()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    Dødeligheten av leversykdom øker i Europa på grunn av høyt alkoholforbruk, overvekt og diabetes type 2. «Leverprøver» er lite treffsikre for å finne pasientene som trenger tidlig intervensjon. Vi skisserer en ny tilnærming til denne voksende pasientgruppen.

    Leversykdom er nå den nest vanligste årsaken til tapte arbeidsår i Europa, kun slått av iskemisk hjertesykdom (1). En rykende fersk Lancet-rapport viser at kombinasjonen av overvekt og det høyeste inntaket av alkohol i verden nå skaper en negativ utvikling i Europa. Dårlig definerte pasientforløp, mangelfullt samarbeid mellom ulike deler av primær- og sekundærhelsetjenesten samt sosiale stigma knyttet til leversykdommer bidrar til at pasienter med signifikant leverfibrose ikke blir fanget opp. Ulikhet i helse, et satsningsområde for Legeforeningen, rammer hardt når det gjelder leversykdom: Lav sosioøkonomisk status er forbundet med økt forekomst av en rekke risikofaktorer for kronisk leversykdom og primær leverkreft, som helseskadelig alkoholinntak, bruk av rusmidler, overvekt – med ledsagende stigmatisering.

    For å bedre situasjonen må helsetjenesten foreta radikale endringer. Vi må satse på forebygging i et folkehelseperspektiv. Vi trenger et system for å identifisere risikopasienter og tilby behandling før en tilstand progredierer til avansert leversykdom.

    Overvektsepidemien gir leverkreft

    Overvektsepidemien gir leverkreft

    Omkring en fjerdedel av befolkningen både globalt og i Europa har leversteatose (fettlever) (2). Tall fra den norske HUNT3-studien indikerer høy forekomst av overvektsrelatert leversteatose også i Norge (3). Vi forventer betydelig økt forekomst av avansert leversykdom og hepatocellulært karsinom med den økende forekomsten av overvekt. Selv om et mindretall av de overvektige opplever slik progrediering, blir antallet stort fordi utgangstallet er høyt. Vi ser allerede økende antall levertransplantasjoner som følge av overvekts- og alkoholrelatert leversykdom i Norge. Ved overvekt opptrer hepatocellulært karsinom også uten cirrhose. I USA er overvektsrelatert leversykdom nå den vanligste indikasjonen for levertransplantasjon, og indikasjonen øker også hos ungdom (4). Sykdomsbyrden for avansert leversykdom knyttet til overvekt vil dobles i perioden 2016–30, med enorme konsekvenser – for Europa estimert til over 35 milliarder euro i direkte kostnader og ytterligere 200 milliarder euro i samfunnsøkonomiske tap (1).

    Den aldersjusterte prevalensraten for primær leverkreft på bakgrunn av overvektsrelatert leversykdom er doblet de siste 30 årene. Primær leverkreft er nå den kreftsykdommen med den tredje høyeste mortaliteten på verdensbasis. Påvisning i tidlig stadium gir gode muligheter for kurativ behandling og sparte leveår.

    Overhenvisning og underdiagnostikk

    Overhenvisning og underdiagnostikk

    Hepatitt C kan nå kureres. Pågående randomiserte fase III-legemiddelstudier vil snart resultere i effektiv medikamentell behandling av både autoimmune og overvektsrelaterte leversykdommer. Da kan vi ikke ignorere «lett forhøyede leverprøver».

    Vi kan ikke ignorere 'lett forhøyede leverprøver'

    Samtidig er det vi i hverdagen omtaler som «leverprøver», lite treffsikkert. Blant det enorme antallet pasienter med steatose utvikler bare et fåtall avansert leversykdom. Transaminasemålinger har dårlig sensitivitet som screeningmetode for fibrose og underestimerer prevalensen av både alkoholrelatert og overvektsrelatert leversykdom (2, 5). Blant pasienter med steatose er det ikke uvanlig med moderat forhøyede transaminaseverdier (< 120 U/L), mens disse er normale hos mange (opptil 91 %) pasienter med cirrhose (6). De vil imidlertid fanges opp med enkle algoritmer utregnet fra ordinær biokjemi.

