Tiltak i grunn­utdanningen for å sikre leger til distrikt – en systematisk oversikt

Oversiktsartikkel Utdanning
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract
    BAKGRUNN

    BAKGRUNN

    Rekruttering av leger til distrikt er utfordrende. Ulike utdanningstiltak for å sikre leger til distrikt er etablert i mange land. Målet med denne studien var å samle kunnskap om hvilke tiltak i grunnutdanningen av leger som er etablert for å bidra til distriktsrekruttering, og hvilke resultater disse tiltakene har gitt.

    KUNNSKAPSGRUNNLAG

    KUNNSKAPSGRUNNLAG

    Vi gjorde et systematisk søk i databasene Cinahl, Eric, Medline og PsycInfo med søkeordene «rural», «remote», «workforce», «physicians», «recruitment» og «retention». Vi inkluderte artikler som oppfylte følgende kriterier: utdanningstiltak(ene) var tydelig beskrevet, studiepopulasjonen var uteksaminert fra grunnutdanning i medisin samt at utfallsmål omfattet arbeidssted (distrikt/ikke-distrikt) etter endt grunnutdanning.

    RESULTATER

    RESULTATER

    Analysen inkluderte 58 artikler og omfattet utdanningstiltak i ti land. Tiltakene var av fem hovedtyper, ofte i kombinasjoner: prioritert opptak fra distrikt, studieplan med distriktrelevant læringsutbytte, regionalisert utdanning, praksisnær læring i distrikt samt bindingstid i distrikt etter endt utdanning. I flertallet av studiene (42/58) sammenliknet man arbeidssted (distrikt/ikke-distrikt) blant leger som hadde gjennomført utdanning med og uten tiltak. Bare to av disse rapporterte om ikke-signifikante forskjeller i arbeidssted. I 26 studier var oddsratio for arbeidssted i distrikt signifikant på 5 %-nivå, med oddsratioer mellom 1,5 og 17,2. I 14 studier var det signifikante forskjeller i andelen med arbeidssted i distrikt/ikke-distrikt, med differanser på 11–55 prosentpoeng.

    FORTOLKNING

    FORTOLKNING

    Å dreie fokus i utdanningen mot utvikling av kunnskap, ferdigheter og undervisningsarenaer som gjør leger kompetent til å arbeide i distrikt, har betydning for rekruttering av leger til distrikt.

    Abstract

    BACKGROUND

    Recruiting doctors in rural districts is challenging, and various education and training measures to ensure the provision of doctors in rural districts have been introduced in many countries. This study aimed to collect knowledge about the basic medical education and training measures that have been introduced in order to recruit doctors to rural districts, and the results of these measures.

    MATERIAL AND METHOD

    We undertook a systematic search in the databases Cinahl, Eric, Medline and PsycInfo using the search words rural, remote, workforce, physicians, recruitment and retention. We included articles that met the following criteria: the education and training measures were clearly described, the study population had graduated from the basic medical education and training programme, and outcome measures included workplace (rural/non-rural) after completion of basic education and training.

    RESULTS

    The analysis included 58 articles and encompassed education and training measures in ten countries. There were five main types of measures, often used in combination: prioritised uptake from rural districts, curriculum with learning outcomes relevant to rural districts, regionalised education, practice-oriented learning in rural districts, and compulsory service periods in rural districts after completion of education and training. The majority of the studies (42) compared the workplaces (rural/non-rural) of doctors who had completed their education and training with and without these measures – only two of the studies reported non-significant differences in workplace. In 26 studies, the odds ratio for rural workplace was significant at a level of 5 %, with odds ratios between 1.5 and 17.2. In 14 studies there were significant differences in the proportion with a rural/non-rural workplace, with differences ranging from 11 to 55 percentage points.

    INTERPRETATION

    Changing the focus of medical education and training towards the development of knowledge, skills and teaching arenas that equip doctors to work in rural districts has an impact on the recruitment of doctors in rural districts.

    Artikkel

    I Norge er det bred enighet om at hele befolkningen skal ha lik rett til likeverdige helsetjenester, uavhengig av blant annet bosted. Denne retten utfordres av problemer med å rekruttere og beholde helsepersonell i distriktskommuner og ved mindre sykehus.

    Vi kjenner til ulike løsninger for å dekke legebehovet, eksempelvis med vikarstafetter og rekruttering internasjonalt. Norge har sluttet seg til Verdens helseorganisasjons kode for solidarisk rekruttering av helsepersonell. Det forplikter oss til å bygge en effektiv helsepersonellstyrke og redusere behovet for å rekruttere fra utlandet (1).

    En uavhengig globalt sammensatt Lancet-kommisjon påpekte i 2010 at ulik tilgang til leger, både innad i og mellom land, var en utfordring for medisinsk utdanning internasjonalt. For å sikre at pasienter og befolkning har tilgang på legekompetanse, mente de også at utdanningene var for orientert mot kompetanseutvikling for arbeid på sykehus framfor i primærhelsetjenesten (2). Grimstadutvalget anbefalte i 2019 å ta større deler av helsetjenesten i bruk for å utdanne flere leger i Norge, og de foreslo flere desentraliserte studiemodeller (3). Slike modeller er etablert ved UiT Norges arktiske universitet (Bodøpakken i 2009, Finnmarksmodellen i 2017) og NTNU (Link i 2018).

    Internasjonalt har grunnutdanningen i medisin vært tilrettelagt i minst 50 år for å styrke rekruttering av leger til distrikt. De fleste publikasjoner om utdanningstiltak for å sikre legedekning handler om tiltak i Australia, USA og Canada, men det er også artikler om tiltak i Afrika, Asia og Europa. De aktuelle utdanningstiltakene spenner bredt, fra å etablere nye utdanningsinstitusjoner der det er vanskeligst å rekruttere leger, til å la studentene leve og lære i distrikt over lengre tid. Medisinutdanningen ved Universitetet i Tromsø er beskrevet som den første hele skolen (whole school) som ble etablert for å bidra til legedekning i et område med lav legedekning, og fremheves som et europeisk særtilfelle i internasjonal sammenheng (4).

    Vi har utført en systematisk litteraturgjennomgang for å svare på forskningsspørsmålene: Hvilke tiltak i grunnutdanning av leger er etablert for å rekruttere leger til distrikt? Hvilke resultater er oppnådd?

    Kunnskapsgrunnlag

    Kunnskapsgrunnlag

    I gjennomføringen brukte vi retningslinjene til PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-analyses) (5) og SWiM (Synthesis Without Meta-analysis) (6). Innledende litteratursøk ble gjort i Medline basert på en upublisert protokoll med inklusjons- og eksklusjonskriterier. Denne ble justert underveis, for eksempel bestemte vi å avgrense søket til grunnutdanningen i medisin og til studier med utfallsmål som omfattet arbeidssted (distrikt/ikke-distrikt) etter endt grunnutdanning. Det bidro til valg av søkeord. Vi søkte, i samarbeid med en universitetsbibliotekar, i databasene Cinahl (Ebsco), Eric (Ebsco), Medline (Ovid) og PsycInfo (Ovid) med søkeordene «rural», «remote», «workforce», «physicians», «recruitment» og «retention». Se appendiks for søkestrategiene.

    Søket ble avsluttet 3. juni 2020 og var avgrenset til artikler på engelsk eller skandinaviske språk publisert i fagfellevurderte tidsskrift. Vi fikk 2 101 treff etter duplikatfjerning. Artiklenes relevans ble først vurdert på bakgrunn av tittel og sammendrag. Rayyan, et elektronisk verktøy som gjør at to eller flere personer kan gjennomgå referanser blindet og uavhengig av hverandre etter bestemte inkluderings- og ekskluderingskriterier, ble benyttet i utvelgelsen. Tre av oss (BA, MG og AF) deltok i den fasen. Vi startet med en blindet vurdering av de samme 50 artiklene for å kalibrere en felles vurderingsmåte. Resterende artikler ble fordelt likt for utvelgelse. Vi inkluderte også 14 artikler fra eget litteraturarkiv. De 182 artiklene som ble valgt ut, ble gjennomlest i fulltekst av alle forfattere, og 58 ble inkludert. Vi inkluderte alle artikler som oppfylte følgende kriterier: utdanningstiltak(ene) var tydelig beskrevet, studiepopulasjonen var uteksaminert fra grunnutdanning i medisin, og utfallsmål omfattet arbeidssted (distrikt/ikke-distrikt) etter endt grunnutdanning.

    Vi ekskluderte studier som handlet om spesialistutdanning, andre utdanninger enn medisin samt studier med lav kvalitet (her definert som kombinasjonen få inkluderte (< 100) og manglende kontrollgruppe), og studier fra samme universitet hvor andre studier ble vurdert som bedre. Figur 1 er et flytskjema som viser utvelgelsesprosessen (5). Fra de inkluderte studiene ekstraherte vi analyseresultat om kandidaters arbeidssted kategorisert som distrikt og ikke-distrikt etter endt utdanning.

    Siden de inkluderte artiklene dokumenterer studier av ulikt design, benyttet vi narrativ syntese som analysemetode (7). Syntesen inneholdt fire hovedelement (7, 8): å beskrive og forstå utdanningstiltakene, beskrive resultatene av utdanningstiltakene slik de rapporteres i studiene på en så enhetlig måte som mulig, utforske sammenhenger i resultatene samt vurdere robustheten i syntesen.

