Diskusjon
Denne pasientserien viser at ECMO-behandling av kritisk syke covid-19-pasienter kan være livreddende, men behandlingen er ressurskrevende og ledsaget av høy mortalitet.
I Norge har dødeligheten for intuberte og mekanisk ventilerte covid-19-pasienter ligget rundt 20 %, betydelig lavere enn i mange internasjonale rapporter (9). Dødeligheten er også vesentlig lavere enn det man finner blant ECMO-behandlede pasienter i det internasjonale registeret over covid-19-pasienter som behandles med ECMO (ELSO-registeret) (10). Dette bidrar til å forklare hvorfor konvensjonell lungeprotektiv respiratorbehandling foretrekkes fremfor liberal ECMO-behandling.
På individnivå vet vi ikke hvor krysningspunktet mellom skadelige effekter av respiratorbehandling og komplikasjonsfaren ved ECMO-behandling befinner seg. Eksempelvis vil høye respiratortrykk sannsynligvis være mindre skadelig hos overvektige på grunn av lavere ettergivelighet i toraksveggen (11). Randomiserte studier har ikke gitt noe endelig svar på når i sykdomsforløpet ECMO-behandlingen bør iverksettes, eller hvor kritisk syk pasienten bør være for at ECMO-behandling til alvorlig syke ARDS-pasienter skal gi sikker overlevelsesgevinst (2, 3). Utvelgelsen av pasienter og indikasjonsstilling er derfor krevende, men vi støtter oss på retningslinjer utviklet av den europeiske interesseorganisasjonen for ekstrakorporal organunderstøttende behandling (Extracorporeal Life Support Organization, ELSO) (8). Behandlingen er dessuten svært ressurskrevende og kan ha konsekvenser for kapasiteten til annen pasientbehandling. I våre reviderte retningslinjer har vi derfor nedfelt at ECMO-tilbudet ved en pandemi eller andre massetilstrømningssituasjoner kan bli trukket tilbake.
ELSO-registeret har per mars 2022 en sykehusmortalitet på 48 % for ARDS-pasienter med covid-19 (10). Økende alder, flerorgansvikt samt tid fra intubasjon til etablering av ECMO-behandling er assosiert med høyere dødelighet (10). Median alder i denne kohorten lå nært opptil den mediane alderen funnet hos andre covid-19-pasienter i norske intensivavdelinger, som var 63 år (9). Sammenlignet med andre ECMO-kohorter var våre pasienter eldre og med lengre tid på respirator før ECMO-behandling (12). Ulike studier reflekterer derfor forskjellige populasjoner, men stort pasientvolum med mer enn 30 ECMO-behandlinger årlig synes å ha positiv betydning for overlevelse (12).
ECMO-behandling av ARDS-pasienter med covid-19 er svært ressurskrevende. Behandlingen kan være livreddende, men er preget av langvarige og krevende pasientforløp, komplikasjoner og høy dødelighet. Bedre seleksjon av pasienter og økt kunnskap om respirator- og ECMO-behandling vil i fremtiden kunne bidra til en mer skånsom og bedre behandling av ARDS-pasienter.