    Ved kroniske leversykdommer er fibrose den klart viktigste prognostiske faktoren og det springende punktet for valg av strategi og tjenestenivå. Vi som jobber med leversykdommer, må tydelig formidle hvilken algoritme som bør brukes for påvisning av leverfibrose og når spesifikke fibrosetester eller leverstivhetsmåling (elastografi) bør tas. Vi bør også gi klare retningslinjer for hvilke pasientgrupper som bør ivaretas av spesialisthelsetjenesten. Mangelen på en klar strategi bidrar til at mange personer med klinisk signifikant leversykdom ikke fanges opp – for eksempel blant pasienter med type 2-diabetes. En betydelig andel av disse har leverfibrose.

    Risikogrupper

    Risikogrupper

    Alle pasienter med fedme eller metabolsk syndrom bør sjekkes for leversykdom, slik de europeiske foreningene for diabetes, overvekt og leversykdommer anbefaler i en felles veileder (7). Prevalensen av steatose er svært høy (75–92 %) ved fedme (BMI > 30) og over 90 % ved sykelig overvekt (BMI > 35) (1). Type 2-diabetes utgjør en særlig risiko, da én av åtte med denne diagnosen utvikler avansert fibrose (8).

    Mangelen på en klar strategi bidrar til at mange personer med klinisk signifikant leversykdom ikke fanges opp

    Personer med helseskadelig alkoholinntak bør også sjekkes for leverfibrose ved regelmessige kontroller. Underdiagnostikken er svært høy. En studie avdekket at kun en fjerdedel av pasientene med alkoholrelatert cirrhose ble diagnostisert før dekompensert stadium (1). Samtidig overvekt og høyt forbruk av alkohol, også lavere nivåer enn terskelverdiene for helseskadelig alkoholinntak, er forbundet med særlig økt risiko for fibroseutvikling (9, 10).

    Moderne risikovurdering – hvem skal henvises?

    Moderne risikovurdering – hvem skal henvises?

    Helseøkonomiske studier viser at sykdomsjakt (case-finding) i risikogrupper og en flertrinns triagering for avansert fibrose er kostnadseffektivt. Flere personer med avansert leversykdom identifiseres, og en større andel av dem som ikke trenger spesialistoppfølging, allokeres til videre oppfølging i primærhelsetjenesten. Primærhelsetjenesten, og hjerte-, overvekts- og diabetespoliklinikkene, blir sentrale for å identifisere pasienter i risikogruppene ved hjelp av standardiserte leverprøver og fibrosetesten FIB-4 (ramme 1 og ramme 2).

    Ramme 1 Standardisert leverprøvepanel

    Standardisert leverprøvepanel bør minimum inneholde:

    Alaninaminotransferase (ALAT)

    Aspartataminotransferase (ASAT)

    Alkalisk fosfatase (ALP)

    Gamma-glutamyltransferase (GT)

    Bilirubin

    Blodplater

    Albumin

    INR (internasjonalt normalisert ratio)

    Ramme 2 FIB-4-test

    Fibrosetesten FIB-4 kan kalkuleres ved hjelp av formelen:

    FIB-4 = (alder [år] × ASAT)/(blodplater [109/L] × √ALAT)

    FIB-4 < 1,3 kan utelukke avansert fibrose.

    Pasienter med forhøyet FIB-4-skår bør henvises for videre vurdering med mer spesifikke fibrosemarkører (f.eks. forsterket leverfribrosetest (enhanced liver fibrosis test, ELF-test)) eller leverstivhetsmåling.