    Utdanningstiltakene ble kategorisert i fem hovedtyper. Først ble hvert av utdanningstiltakene i de inkluderte artiklene beskrevet uten å bruke kategorier. Etter første fulle gjennomlesning av artiklene formulerte vi en rekke forslag til kategorier i engelsk språkform, da artiklene var på engelsk: admission (pre-/post-), expanding medical education, rural placement/practice, whole school, commitment to work rural, curriculum, community involvement og financial support. Etter nye gjennomlesninger utviklet vi kategoriene, slik at det ble fem bedre avgrensede og mest mulig gjensidig utelukkende kategorier. Disse er beskrevet i resultatavsnittet.

    Begrepet distrikt forstås gjerne generisk, men det er ikke entydig definert i litteraturen. Noen studier definerer distrikt med utgangspunkt i formelle sentralitetsindekser som skiller mellom relativ tilgang til tjenester fra ulike geografiske områder. Australian Standard Geographical Classification-Remoteness Areas (ASGC-RA) er ett eksempel. Her definerer skårene 2–5 ulike distriktsområder, og skår 1 er storbyområde. I andre studier konstrueres særegne definisjoner av distrikt. I en artikkel fra Japan (9) ble distriktskommuner definert med utgangspunkt i antall innbyggere per kvadratmeter, antall leger og størrelsen på forholdet lege: folketall. I Kongo ble et distrikt definert som et område uten en legalt utpekt ordfører (10). Disse ulikhetene gjør at studier som er basert på ulike definisjoner av distrikt, ikke er direkte sammenliknbare. Vi benytter distrikt slik det er definert i hver enkelt artikkel.

    Resultater

    Resultater

    Analysen omfattet utdanningstiltak for å sikre leger til distrikt i ti land. Til sammen var det inkludert 58 artikler fra Australia (n = 21), USA (n = 16), Canada (n = 7), Norge (n = 3), Thailand (n = 3), New Zealand (n = 2), Filippinene (n = 2), Japan (n = 2), Kongo (n = 1) og Brasil (n = 1). 38 studier var tverrsnittsstudier, i den forstand at de undersøkte arbeidssted på ett gitt tidspunkt, 18 var longitudinelle studier som undersøkte arbeidssted på mer enn ett tidspunkt, og to var litteraturstudier. 42 studier bygde på registerdata og 34 studier inkluderte mer enn 500 kandidater. Studiene var publisert i perioden 1993–2019, 32 etter 2014. 47 studier handlet om kandidater fra ett enkelt universitet.

    Tabell 1 oppsummerer karakteristika og resultater fra artiklene (9–66), mens tabell 2a–j gir flere detaljer.

    Tabell 1

    Inkluderte artikler i den systematiske oversikten og hvilke utdanningstiltak de omtaler: 1 = prioritert opptak fra distrikt, 2 = studieplan med distriktrelevant læringsutbytte, 3 = regionalisert utdanning, 4 = praksisnær læring i distrikt, 5 = bindingstid i distrikt etter endt utdanning.

    Forfatter(e)

    Utdanningstiltak

    Alexandersen et al. 2004 (11)

    3, 4

    Boonluksiri et al. 2018 (12)

    1, 3, 5

    Campbell et al. 2019 (13)

    1, 2, 3, 4, 5

    Clark et al. 2013 (14)

    1, 3, 4

    Crump et al. 2013 (15)

    3, 4

    Figueiredo et al. 2019 (16)

    3

    Florence et al. 2007 (17)

    2, 4

    Fournier & Henderson 2005 (18)

    4

    Gaski et al. 2017 (19)

    3, 4

    Guilbault & Vinson 2017 (20)

    4

    Gupta et al. 2019 (21)

    1, 3, 4

    Halaas et al. 2008 (22)

    1, 3, 4

    Halili et al. 2017 (23)

    4

    Jamar et al. 2014 (24)

    1, 3, 4

    Kitchener et al. 2015 (25)

    1, 2, 3, 4, 5

    Kwan et al. 2017 (26)

    1, 3, 4, 5

    Longombe 2009 (10)

    3

    Lovato et al. 2019 (27)

    3, 4

    MacDowell et al. 2013 (28)

    1, 2, 4

    Magnus & Tollan 1993 (29)

    3, 4

    Mathews et al. 2017 (30)

    1, 2, 3, 4

    Matsumoto et al. 2008a (9)

    1, 5

    Matsumoto et al. 2008b (31)

    1, 5

    Matthews et al. 2015 (32)

    1, 3

    May et al. 2018 (33)

    1, 3, 4

    McDonnel Smedts & Lowe 2007 (34)

    1, 3, 4

    McGirr et al. 2019 (35)

    1, 3, 4

    McGrail et al. 2018 (36)

    1, 3, 4

    McKillop et al. 2017 (37)

    1, 3

    Moore et al. 2018 (38)

    1, 3, 4

    Murray et al. 2018 (39)

    4

    Myhre et al. 2016 (40)

    3, 4

    O'Sullivan et al. 2018a (41)

    1, 3, 4

    O'Sullivan et al. 2018b (42)

    1, 3, 4

    Pagaiya et al. 2015 (43)

    1, 3, 5

    Pathman 1994 (44)

    3, 4

    Playford & Cheong 2012 (45)

    1, 3, 4

    Playford & Puddey 2017 (46)

    1, 3, 4, 5

    Playford et al. 2014 (47)

    1, 3, 4

    Playford et al. 2015 (48)

    1, 3, 4

    Playford et al. 2016 (49)

    1, 3, 4

    Playford et al. 2019 (50)

    1, 3, 4, 5

    Quinn et al. 2011 (51)

    1, 2, 4

    Rabinowitz et al. 2005 (52)

    1, 2, 4

    Rabinowitz et al. 2011 (53)

    1, 2, 4

    Ray et al. 2015 (54)

    1, 3, 4

    Rhyne et al. 2006 (55)

    4

    Rosenblatt 1996 (56)

    5

    Rourke et al. 2018 (57)

    1, 2, 3, 4

    Sen Gupta et al. 2014 (58)

    1, 3, 4

    Smucny et al. 2005 (59)

    4

    Tate & Aoki 2012 (60)

    4

    Techakehakij & Arora 2017(61)

    1, 3, 5

    Wendling et al. 2016 (62)

    3, 4

    Wenghofer et al. 2017 (63)

    1, 2, 3, 4

    Wheat et al. 2008 (64)

    1, 2, 3, 4

    Woolley et al. 2018 (65)

    4

    Zink et al. 2010 (66)

    1, 3, 4

    Tabell 2a

    Inkluderte artikler fra Australia. Utdanningstiltak: 1 = prioritert opptak fra distrikt, 2 = studieplan med distriktrelevant læringsutbytte, 3 = regionalisert utdanning, 4 = praksisnær læring i distrikt, 5 = bindingstid i distrikt etter endt utdanning.

    Forfattere

    Studiepopulasjon (antall inkluderte)

    Utfall (datakilde)

    Tiltak

    Design

    Resultat

    McGirr et al. 2019 (35)

    Alle uteksaminerte fra 12 universiteter med rural clinical school i 2011 (n = 1 695)

    Arbeidssted per 2017 (Register)

    1, 3, 4

    Sammenliknende tverrsnittsstudie

    17 % av dem som hadde gjennomført rural clinical school, hadde arbeidssted i distrikt. Andelen med arbeidssted i distrikt varierte mellom 6 % og 56 % i ulike universitetskohorter (p < 0,001). Oddsratio (OR) for at legene som hadde gjennomført rural clinical school og hadde arbeidssted i distrikt, var 1,9 (95 % KI 1,45 til 2,49) sammenliknet med leger som ikke hadde gjennomført slik skole

    Playford et al. 2019 (50)

    Alle uteksaminerte leger fra University of Western Australia tatt opp 2004–10 (n = 878)

    Arbeidssted per 2013, 2014, 2016, 2017 og 2018 (Register)

    1, 3, 4, 5

    Sammenliknende longitudinell studie, inkluderer arbeidssted i en femårsperiode

    Lineær trend blant dem med arbeidssted i distrikt (stigningstall fra 2013–18): urban bakgrunn/ikke rural clinical school 1,18 (95 % KI 1,08 til 1,29), distriktbakgrunn/ikke rural clinical school 1,16 (95 % KI 0,99 til 1,37), urban bakgrunn/ rural clinical school 1,04 (95 % KI 0,95 til 1,14) og distriktbakgrunn/rural clinical school 1,23 (95 % KI 1,09 til 1,40). De med studieplass med binding til distrikt arbeidet i større grad i distrikt enn dem uten (OR = 1,9; 95 % KI 1,53 til 2,40)

    Playford & Puddey 2017 (46)

    Alle uteksaminerte leger fra University of Western Australia tatt opp 2004–10 (n = 1 026)

    Arbeidssted per 2014 (Register)

    1, 3, 4, 5

    Sammenliknende tverrsnittsstudie

    Oddsratio for arbeidssted i distrikt var 3,0 (95 % KI 1,90 til 4,64) for dem som hadde gjennomført rural clinical school og 1,1 (95 % KI 0,45 til 2,67) for dem som hadde søkt, men ikke gjennomført rural clinical school, sammenliknet med dem som ikke hadde noen interesse for arbeid i distrikt. De med subsidiert studieplass med binding til distrikt arbeidet i større grad i distrikt enn dem uten (OR = 4,2; 95 % KI 2,20 til 8,06)

    Playford et al. 2015 (48)

    Alle uteksaminerte leger fra University of Western Australia tatt opp 1980–2011 (n = 3 282)

    Arbeidssted per 2014 (Register)

