Diskusjon
Fravær av en gullstandard for måling av antibiotikabruk i sykehus gjenspeiles i et mangfold av indikatorer og anbefalinger (6, 7, 17). En litteraturgjennomgang i 2015 identifiserte 74 unike indikatorer, hvorav 12 ble vurdert som egnede av et ekspertpanel gjennom en konsensusprosess (7). Blant de tolv var tre av indikatorene som vi evaluerte i denne studien (standardindikatoren A1 samt A1p og B1). I tillegg ble to av våre inkluderte indikatorer vurdert og forkastet av ekspertpanelet (B1p og C1).
Så langt vi kjenner til, er vår studie den første som har evaluert indikatorer for antibiotikabruk i sykehus etter objektive kriterier. Som sammenligningsgrunnlag benyttet vi en høygradig signifikant referansekorrelasjon mellom regionale forbruksrater av TZP/3GC i sykehus og forekomst av bakteriemi med ESBL-E. coli. Tidligere studier underbygger at referansekorrelasjonen gjenspeiler kausal sammenheng (16, 18).
Som aktivitetsnøytral referanseindikator benyttet vi DDD-basert forbruksrate, som er egnet til overvåking av antibiotikabruk i sykehus på tvers av landegrenser (6). Innføring av forbruksrate som standardindikator for nasjonal antibiotikabruk i sykehus i Norge ville være konsistent med europeisk praksis og fasilitere tverrsektoriell overvåking, herunder antibiotikabruk i kommunale helseinstitusjoner (6, 8, 13). Påvisning av en sterk korrelasjon (referansekorrelasjonen) mellom regionale forbruksrater av TZP/3GC og forekomst av resistens mot de samme midlene støtter at forbruksrate også kan benyttes til overvåking og normsammenligning av antibiotikabruk på regionalt nivå. Ideelt sett bør samme indikator benyttes på alle sykehusnivåer, men forbruksrate er ikke egnet i enkeltsykehus (6). Dette kan løses ved parallell bruk av en alternativ indikator som samsvarer godt med forbruksrate. Vi fant at samtlige alternative indikatorer oppfylte valideringskriteriet om minst like sterk korrelasjon mellom antibiotikabruk og resistens som standardindikatoren. Blant de fem indikatorene som viste signifikant korrelasjon ved evalueringen, utmerket den nye indikatoren C2p (kombinert justering for antall innlagte pasienter og pasientsammensetning) seg ved å samsvare best med forbruksraten. Indikatoren ble også (i motsetning til standardindikatoren DDD per 100 liggedøgn) lite påvirket av endret aktivitet i sykehusene i pandemiåret 2020.
Alle indikatorer som er konstruert som brøker, er sårbare for faktorer som påvirker størrelsen på nevneren, og dersom slike faktorer (for eksempel befolkningstetthet og størrelsen på opptaksområdet) varierer mellom sykehus, svekkes nytteverdien av indikatoren for normsammenligning. Dette illustreres av at Helse Nord har lengst liggetid av de regionale helseforetakene og lavest bruk av bredspektrede antibiotika målt med standardindikatoren (3, 10). Indikatorer som justerer for antall liggedøgn eller døgnopphold, er også sårbare for lav effektivitet og/eller kvalitet i pasientbehandlingen. Eksempelvis kan et høyt antall reinnleggelser kamuflere høy antibiotikabruk ved å øke størrelsen på nevneren. Omvendt vil forbedringstiltak som gir færre liggedøgn eller døgnopphold (eksempelvis mer dagbehandling), gi økt beregnet forbruk. Betydningen av slike faktorer kan reduseres ved i stedet å benytte totalt antall unike innlagte pasienter som justeringsfaktor.
Pasientsammensetningsindeksen beregnes fra sykehusenes diagnosekoding og inngår i systemet for innsatsstyrt finansiering (11). Positiv korrelasjon mellom pasientsammensetningsindeksen og bruk av bredspektrede antibiotika indikerer at indeksen reflekterer forskjeller i pasientkompleksitet som påvirker antibiotikaforskrivning. Da slike faktorer oftest er ikke-modifiserbare (eksempelvis andel pasienter med infeksjon som hoveddiagnose), vil en utjevningsfaktor gi sterkere grunnlag for normsammenligning (9, 19, 20). Prinsippet er imidlertid lite benyttet (7, 17). Våre funn er i tråd med en sveitsisk studie som fant signifikant korrelasjon mellom pasientsammensetningsindeks og total antibiotikabruk i sykehus (9). Selv om kvaliteten på kodingen kan variere mellom sykehus, og pasientsammensetningsindeksen ikke kompenserer for all variasjon i antibiotikabruk relatert til pasientkompleksitet, understøtter funnene bruk av indeksen som justeringsfaktor.
Våre funn illustrerer at dagens standardindikator bør erstattes av andre indikatorer som er bedre egnet til overvåking og normsammenligning av antibiotikabruk i sykehus. Ut fra en totalvurdering av de evaluerte alternative indikatorene, basert på korrelasjon mellom forbruk og resistens, samsvar med forbruksrate og robusthet mot variasjon i aktivitet, kvalitet og effektivitet mellom sykehus og over tid, vurderer vi kombinert justering for totalt antall innlagte pasienter og pasientsammensetning som best egnet.
Det er flere svakheter ved studien. I mangel av forskrivningsdata benyttet vi salgstall for antibiotika. Videre hvilte evalueringen på én enkelt korrelasjon mellom antibiotikabruk og resistens, og resultatene bør kontrolleres i oppfølgingsstudier med andre referansekorrelasjoner. Det er også en svakhet at evalueringen kun omfattet indikatorer som benytter DDD som mål på total antibiotikabruk, blant annet fordi definerte døgndoser ikke alltid samsvarer med administrerte doser (17, 19).
Vår konklusjon er at standardindikatoren DDD per 100 liggedøgn underestimerte reduksjonen i bruk av bredspektrede antibiotika i sykehus, og at den reelle reduksjonen i perioden 2012–20 var nær 30 %. Kombinert justering for totalt antall innlagte pasienter og pasientsammensetning er en ny, pålitelig og robust indikator som er egnet for sykehus på alle nivåer. Indikatoren kan benyttes parallelt med forbruksrate, som bør vurderes som ny standardindikator for antibiotikabruk i sykehus på nasjonalt og regionalt nivå.