pluss ezetimib henholdsvis ≥ 2,0 mmol/L og ≥ 2,6 mmol/L (22). Dessverre omfatter ikke de nye norske kriteriene for indikasjon for behandling med PCSK9-hemmere alle høyrisikopasienter, som for eksempel pasienter med revmatisk leddsykdom, som har 40 % økt risiko for kardiovaskulær død sammenliknet med den generelle befolkningen (23, 24).

    Effekten av forebyggende medisin er ubestridt, og overlegenheten av forebyggende fremfor kurativ medisin med hensyn til ressursutnyttelse er udiskutabel. PCSK9-hemmere optimaliserer forebygging av hjerte- og karsykdommer og vil i særskilte situasjoner være et fint supplement i nettopp forebygging av hjerte- og karsykdommer.

    Forfatterne representerer arbeidsgruppen for preventiv kardiologi i Norsk cardiologisk selskap.

    PDF
    Skriv ut
    Kommenter artikkel

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media