    1, 3, 4

    Sammenliknende tverrsnittsstudie

    Oddsratio for arbeid i sentralitetssone 3–5 på den australske sentralitetsindeksen ARGC-RA (= ytre regioner til svært øde) var 4,4 (95 % KI 2,26 til 8,67) for dem som hadde gjennomført rural clinical school sammenliknet med dem uten

    Playford et al. 2014 (47)

    Alle uteksaminerte leger fra University of Western Australia tatt opp 2002–09 (n = 1 017)

    Arbeidssted per 2013 (Register)

    1, 3, 4

    Sammenliknende tverrsnittsstudie

    Oddsratio for arbeidssted i distrikt blant dem som hadde gjennomført rural clinical school sammenliknet med dem som ikke hadde det, var 7,5 (95 % KI 3,5 til 15,8) og 5,1 (95 % KI 2,9 til 9,1) blant leger med henholdsvis distriktbakgrunn og urban oppvekstbakgrunn

    Playford & Cheong 2012 (45)

    Alle uteksaminerte leger fra University of Western Australia 2003–07 (n = 490)

    Arbeidssted to første årene etter uteksami-nering (Register)

    1, 3, 4

    Sammenliknende longitudinell studie, inkluderer to års oppfølging

    Oddsratio for arbeidssted i distrikt ett år etter uteksaminering blant dem som hadde gjennomført rural clinical school var 1,5 (95 % KI 0,97 til 2,38) sammenliknet med dem som ikke hadde gjennomført slik skole. To år etter uteksaminering var tilsvarende oddsratio 3,0 (95 % KI 1,65 til 5,59)

    Gupta et al. 2019 (21)

    Alle uteksaminerte leger fra University of Western Australia med rural clinical school tatt opp 2002–11 (n = 488)

    Antall rural tours i 2006–20 (Register)

    1, 3, 4

    Longitudinell studie uten kontrollgruppe

    En rural tour er definert som en arbeidsperiode i et distriktsområde av minst to ukers varighet. 51 % hadde gjennomført én eller flere rural tours og bidratt med totalt 342 årsverk. 26 % hadde arbeidet i distrikt i mer enn ett år

    Playford et al. 2016 (49)

    Alle uteksaminerte leger fra University of Western Australia med rural clinical school tatt opp 2002–12 (n = 417)

    Arbeidssted fram til 2013 (Register)

    1, 3, 4

    Tverrsnittsstudie uten kontrollgruppe

    I 2013 hadde 17 % arbeidssted i distrikt. 72 % hadde hatt arbeidssted i distrikt etter uteksaminering. I gjennomsnitt var 21 % av arbeidstiden etter uteksaminering gjennomført i distrikt

    Clark et al. 2013 (14)

    Alle uteksaminerte leger fra University of Sidney 2005–07 (n = 448)

    Arbeidssted rett etter uteksami-nering (Survey, 55 % svar)

    1, 3, 4

    Sammenliknende tverrsnittsstudie

    21 % av dem som hadde gjennomført rural clinical school og 10 % av dem som ikke hadde gjennomført slik skole, startet å arbeide i distrikt rett etter uteksaminering (p = 0,05). Andelen som startet i distriktpraksis rett etter rural clinical school, var 24 % blant dem med oppvekst i distrikt og 20 % blant dem med urban oppvekst

    Kwan et al. 2017 (26)

    Alle uteksaminerte leger fra University of Queensland tatt opp 2002–11 (n = 729)

    Tid i distrikt-praksis etter uteksami-nering fram til 2012 (Survey, 48 % svar)

    1, 3, 4, 5

    Sammenliknende longitudinell studie som undersøker omfanget av distriktpraksis over tid

    Oddsratio for å være i longer-term rural practice blant dem som hadde gjennomført rural clinical school med to eller ett års praksisnær læring, var henholdsvis 5,4 (95 % KI 3,15–9,20) og 2,9 (95 % KI 1,77 til 4,58), sammenliknet med dem som ikke hadde gjennomført rural clinical school. De med subsidiert studieplass med distriktbinding arbeidet i større grad i distrikt enn dem uten (OR = 2,1, 95 % KI 1,19 til 3,76)

    May et al. 2018 (33)

    Alle uteksaminerte leger fra University of New England og University of Newcastle 2012–14 (n = 426)

    Arbeidssted per 2016/17 (Register)

    1, 3, 4

    Sammenliknende tverrsnittsstudie

    10 % hadde arbeidssted i distrikt. Ujustert oddsratio for arbeidssted i distrikt var 6,3 (95 % KI 2,92 til 13,56) for dem som hadde gjennomført rural clinical school, sammenliknet med dem som ikke hadde det. OR var 6,1 (95 % KI 2,72 til 13,59) i analysen som justerte for kjønn, alder, oppvekstbakgrunn og binding

    Jamar et al. 2014 (24)

    Alle uteksaminerte leger fra University of Adelaide med rural clinical school tatt opp 2003–10 (n = 124)

    Arbeidssted etter uteksami-nering til 2012 (Survey, 58 % svar)

    1, 3, 4

    Longitudinell studie uten kontrollgruppe

    I 2012 hadde 21 % arbeidssted i distrikt. Det 1., 2., 3., 4., 5., 6. og 7. året etter uteksaminering hadde henholdsvis 19 %, 33 %, 32 %, 29 %, 37 %, 26 % og 43 % arbeidssted i distrikt

    Campbell et al. 2019 (13)

    Alle uteksaminerte leger fra Monash University 2008–16 (n = 2 412)

    Arbeidssted per 2017 (Register)

    1, 2, 3, 4, 5

    Sammenliknende tverrsnittsstudie

    Oddsratio for arbeidssted i distrikt blant dem som hadde rural clinical school i form av longitudinal integrated clerkship og annen opplæring i distrikt i tillegg var 5,6 (95 % KI 2,81 til 11,20), blant dem som hadde rural clinical school i form av longitudinal integrated clerkship 1,7 (95 % KI 0,59 til 5,04), blant dem som hadde rural clinical school med mer enn ett år praksisnær læring i distrikt var den 3,0 (95 % KI 1,87 til 4,77) og blant dem som hadde rural clinical school med ett års praksisnær læring i distrikt, var den 2,2 (95 % KI 1,20 til 4,19) sammenliknet med dem som ikke hadde rural clinical school

    McGrail et al. 2018 (36)

    Alle uteksaminerte leger fra Monash University 2008–16 (n = 2 451)

    Arbeidssted per 2017 (Register)

    1, 3, 4

    Sammenliknende tverrsnittsstudie

    Oddsratio for at arbeidssted var det samme som sted for praksisnær læring i distrikt var 3,4 (95 % KI 1,89 til 5,98) for dem som hadde praksisnær læring i distrikt i 18–24 måneder sammenliknet med dem som hadde praksisnær læring i distrikt i 12 måneder. Oddsratio for at arbeidssted var det samme som sted for praksisnær læring i distrikt, var 4,5 (95 % KI 2,14 til 9,36) for dem som hadde opplæring i distrikt og vesentlige deler av skolegangen i samme område, sammenliknet med dem som ikke hadde slik opplæring eller skolegang

    O'Sullivan et al. 2018a (41)

    Alle uteksaminerte leger fra Monash University 2008–16 (n = 2 412)

    Arbeidssted per 2017 (Register)

    1, 3, 4

    Sammenliknende tverrsnittsstudie

    Oddsratio for arbeidssted i distrikt økte med varigheten på den praksisnære læringsperioden i distrikt. For dem med ett år var OR 1,8 (95 % KI 1,15 til 2,79), for dem med > 1 år og < 2 år var OR 2,3 (95 % KI 1,54 til 3,32) og for dem med mer enn 2 år var OR 4,4 (95 % KI 3,03 til 6,47), sammenliknet med dem uten rural clinical school

    Ray et al. 2015 (54)

    Alle uteksaminerte leger fra James Cook University 2005–13 (n = 856)

    Arbeidssted per 2005 - 2013 (Register/personlig kontakt)

    1, 3, 4

    Sammenliknende longitudinell studie

    Oddsratio for arbeidssted i distrikt ett år etter uteksaminering var 2,6 (95 % KI 1,9 til 3,6) for dem med oppvekststed i sentralitetsområde 3 og 1,8 (95 % KI 0,9 til 3,6) for dem med oppvekststed i sentralitetsområde 4–5, sammenliknet med dem med et mer urbant oppvekststed (ARGC-RA-område 1–2). I det niende året etter uteksaminering var tilsvarende OR henholdsvis 4,2 (95 % KI 1,3 til 13,8) og 9,5 (95 % KI 0,8 til 109,2)

    Sen Gupta et al. 2014 (58)

    Alle uteksaminerte leger fra James Cook University 2005–11 (n = 536)

    Arbeidssted per 2005–11 (Register)

    1, 3, 4

    Sammenliknende longitudinell studie

    Etter uteksaminering hadde 60 % av total arbeidstid blitt brukt i distrikt. Det første året etter uteksaminering hadde 69 % av dem med distriktbakgrunn og 43 % av dem med urban bakgrunn arbeidssted i distrikt. Det 6. og 7. året etter uteksaminering hadde 67 % av dem med distriktbakgrunn og 43 % av dem med urban bakgrunn arbeidssted i distrikt

    Kitchener et al. 2015 (25)

    Alle uteksaminerte leger fra Griffith University 2010–13 (n = 472)

    Arbeidssted rett etter uteksam-inering 2011–14 (Register)

    1, 2, 3, 4, 5

    Sammenliknende tverrsnittsstudie

    Oddsratio for arbeidssted i distrikt for dem med rural clinical school, var 11,9 (95 % KI 6,08 til 23,32) sammenliknet med dem som ikke gjennomførte slik skole

    McDonnel Smedts & Lowe 2007 (34)

    Alle uteksaminerte leger fra Flinders University 1999–2005 (n = 452)

    Første arbeidssted etter uteksami-nering (Register)

    1, 3, 4

    Sammenliknende tverrsnittsstudie

    54 % av dem som gjennomførte rural clinical school i Northern Territory, fortsatte i jobb i området rett etter uteksaminering, sammenliknet med 4 % av dem som ikke gjennomførte rural clinical school i området. Blant dem som ble kvotert inn på slik skole i Northern Territory, var det 70 % som fortsatte å jobbe i området etter uteksaminering. Blant dem som gjennomførte rural clinical school i Northern Territory, men ikke var kvotert inn, var det 48 % som fortsatte å jobbe i området etter endt utdanning

    Moore et al. 2018 (38)

    Alle uteksaminerte leger fra Australian National University 2007–17 (n = 965)

    Arbeidssted etter uteksami-nering og per 2018 (Register/web)

    1, 3, 4

    Sammenliknende longitudinell studie

    25 % av dem som hadde gjennomført rural clinical school og 9 % av dem som ikke hadde gjennomført slik skole, arbeidet i distrikt. Av dem som hadde gjennomført rural clinical school, hadde 38 % arbeidssted i distrikt 6–11 år etter uteksaminering, mens tilsvarende etter 1–5 år var 16 % (p < 0,001). Samme trend, at andelen med arbeidssted i distrikt økte over tid, ble også funnet blant dem som ikke hadde gjennomført rural clinical school: 13 % arbeidet i distrikt 6–11 år etter uteksaminering, mens det etter 1–5 år var 5 % (p < 0,0006)

    O'Sullivan et al. 2018b (42)

    Studien beskriver egenskapene og utfallet av rural clinical school, inkludert forskjellige effekter av ulike studentkarakteristika (26 artikler)

    Arbeidssted (Litteratur-søk)

    1, 3, 4

    Litteraturstudie basert på sammenliknende studier

    Resultatene fra litteraturgjennomgangen indikerer at leger som har gjennomført rural clinical school, konsekvent er assosiert med en økt sannsynlighet for arbeidssted i distrikt i løpet av den tidlige yrkeskarrieren, sammenliknet med dem uten slik skole. Resultatet gjelder uavhengig av hvordan rural clinical school er strukturert Resultatene tyder videre på at seleksjonen av studenter med oppvekst i distrikt og det å tilby praksisnær læring i distrikt for studenter med urban oppvekst, kan ytterligere øke effekten av rural clinical school

    Tabell 2b

    Inkluderte artikler fra USA. Utdanningstiltak: 1 = prioritert opptak fra distrikt, 2 = studieplan med distriktrelevant læringsutbytte, 3 = regionalisert utdanning, 4 = praksisnær læring i distrikt, 5 = bindingstid i distrikt etter endt utdanning.

    Forfattere

    Studiepopulasjon (antall inkluderte)

    Utfall (datakilde)

    Tiltak

    Design

    Resultat

    Guilbault & Vinson 2017 (20)

    Artikler om grunnutdanning i medisin med praksisnær læring i distriktet og i områder med lav legedekning (10 artikler)

    Arbeidssted (Litteratur-søk)

    4

    Litteraturstudie basert på sammenliknende studier

    Det var nesten tre ganger mer sannsynlig at leger som hadde praksisnær læring i distrikt eller på steder med lav legedekning i studiet, hadde arbeidssted et slikt sted etter spesialisering sammenliknet med leger uten slik praksisnær læring i studietiden (RR 2,9; 95 % KI 2,17 til 4,00)

    Pathman et al. 1994 (44)

    Leger i primær-helsetjenesten, utdannet i USA 1970–80 og som i 1981 jobbet i distriktspraksiser, 50 % i National Health Service Corps (n = 303)

    Arbeidssted 1981 og 1990 (Survey, 81 % svar)

    3, 4

    Longitudinell studie uten kontrollgruppe

    Ingen utdanningsfaktorer var assosiert med varighet av arbeidssted i distrikt for dette utvalget

    Rosenblatt et al. 1996 (56)

    Leger utdannet 1980–83 som mottok National Health Service Corps- stipend på medisinstudiet, fullførte spesialistutdanning i allmennmedisin og arbeidet i distriktet (n = 383)

    Arbeidssted og varighet for alt arbeid fram til 1994 (Survey, 76 % svar)

    5

    Longitudinell studie uten kontrollgruppe

    26 % hadde arbeidssted i det distrikt de hadde fått tildelt av National Health Service Corps og hadde vært der i gjennomsnitt i 6,1 år etter fullført bindingstid. I tillegg hadde 27 % fortsatt arbeidssted i distrikt

    Florence et al. 2007 (17)

    Alle studenter som deltok på tverrprofesjonelt community partnership program ved East Tennessee State University 1992–2002 (n = 84; 24 leger), matchet med studenter som deltok på ordinært studieprogram (n = 168; 36 leger)

    Arbeidssted per 2002 (Survey, svar fra 69 % ved community partnership program og 43 % ved ordinært program)

    2, 4

    Sammenliknende tverrsnittsstudie

    46 % av legene med community partnership program og 31 % av legene med ordinært program hadde arbeidssted i distrikt (p < 0,01) etter uteksaminering

    Wendling et al. 2016 (62)

    Alle uteksaminerte leger fra Michigan State University 1978–2006 som var ferdig med spesialisering innen 2011 (upper peninsula rural physician program: n = 168, ordinært program: n = 2 610)

    Arbeidssted per 2011 (Register)

    3, 4

    Sammenliknende tverrsnittsstudie

    45 % av dem som hadde studert ved upper peninsula rural physician program og 14 % av de øvrige legene hadde arbeidssted i distrikt (p < 0,001). Oddsratio for arbeidssted i distrikt blant dem med upper peninsula rural physician program var 3,09 (2,12 til 4,50), sammenliknet med dem fra øvrige campuser

    Smucny et al. 2005 (59)

    Alle uteksaminerte leger fra State University of New York, Upstate Medical University 1990–2003 (rural medical education program: n = 132, ordinært program: n = 1 969)

    Arbeidssted per 2004 (Register)

    4

    Sammenliknende tverrsnittsstudie

    Større andel rural medical education program-utdannede hadde arbeidsted i distrikt, 26 % vs. 7 % (p < 0,0001)

    Rabinowitz et al. 2005 (52)

    Alle uteksaminerte leger fra Thomas Jefferson University 1978–86 (physician shortage area program: n = 148, ordinært program: n = 1 798)

    Arbeidssted per 2002 og 11–16 år tidligere (Register)

    1, 2, 4

    Sammenliknende longitudinell studie

    Av 38 leger utdannet ved physician shortage area program som var i allmennpraksis, arbeidet 68 % fortsatt i allmennpraksis i samme distrikt i 2002. Tilsvarende andel for 54 leger fra ordinært program var 46 % (p = 0,03). Leger fra physician shortage area program forble i allmennpraksis i samme distrikt lenger enn leger fra ordinært program (p = 0,04)

    Rabinowitz et al. 2011 (53)

    Alle uteksaminerte leger fra Thomas Jefferson University 1992–2002 (uteksaminerte: n = 2 385, physician shortage area program: n = 104)

    Arbeidssted per 2007 (Register)

    1, 2, 4

    Sammenliknende tverrsnittsstudie

    43 % av dem med physician shortage area program og 16 % av dem med ordinært program arbeidet i distrikt (RR 2,7; 95 % KI 2,1 til 3,5)

    Fournier & Henderson 2005 (18)

    Alle programs in medical sciences (distriktsprogram)- utdannede leger fra University of Florida 1972–92 (n = 406) sett mot alle ordinært utdannede leger 1975–1995 (n = 1 701)

    Arbeidssted per 2001 (Register)

    4

    Sammenliknende tverrsnittsstudie

    4,7 % av leger med program in medical sciences og 2,4 % av leger fra ordinær utdanning hadde arbeidssted i distrikt, en ikke-signifikant forskjell

    Wheat et al. 2008 (64)

    Første kull fra rural medical scholars program ved University of Alabama (n = 8)

    Arbeidssted per 2004

    1, 2, 3, 4

    Sammenliknende tverrsnittsstudie

    5 av 8 (62 %) hadde arbeidssted i distrikt, mot 14 % av de ordinære studentene og 9 % på nasjonalt nivå

    MacDowell et al. 2013 (28)

    Uteksaminerte leger fra University of Illinois 1997–2007: Rural medical education (n = 160), ordinært program (n = 2 663)

    Arbeidssted per 2012 (Register)

    1, 2, 4

    Sammenliknende tverrsnittsstudie

    56 % av dem med rural medical education praktiserte i distrikt, mot 7 % med ordinært program (OR 17,2; 95 % KI 12,18 til 24,35)

    Crump et al. 2013 (15)

    Uteksaminerte leger fra University of Louisville i 2001–06 (rural campus: n = 33, ordinært program: n = 759)

    Arbeidssted, årstall ikke angitt (Register)

    3, 4

    Sammenliknende tverrsnittsstudie

    Det var seks ganger mer sannsynlig at rural campus-studentene hadde arbeidssted i distrikt

    Halaas et al. 2008 (22)

    Alle uteksaminerte leger fra University of Minnesota fra rural physician associate program 1971–2007 (Uteksaminerte: n = 1 175, i arbeid: n = 901)

    Arbeidssted per 2007 (Register)

    1, 3, 4

    Longitudinell studie uten kontrollgruppe

    De med rural physician associate program i primærhelsetjenesten hadde arbeidssted i distrikt i større grad enn i by (56 % vs. 44 %, p < 0,001).
    44 % hadde praktisert i distrikt hele tiden

    Zink et al. 2010 (66)

    Alle uteksaminerte leger ved University of Minnesota 1990–2004 ved ulike campuser og rural physician associate program ved ulike campuser (alle: n = 3 365, UMN – Duluth/ rural physician associate program: n = 215, UMN–TC/rural physician associate program: n = 276, UMN–Duluth/ikke- rural physician associate program: n = 427, UMN–TC/ikke-rural physician associate program: n = 2 447)

    Arbeidssted per 2007 (Register)

    1, 3, 4

    Sammenliknende tverrsnittsstudie

    Det var høyere sannsynlighet for at dem som hadde studert ved distrikt-campus i Duluth og hadde tatt rural physician associate program, arbeidet i distrikt, OR 4,6 (95 % KI 3,01 til 7,09) og OR 4,1 (95 % KI 2,81 til 5,96), sammenliknet med de andre studentene

    Quinn et al. 2011 (51)

    Uteksaminerte leger fra University of Missouri 1997–2006 med én eller flere deler av distriktutdannings-program (n = 108)

    Første arbeidssted etter spesialisering per 2009 (Register)

    1, 2, 4

    Tverrsnittsstudie uten kontrollgruppe

    57 % av studentene som deltok i utdanningsprogram for distrikt, valgte første arbeidssted i distrikt

    Rhyne et al. 2006 (55)

    Uteksaminerte fra University of New Mexico som hadde vært studenter på tverrprofesjonelt program i distrikt 1990–2001 (medisinstudenter på programmet: n = 37, ordinært program: n = 63)

    Arbeidssted, årstall ikke angitt (Survey, 59 % svar)

    4

    Sammenliknende tverrsnittsstudie

    Det var ingen forskjell i andelen som valgte arbeidssted i distrikt blant legene

    Tabell 2c

    Inkluderte artikler fra Canada. Utdanningstiltak: 1 = prioritert opptak fra distrikt, 2 = studieplan med distriktrelevant læringsutbytte, 3 = regionalisert utdanning, 4 = praksisnær læring i distrikt, 5 = bindingstid i distrikt etter endt utdanning.

    Forfattere

    Studiepopulasjon (antall inkluderte)

    Utfall (datakilde)

    Tiltak

    Design

    Resultat

    Mathews et al. 2017 (30)

    Alle uteksaminerte leger fra Memorial University of Newfoundland 1989–2008 (n = 1 147)

    Arbeidssted per 2004 for uteksami-nerte i 1989–98 og per 2014 for uteksami-nerte i 1999–2008 (Register)

    1, 2, 3, 4

    Tverrsnittsstudie uten kontrollgruppe

    11,4 % og 5,1 % jobbet i hhv. rurale Canada og Newfoundland/Labrador tidlig i karrieren. I kohorten 1989–98 var tallene 13,6 % og 6,1 %. I kohorten 1999–2008 var tallene 9,3 % og 4,2 %. Sannsynligheten for arbeidssted i rurale Canada økte signifikant med rural bakgrunn og spesialisering i allmennmedisin. Sannsynligheten for arbeidssted i Newfoundland/Labrador økte signifikant med rural bakgrunn, oppvekst i Newfoundland/Labrador, deler av/hele spesialiseringen knyttet til Memorial University of Newfoundland og med spesialisering i allmennmedisin

    Rourke et al. 2018 (57)

    Uteksaminerte fra Memorial University of Newfoundland som praktiserte allmennmedisin i Newfoundland og Labrador i 2015 (n = 305)

    Arbeidssted i 2015 (Register)

    1, 2, 3, 4

    Tverrsnittsstudie uten kontrollgruppe

    Av alle uteksaminerte fra Memorial University of Newfoundland som praktiserte allmennmedisin i Newfoundland og Labrador i 2015, jobbet 36 % i distriktet (22 % utenfor by, 12 % i småby) og 63 % i en mellomstor by

    Wenghofer et al. 2017 (63)

    Allmennleger i Ontario som var uteksaminert fra Northern-Ontario School of Medicine vs. andre medisinske fakulteter 2009–13 eller senere (n = 535)

    Arbeidssted per 2013 (Register)

    1, 2, 3, 4

    Sammenliknende tverrsnittsstudie

    Leger som ble uteksaminert fra grunnutdanningen i Northern Ontario School of Medicine hadde signifikant større sannsynlighet for å praktisere i rurale Ontario (OR 2,6; 95 % KI 1,21 til 5,44) sammenliknet med leger utdannet ved andre universiteter

    Lovato et al. 2019 (27)

    Alle studenter tatt opp 2004–07 ved University of British Columbia (etter at to regionale campuser ble etablert) (n = 904)

    Arbeidssted per 2014 (Register)

    3, 4

    Sammenliknende, retrospektiv, longitudinell studie

    Studenter som ble utdannet på de to regionale campusene hadde større sannsynlighet for arbeidssted i rural allmennpraksis sammenliknet med studenter på hovedcampus, etter at andre variabler var korrigert for (OR 3,2; 95 % KI 1,19 til 8,83 og OR 5,4; 95 % KI 2,24 til 12,91). Ruralt arbeidssted var signifikant assosiert med rural bakgrunn, men ikke med alder og kjønn

    Myhre et al. 2016 (40)

    Alle uteksaminerte leger fra University of Calgary 2009–2011 (n = 170)

    Arbeidssted per 2014 (Register)

    3, 4

    Sammenliknende tverrsnittsstudie.

    50 % av studenter som gjennomførte rural longitudinal integrated clerkship hadde et ruralt arbeidssted, sammenliknet med 28 % av dem som ikke gjennomførte dette programmet

    Murray et al. 2018 (39)

    Alle uteksaminerte leger fra University of Manitoba 2004–07 (n = 344)

    Arbeidssted fram til 2016–17 (Register, manuelt søk)

    4

    Sammenliknende longitudinell studie

    Oddsratio for ruralt arbeidssted var 4,0 (95 % KI 2,30 til 7,04) blant dem som hadde deltatt i frivillige rurale praksisperioder, sammenliknet med dem som ikke hadde det

    Tate & Aoki 2012 (60)

    Alle uteksaminerte leger fra University of Manitoba 1965–2000 (n = 2 578)

    Arbeidssted til 2006 (Survey, 47 % svar)

    4

    Sammenliknende longitudinell studie

    39 % hadde hatt arbeidssted i distrikt. Blant leger som hadde arbeidet i allmennpraksis, hadde 58 % hatt et ruralt arbeidssted. Oddsratio for ruralt arbeidssted for dem som hadde hatt opplæring i distrikt i studiet, var 1,7 (95 % KI 1,13 til 2,61) sammenliknet med dem som ikke hadde det

    Tabell 2d

    Inkluderte artikler fra Norge. Utdanningstiltak: 1 = prioritert opptak fra distrikt, 2 = studieplan med distriktrelevant læringsutbytte, 3 = regionalisert utdanning, 4 = praksisnær læring i distrikt, 5 = bindingstid i distrikt etter endt utdanning.

    Forfattere

    Studiepopulasjon (antall inkluderte)

    Utfall (datakilde)

    Tiltak

    Design

    Resultat

    Magnus & Tollan 1993 (29)

    Leger uteksaminert fra Universitetet i Tromsø 1979–1989 (n = 350)

    Arbeidssted per 1990 (Survey, 84 % svar)

    3, 4

    Tverrsnittsstudie uten kontrollgruppe

    56 % av de uteksaminerte legene arbeidet i Nord-Norge. Andelen med nordnorsk bakgrunn som arbeidet i Nord-Norge, var 83 %

    Alexandersen et al. 2004 (11)

    Leger uteksaminert fra Universitetet i Tromsø 1996–2001 (n = 318)

    Arbeidssted per 2003 (Register)

    3, 4

    Tverrsnittsstudie uten kontrollgruppe

    Andelen leger med nordnorsk bakgrunn som arbeidet i Nord-Norge, var 75 %. De fant en synkende trend for andelen leger med oppvekst i Sør-Norge som arbeidet i Nord-Norge

    Gaski et al. 2017 (19)

    Leger uteksaminert fra Universitetet i Tromsø 1979–2012 som var ferdige med turnus og fortsatt var yrkesaktive i 2013 (n = 1 312)

    Arbeidssted per 2016 (geografisk og i sykehus, primærhelse-tjeneste eller annet) (Register)

    3, 4

    Tverrsnittsstudie uten kontrollgruppe

    En større andel av Tromsø-utdannede fastleger (30 %) arbeidet i distriktskommuner sammenliknet med alle fastlegene i Norge (19 %). Fastleger utdannet i Tromsø bemannet 57 % av stillingene i sentrale kommuner og 34 % av stillingene i distriktskommuner i Nord-Norge. En større andel av Tromsø-utdannede leger i helseforetak (64 %) arbeidet ved universitetssykehus sammenliknet med alle leger i helseforetak i Norge (56 %). Universitetet i Tromsø har utdannet over halvparten av legene som arbeidet ved Universitetssykehuset Nord-Norge, men kun 14 % ved sykehus i Nordland og 28 % i Finnmark

    Tabell 2e

    Inkluderte artikler fra Thailand. Utdanningstiltak: 1 = prioritert opptak fra distrikt, 2 = studieplan med distriktrelevant læringsutbytte, 3 = regionalisert utdanning, 4 = praksisnær læring i distrikt, 5 = bindingstid i distrikt etter endt utdanning.

    Forfattere

    Studiepopulasjon (antall inkluderte)

    Utfall (datakilde)

    Tiltak

    Design

    Resultat

    Boonluksiri et al. 2018 (12)

    Leger uteksaminert fra The collaborative project to increase production of rural doctors 2001–10 (n = 10 018 leger; n = 2 098 fra prosjektet)

    Arbeidssted fire år etter endt utdanning (Data fra de 37 sentre for medisin-utdanning)

    1, 3, 5

    Sammenliknende tverrsnittsstudie

    En høyere andel fra prosjektet (72 %) forble i offentlig helsetjeneste enn hva gjaldt de øvrige legene (54 %), og særlig i distrikt (60 % versus 38 %)

    Pagaiya et al. 2015 (43)

    Alle leger uteksaminert fra The collaborative project to increase production of rural doctors i perioden 2000–07 og som arbeidet i Ministry of Health etter utdanning (n = 7 157 leger (n = 1 093 av disse fra prosjektet, n = 6 064 fra vanlig inntak)

    Effekt av prosjektet a) på å bli i distrikt, b) på å bli i offentlig sektor, sammen-liknet med øvrige studenter (Ministry of Public Health, administra-tive data)

    1, 3, 5

    Sammenliknende tverrsnittsstudie

    29 % av studenter fra prosjektet og 18 % andre studenter forble ved sykehus i distrikt. Øvrige hadde 1,5 ganger større risiko for å forlate offentlig helsetjeneste enn prosjektgruppen. Antatt median varighet med arbeidssted i distrikt var 4,2 år for prosjektgruppen og 3,4 år for øvrige

    Techakehakij & Arora 2017 (61)

    Nyutdannede leger fra The collaborative project to increase production of rural doctors som startet i offentlige sykehus i perioden januar 2003–oktober 2014 (n = 15 253)

    Sammen-likning av årlig stabilitet i arbeidssted og sannsynlig-heten for treårs- stabilitet blant leger i distrikt

    1, 3, 5

    Sammenliknende longitudinell studie

    De fra prosjektgruppen forble i større grad i distrikt enn øvrige (OR 2,4; 95 % KI 2,2 til 2,7). Blant de fire gruppene tatt inn på prosjektet, er det litt variasjon, og gruppen graduate program for civil servants forblir i distrikt i størst grad

    Tabell 2f

    Inkluderte artikler fra New Zealand. Utdanningstiltak: 1 = prioritert opptak fra distrikt, 2 = studieplan med distriktrelevant læringsutbytte, 3 = regionalisert utdanning, 4 = praksisnær læring i distrikt, 5 = bindingstid i distrikt etter endt utdanning.

    Forfattere

    Studiepopulasjon (antall inkluderte)

    Utfall (datakilde)

    Tiltak

    Design

    Resultat

    Matthews et al. 2015 (32)

    Leger som deltok ved Pūkawakawa, University of Auckland 2008–11 gjennom maoriopptak, distriktinntak eller vanlig opptak. De hadde bakgrunn fra distrikt/region eller by (n = 45)

    Arbeidssted (Survey, 62 % svar)

    1, 3

    Tverrsnittsstudie uten kontrollgruppe

    62 % arbeidet i distrikt eller regionale områder (31 % i Northland). Majoriteten hadde intensjoner om å arbeide i distrikt eller regionalt

    McKillop et al. 2017 (37)

    Leger fra Pūkawakawa-programmet som var i sitt 1. eller 2. arbeidsår, enten der de hadde praksisnær læring eller annet sted (n = 19)

    Utforsking av studenter på Pūkawakawas fremmere og hemmere for å returnere til det regionale sykehuset hvor de hadde praksis (Survey, intervju)

    1, 3

    Tverrsnittsstudie uten kontrollgruppe

    15 av 19 leger hadde vendt tilbake til det distriktsykehuset der de hadde praksis. Samsvar mellom personlige mål og karriereintensjoner forklarte valg av arbeidssted for de fleste. Andre grunner var livsstil, venner/familie i nærheten samt ryktet og erfaringer knyttet til Pūkawakawa-programmet. Læringserfaringene var viktige faktorer

    Tabell 2g

    Inkluderte artikler fra Filippinene. Utdanningstiltak: 1 = prioritert opptak fra distrikt, 2 = studieplan med distriktrelevant læringsutbytte, 3 = regionalisert utdanning, 4 = praksisnær læring i distrikt, 5 = bindingstid i distrikt etter endt utdanning.

    Forfattere

    Studiepopulasjon (antall inkluderte)

    Utfall (datakilde)

    Tiltak

    Design

    Resultat

    Woolley et al. 2018 (65)

    Leger utdannet ved Ateneo de Zamboanga University 2003–12 (n = 232) og University of the Philippines Manila 1989–2013 (n = 121). Alle har arbeidet i minst 6 måneder. Kontrollgruppe: n = 728

    Arbeidssted (Skolenes arkiver. Ulike strategier for å bestemme lokalisering av arbeidssteder (post, google docs, survey, Facebook))

    4

    Sammenliknende tverrsnittsstudie

    Henholdsvis 31 % og 61 % av leger utdannet ved Ateneo de Zamboanga University og University of the Philippines Manila praktiserte i samfunn under 100 000 innbyggere i de to områdene, sammenliknet med 7 % og 12 % fra konvensjonelle utdanninger

    Halili et al. 2017 (23)

    Uteksaminerte leger fra Ateneo de Zamboanga University i 2003–12 sammenliknet med leger uteksaminert fra konvensjonell medisinutdanning (223 av 232 uteksaminerte leger var fra Ateneo de Zamboanga University. 119 av 464 uteksaminerte leger fra kontrollskole)

    Arbeidssted (Survey)

    4

    Sammenliknende tverrsnittsstudie

    Legene utdannet ved Ateneo de Zamboanga University hadde i større grad valgt medisinutdanning fordi de ønsket å hjelpe andre, de kom fra lavere sosioøkonomiske lag, hadde mer positiv holdning til å arbeide i primærhelsetjenesten, og en større andel av dem arbeidet i offentlig helsetjeneste eller var allmennleger eller leger i distrikt

    Tabell 2h

    Inkluderte artikler fra Japan. Utdanningstiltak: 1 = prioritert opptak fra distrikt, 2 = studieplan med distriktrelevant læringsutbytte, 3 = regionalisert utdanning, 4 = praksisnær læring i distrikt, 5 = bindingstid i distrikt etter endt utdanning.

    Forfattere

    Studiepopulasjon (antall inkluderte)

    Utfall (datakilde)

    Tiltak

    Design

    Resultat

    Matsumoto et al. 2008a (9)

    Uteksaminerte leger fra Jichi Medical University 1972–91 som hadde fullført ni års bindingstid

    Arbeidssted i 2000, 2004, 2006 (Nasjonal folketelling)

    1, 5

    Longitudinell studie uten kontrollgruppe

    69,8 % av legene utdannet ved Jichi Medical University slo seg ned i hjemfylket. En større andel slo seg ned i fylker med lav befolkningstetthet eller legetetthet. Det å være kvinne samt legetetthet var negativt assosiert med å slå seg ned i distrikt

    Matsumoto et al. 2008b (31)

    Alle uteksaminerte leger fra Jichi Medical University 1978–2006 (n = 1 255)

    Arbeidssted (Data fra Jichi Medical University, folketelling og survey)

    1, 5

    Longitudinell studie uten kontrollgruppe

    Fire ganger så mange leger utdannet ved Jichi Medical University arbeidet i distrikt sammenliknet med andre. Oppvekst i distrikt samt primærhelsespesialitet var positivt assosiert med å arbeide i distrikt på minst ett av undersøkelsestidspunktene og med hvor legene slo seg ned etter niårskontrakten

    Tabell 2i

    Inkluderte artikler fra Den demokratiske republikken Kongo. Utdanningstiltak: 1 = prioritert opptak fra distrikt, 2 = studieplan med distriktrelevant læringsutbytte, 3 = regionalisert utdanning, 4 = praksisnær læring i distrikt, 5 = bindingstid i distrikt etter endt utdanning.

    Forfattere

    Studiepopulasjon (antall inkluderte)

    Utfall (datakilde)

    Tiltak

    Design

    Resultat

    Longombe 2009 (10)

    De seks første kullene ved The Catholic University of Graben og L'université Evangélique en Afrique (n = 163)

    Arbeidssted (Direkte kontakt med Alumni og myndigheter i provinsene)

    3

    Sammenliknende tverrsnittsstudie

    81 % av kandidatene fra medisinutdanningen rettet mot distrikt arbeidet i distrikt i provinsen der de hadde utdanning, mens kun 26 % av kandidatene fra den urbane medisinutdanningen arbeidet i provinsen der de ble utdannet

    Tabell 2j

    Inkluderte artikler fra Brasil. Utdanningstiltak: 1 = prioritert opptak fra distrikt, 2 = studieplan med distriktrelevant læringsutbytte, 3 = regionalisert utdanning, 4 = praksisnær læring i distrikt, 5 = bindingstid i distrikt etter endt utdanning.

    Forfattere

    Studiepopulasjon (antall inkluderte)

    Utfall (datakilde)

    Tiltak

    Design

    Resultat

    Figueiredo et al. 2019 (16)

    Kommuner med nye medisinutdanninger (n = 54) sammenliknet med kontrollkommuner (n = 408)

    Endring i antall leger og helse-institusjoner per 1 000 innbyggere fra 2007 til 2016 (National Register of Healthcare Establish-ments)

    3

    Sammenliknende tverrsnittsstudie

    En bedre regional fordeling av studieplasser

    Tabell 3 gir en beskrivelse av hvilke fem hovedtyper av utdanningstiltak studiene omfattet. I det videre beskrives disse.

    Tabell 3

    Utdanningstiltak i grunnutdanningen i medisin for å sikre leger til distrikt, kategorisert i fem hovedtyper ut fra litteraturgjennomgangen.

    Utdanningstiltak

    Utdyping

    Prioritert opptak fra distrikt

    En rekke utdanningstiltak er i form av opptak, som for eksempel opptak av en større andel studenter fra distrikt, der krav til stedsbakgrunn er definert på ulike måter

    Studieplan med distriktrelevant læringsutbytte

    Utdanningstiltak som omhandler innhold i utdanningen, kan omfatte kunnskap, ferdigheter og holdninger som er spesielt relevant for praksis i distrikt. For eksempel kan det være et større fokus på vanlige allmennmedisinske problemstillinger og arbeidsmåter i allmennmedisin

    Regionalisert utdanning

    Hele eller deler av utdanningen kan lokaliseres utenfor de sentrale områdene, for eksempel ved desentraliserte campuser for å gjennomføre deler av utdanningen. Regionalisert utdanning omfatter også opprettelse av nye utdanningsinstitusjoner i regioner hvor det er legemangel (ekspandert medisinutdanning/whole school), ofte kombinert med at antallet studieplasser i medisin øker. Ofte skjer regionalisering i nært samarbeid med lokale myndigheter, primærhelsetjeneste og med mål om å ivareta samfunnsoppdraget om å utdanne leger også til distrikt

    Praksisnær læring i distrikt

    Praksisnær læring omfatter eksternt veiledet praksis, det vil si at veileder er kliniker. Klinisk undervisning inngår også i denne kategorien. Det finnes mange ulike utdanningstiltak som rommer ulike former for praksisnær læring i distrikt, og tiltakene har ulik varighet. Dette kan også gjelde praksisnær læring på lokale og regionale sykehus fremfor universitetssykehus og sykehus i større byer. Inkludert er tiltak med sommerjobb for medisinstudenter i distrikt, ordning med distriktsmentor, og tiltak hvor studenten gjennomfører et utviklingsprosjekt i distrikt.

    Bindingstid i distrikt etter endt utdanning

    Bindingstid et visst antall år rett etter studiet kan være kombinert med stipend til studentene eller at studentenes hjemstedsregioner finansierer et antall studieplasser som øremerkes for opptak av et antall studenter fra regionen. I noen land er det systemer der alle har bindingstid, og noen får bindingstiden i distrikt.

    Beskrivelse av utdanningstiltakene

    Beskrivelse av utdanningstiltakene

    Prioritert opptak fra distriktet

    Prioritert opptak fra distriktet

    Den australske regjeringen opprettet 19 rural clinical schools i perioden 2000–15 (67). Universiteter med slike skoler er pålagt å ta opp minst 25 % studenter fra distrikt (35). Fra USA beskrives fem universiteter med prioritert opptak fra distrikt (17, 22, 28, 51, 53, 64), mens fra Canada beskrives to universiteter med opptakskvoter for studenter fra distrikt (57). I New Zealand startet University of Auckland i 2008 et femårig program med fortrinnsrett for maorier og studenter fra distrikt (32). I Japan ble Jichi Medical University etablert i 1972 for å utdanne leger til arbeid i distrikt. Årlig rekrutteres 2–3 studenter fra hvert fylke, fullfinansiert av de enkelte fylkene for seks års studier (9, 31). I Thailand ble The Collaborative Project to Increase Production of Rural Doctors initiert i 1994. Her rekrutteres årlig rundt 300 studenter fra distrikt (43).

    Studieplan med distriktrelevant læringsutbytte

    Studieplan med distriktrelevant læringsutbytte

    Noen australske rural clinical schools la stor vekt på læringsutbytte relatert til primærhelsetjenesten og akuttmedisin (13, 25). Den ordinære medisinutdanningen vektla dette i langt mindre grad. Universiteter i USA hadde flere ulike tiltak: undervisningsfokus på helseproblemer i distrikt og et distriktfokusert prosjekt (28), et tverrprofesjonelt samarbeid med praksisnær læring i distrikt og utvikling av kunnskap og ferdigheter for arbeid i distrikt (17), periodiske besøk i distrikt med undervisning om distriktrelaterte helseproblemer (64), et program med vekt på allmennmedisinsk innhold i undervisningen (52) samt ulike valgbare utdanningsaktiviteter for distrikt: sommerprogram i lokalmiljø, klinisk praksis i distrikt og valgbar distriktpraksis (51). Universiteter i Canada hadde også studieplaner med distriktrelevant læringsutbytte (57, 63).

    Regionalisert utdanning

    Regionalisert utdanning

    Rural clinical schools i Australia var enten opprettet ved et storbyuniversitet i form av desentraliserte campuser med lokalt tilsatt akademisk personell (13, 14, 24, 26, 33, 38, 50, 54) eller i form av regionaliserte universitet (57). I USA var det ulike varianter av regionalisert utdanning med desentrale campuser i distrikt under deler av studiet (62, 64). Ved University of Louisville kunne 6–10 medisinstudenter årlig fullføre 3. og 4. studieår på en campus i en mindre by eller i de små lokalsamfunnene omkring (15). Tredjeårsstudentene på University of Minnesotas distriktsprogram hadde 9–12 måneder i distrikt med stor grad av lokal veiledning (22). I Canada beskrives også ulike varianter: et regionalisert universitet av typen whole school med sterkt fokus på å utdanne leger til distrikt (57) samt regionale campuser, helsesentre og sykehus (27, 63).

    I Norge ble medisinutdanningen ved UiT Norges arktiske universitet etablert i 1973 som en regionalisert utdanning på et tidspunkt med stor legemangel i Nord-Norge (29). Studentene ved The Collaborative Project to Increase Production of Rural Doctors, Thailand, fikk sin utdanning nært hjembyene. De tre første årene var alle studentene på samme utdanningssted. De tre siste årene var studentene på regional- og distriktssykehus i alle deler av Thailand, mens øvrige studenter hadde klinisk rotasjon på universitetssykehus og i større byer (43). University of Auckland tok opp 24 femteårsstudenter som bodde og lærte i Northland, det meste av tiden på et sykehus og med sju uker med allmennmedisin (32). Kongo lokaliserte i 1989 en medisinutdanning i distrikt (10).

    Myndighetene i Brasil etablerte i 2013 The More Doctors for Brazil Programme for å øke antallet studieplasser, antallet spesialistutdanningsprogram, antallet leger i primærhelsetjenesten i områder med få leger og for å sikre at innholdet i medisinutdanningen var tilpasset behovene i primærhelsetjenesten. Målet var å øke legetettheten til 2,7 leger per 1 000 innbyggere og skape rundt 11 500 nye studieplasser i medisin. Det ble utformet kriterier for lokalisering av nye medisinutdanninger (16).

    Praksisnær læring i distrikt

    Praksisnær læring i distrikt

    Universitetene i Australia med rural clinical school var forpliktet til å sikre at minst 25 % av studentene ble tilbudt praksisnære læringsperioder i distrikt av minst ett års varighet. De to dominerende modellene var rotasjoner på ulike avdelinger ved lokalsykehus, i noen tilfeller kombinert med allmennpraksis, og allmennpraksis i lokalsamfunn i form av longitudinal integrated clerkships. I tillegg måtte minst 50 % av studentene ved universitetet totalt sett ha minst fire uker praksisnær læring i distrikt (35, 41).

    I USA hadde alle universitetene i de inkluderte studiene tilbud om praksisnær læring i distrikt, men plassering i studieløpet, omfang, organisering og om aktiviteten foregikk i allmennmedisin varierte i stor grad mellom de ulike universitetene (13, 15, 17, 18, 35, 40). For eksempel hadde University of Florida tidlig klinisk eksponering for distriktsmedisin på legekontor og helsesentre (18), mens i Louisville hadde studentene på distriktcampus all praksisnær læring i distrikt i 3. og 4. studieår (15). Fra Canada beskrives også ulike varianter: et nært samarbeid med kommunene, praksisnær læring og mye desentralisert undervisning (30, 57, 63), mer målrettet praksisnær læring i distrikt på regionale campuser (27), longitudinal integrated clerkships med mulighet for distriktprofil og praksisnær læring i distrikt i ett år og fokus på at studentene fikk møte leger med god undervisnings- og veilederkompetanse med distriktfokus (40), samt praksisnære læringsperioder av ulike lengder eller sommerjobb i distrikt og distriktmentorordning (39, 60).

    I Norge har et kjennetegn ved UiT Norges arktiske universitets medisinutdanning siden oppstarten i 1973 vært tidlig pasientkontakt og praksis i primærhelsetjenesten og ved lokalsykehus (19).

    På Filippinene utviklet to universiteter utdanninger som svarte på samfunnsoppdraget med å dekke lokale legebehov. Studentene ved det ene universitetet tilbrakte én måned per semester i praksisnær læring i distrikt i studieår 1–3 og ti måneder det fjerde året, inkludert gjennomføring av et lokalt utviklingsprosjekt. Det andre universitetet inkluderte seks måneders praksisnær læring i distrikt studieår 2, et ettårig klinisk turnusopphold og et ettårig turnusopphold det siste året (65).

    Bindingstid i distrikt

    Bindingstid i distrikt

    Australske medisinstudenter kunne søke statlig subsidierte studieplasser med bindingstid i distrikt. Denne måtte gjennomføres i løpet av 18 år etter uteksaminering. Studieplassene var ikke koblet til noen rural clinical school, men studenter ved disse skolene kunne ha en subsidiert studieplass. Noen av de australske studiene undersøkte om valg av arbeidssted var assosiert med om legene hadde hatt en studieplass med bindingstid eller ikke (13, 26, 46, 50, 54).

    Ved National Health Service Corps-programmet i USA kunne studenter søke stipend mot bindingstid i områder med lav legedekning etter grunnutdanning (44, 56). Alle utdannet ved Jichi Medical University i Japan hadde ni års plikttjeneste i offentlige sykehus eller distriktpraksis i hjemfylket. Dette inkluderte vanligvis tre års turnustjeneste. De som avbrøt bindingstiden, måtte betale tilbake utdanningskostnadene (31). I Thailand var alle som hadde studert medisin, tilpliktet tre års bindingstid innenfor Ministry of Health. Alternativet var en bot. Utdannede fra The Collaborative Project to Increase Production of Rural Doctors måtte returnere til hjemprovinsen. Øvrige kunne velge mellom andre tilgjengelige stillinger (43).

    Oppsummering av tiltakene

    Oppsummering av tiltakene

    Oversikten viser at det mest vanlige utdanningstiltaket var praksisnær læring i distrikt (48 studier). Dernest kom regionalisert utdanning (42 studier), prioritert opptak fra distrikt (38 studier), studieplan med distriktrelevant læringsutbytte (11 studier) og bindingstid (11 studier). Kombinasjoner av utdanningstiltak forekom ofte. 47 studier omfattet mer enn ett utdanningstiltak, 36 studier omfattet tre eller flere tiltak. Noen land, som Australia og Thailand, hadde samme utdanningstiltak ved flere universitet. Andre land hadde unike tiltak ved enkeltuniversiteter og tiltak som gjaldt uavhengig av universitet.

    Resultater av utdanningstiltakene

    Resultater av utdanningstiltakene

    42 studier sammenliknet arbeidssted (distrikt vs. ikke-distrikt) blant leger som hadde gjennomført utdanning med og uten tiltak. I bare to av disse ble det rapportert om ikke-signifikante forskjeller i andelen som arbeidet i distrikt (18, 55). I 26 studier (13, 15, 20, 25)(25–28), (28, 31, 33, 35, 36, 39, 41, 42, 45)(45–48), (48, 50, 53, 54, 60)(60–63), (66) var oddsratio (OR) for arbeidssted i distrikt statistisk signifikant på 5 %-nivå, og oddsratio varierte mellom 1,5 og 17,2. Videre ble det i 14 studier rapportert (63, 66) om signifikante forskjeller (på 5 %-nivå) i andelen med arbeidssted i distrikt mellom dem som var omfattet av utdanningstiltak og dem som ikke var det. Differansen varierte mellom 11 og 55 prosentpoeng.

    I 15 studier var det bare de som hadde gjennomført en utdanning med tiltak som ble undersøkt. Her ble andelen med arbeidssted i distrikt på ett eller flere tidspunkt rapportert. Av disse var seks (9, 11, 19, 29, 31, 57) whole school-studier, hvor andelen varierte mellom 19,7 % og 79 %.

    Resultatene fra de inkluderte studiene er ikke direkte sammenliknbare, blant annet fordi det var stor variasjon i hvor lang tid etter uteksaminering arbeidssted var undersøkt (fra rett etter og opptil 41 år etter uteksaminering). To av de ikke-signifikante sammenlikningsstudiene inkluderte kun tiltaket praksisnær læring i distrikt (40, 61). Majoriteten av sammenlikningsstudiene med signifikante forskjeller kombinerte mer enn ett tiltak.

    Sammenhenger i resultatene

    Sammenhenger i resultatene

    Resultatene gir ikke grunnlag for å isolere effekter av enkelttiltak, fordi tiltakene gjerne kombineres i komplekse, kontekstavhengige intervensjoner. Det er ikke kun én versjon av et utdanningstiltak, men mange, og tiltakene er i noen grad dynamiske, det vil si endret over tid. Noen studier kan tyde på en dose–respons-effekt, altså at mer omfattende og gjennomgående tiltak gir bedre legedekning i rekrutteringssvake områder (68). Variasjon i kontekst og utforming og gjennomføring av studiene gjør det altså vanskelig å peke på tiltak som har større effekt enn andre.

    Robustheten i syntesen

    Robustheten i syntesen

    Syntesen bygger på en litteraturstudie med tre tydelige inklusjonskriterier. Majoriteten av studiene som er inkludert, bygger på registerdata og sammenlikner kandidater som har vært omfattet av utdanningstiltak og kandidater som ikke har det. Nesten alle disse viser at andelen med arbeidssted i distrikt var signifikant høyere blant dem som var omfattet av tiltak sammenliknet med dem som ikke var det. Vi har i tillegg inkludert større deskriptive studier uten kontrollgruppe. Ingen studier bygger på randomiserte, kontrollerte forsøk. Det gjør at vi ikke kan konkludere med at det er kausal sammenheng mellom tiltak og arbeidssted i distrikt. Den lite systematiske utforskingen av effekter som kan tilskrives det enkelte tiltak og kombinasjoner av tiltak i disse studiene, gjør at vi ikke kommer lenger enn en konklusjon om hvilke tiltak som har vært brukt, og at tiltakene i varierende kombinasjoner er assosiert med økt tilbøyelighet blant uteksaminerte til å velge distrikt som arbeidssted.

    Diskusjon

    Diskusjon

    I vårt systematiske søk fant vi studier fra ti land som har utviklet medisinutdanningsvarianter med mål om styrket legedekning i distrikt. De fleste utdanningstiltakene handlet om å gi medisinstudenter mer erfaring fra distrikt gjennom studiet. Andre tiltak var prioritert opptak og bindingstid. En fellesbegrunnelse for tiltak synes å være at ordinære utdanningsopplegg ikke stimulerer medisinstudenter tilstrekkelig til fagutøvelse i distrikt etter endt utdanning. Flere av studiene brukte begrepet social accountability om utdanningen, i betydningen at utdanning av leger ikke bare er et anliggende for universitetet og universitetssykehuset, men et samfunnsoppdrag om å utdanne leger til alle typer legearbeid til hele befolkningen.

    Studiene viste at hvem som tas opp, hvor og hva slags undervisning og erfaring studentene får, har betydning for valg av arbeidssted. Målrettede endringer av utdanningsinnhold og lokalisering av utdanningen har innvirkning på om leger velger å arbeide i distrikt. De fleste studiene i oversikten er fra enkeltuniversiteter som har fulgt egne studenter. Dette gir i noen tilfeller små studier, studier uten kontrollgrupper og fare for skjevhet i tolkningen av resultatene. Men det er også omfattende og solide sammenliknende registerstudier i oversikten.

    Vår framgangsmåte har synliggjort metodiske svakheter i forskningen på dette feltet. Oversikten inkluderer mange tverrsnittsstudier der man undersøker arbeidssted på ett bestemt tidspunkt. Det er ingen systematikk i hvor lenge etter uteksamineringen dette tidspunktet er, og tidsintervallet fra uteksaminering til dette gitte tidspunktet varierer i studiene. Det vanskeliggjør sammenlikning av resultat og gir ingen informasjon om stabilitet i arbeidssted over tid. Det er også en svakhet at studiene i liten grad ser på skjevheter i opptaket knyttet til kandidaters interesse for arbeid i distrikt før de tas opp på utdanninger med aktuelle utdanningstiltak. En ytterligere svakhet er at studiene ikke peker på enkelttiltak eller kombinasjoner av tiltak med større effekt enn andre.

    Våre funn gir oversikt over tiltak som kan tilpasses norsk kontekst. De norske studiene bekrefter de internasjonale resultatene. Etablering av medisinutdanning i Nord-Norge har gitt legerekruttering til landsdelen. Effekten er imidlertid størst for universitetsbyen Tromsø (19). Prioritert opptak fra distrikt utover tilknytning til landsdel samt bindingstid knyttet til grunnutdanningen, er ikke vanlig i Norge. Litteraturoversikten viser betydningen av å dreie utdanningen mot kunnskap, ferdigheter og undervisningsarenaer som ikke er lett tilgjengelig på universitetssykehusene. Desentralisering av utdanningen kan gi større tilfang av leger til distrikt. Dette understøtter desentraliseringen som har skjedd ved UiT Norges arktiske universitet og NTNU, og liknende planer ved universitetene i Oslo og Bergen, og som Grimstadutvalget (3) har foreslått mer av til områder med legemangel. Mer kunnskap om legemangelen, mer praksisnær læring i distrikt, som allerede foregår i en viss utstrekning ved de fire medisinutdanningene i Norge, og studieplaner med distriktrelevant læringsutbytte kan bidra ytterligere.

    Artikkelen er fagfellevurdert.

    PDF
    Skriv ut
    Kommenter artikkel
    Relaterte artikler

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media