    Bildediagnostikk og utredningsprøver med tanke på andre vanlige årsaker til leversykdom (immunglobuliner, autoantistoffer og virusserologi) bør fortsatt tas ved forhøyede verdier på leverprøver eller fibrosetest, men normale prøveverdier skal ikke forhindre vurdering av fibrose. Dersom fibrosetest utelukker avansert fibrose og pasienten tilhører en risikogruppe, kan pasienten følges videre i primærhelsetjenesten med jevnlig kontroll av leverprøver og FIB-4-test. Øvrige pasienter henvises til gastroenterologisk vurdering.

    Fibrosevurdering

    Fibrosevurdering

    FIB-4-test fremheves nå som et godt valg for første evaluering av fibrose ved kroniske leversykdommer. FIB-4-skår regnes enkelt ut på bakgrunn av ASAT, ALAT, blodplater og alder, og er dermed billig og tilgjengelig. Analysen reflekterer stadium av leversykdom.

    For å forbedre risikostratifisering anbefales det i en nylig internasjonal veileder at FIB-4-skår gis automatisk fra laboratoriet både ved mistenkt leversykdom og for risikogrupper i allmennpraksis (11). Lav FIB-4-skår (< 1,3) utelukker avansert leverfibrose med høy negativ prediktiv verdi hos voksne. Disse kan følges i allmennpraksis med livsstilsråd, leverprøver og repetert FIB-4-test etter 1–3 år. Høyere verdier (≥ 1,3) bør føre til videre undersøkelser. Slike verdier er også rapportert som en sterk prediktor for utvikling av hepatocellulært karsinom ved overvekt og steatose.

    I en studie fanget implementering av FIB-4-testing ved årskontroll for type 2-diabetes opp 20 pasienter som fikk bekreftet avansert leversykdom ved påfølgende spesialistvurdering, mot 3 pasienter basert på standard oppfølging (oddsrate 6,71, p = 0,002) (12). FIB-4-test kan imidlertid ikke brukes til å stille diagnosen cirrhose, og serumbaserte fibrosetester er generelt dårlig validert hos barn. Pasienter med lav FIB-4-skår, men likevel sterk mistanke om leversykdom, bør derfor henvises til spesialist.

    ELF-test og leverstivhetsmåling

    ELF-test og leverstivhetsmåling

    Ved forhøyet FIB-4-skår bør man i andrelinjetjenesten utføre fibrosevurdering med patenterte fibrosetester eller leverstivhetsmåling med elastografi. Lancet-kommisjonen går et skritt lenger og anbefaler dette direkte ved bl.a. type 2-diabetes eller alkoholoverforbruk (1, 11). Patenterte fibrosetester måler faktorer som aktivt inngår i fibrogenesen og er mer presise enn FIB-4-test eller andre indirekte fibrosetester. Foreløpig er ingen patenterte fibrosetester tilgjengelige i Norge.

    Vi oppfordrer laboratorietjenesten ved norske sykehus til å sørge for automatisk utregning av FIB-4-skår og implementering av de spesifikke fibrosetestene vi trenger for å følge de internasjonale retningslinjene

    ELF-test er bredt validert som fibrosetest og prognostisk prediktor med bedre treffsikkerhet enn FIB-4-test for en rekke kroniske leversykdommer (13, 14). I britiske retningslinjer anbefales ELF-test for fibrosetesting ved ikke-alkoholisk leversykdom. Vi oppfordrer laboratorietjenesten ved norske sykehus til å sørge for automatisk utregning av FIB-4-skår og implementering av de spesifikke fibrosetestene vi trenger for å følge de internasjonale retningslinjene.

    Leverstivhetsmåling er en etablert metode for estimering av fibrosegrad ved en rekke kroniske leversykdommer. Målingen kan gjøres ved FibroScan-apparat, ultralydelastografi eller MR-basert elastografi (MRE), og utføres av sykepleier (FibroScan), radiolog, gastroenterolog eller annet helsepersonell med opplæring enten i primærhelsetjenesten, integrert i poliklinisk kontroll eller som egen undersøkelse ved røntgenavdelingen.

    Leverstivhetsmåling med FibroScan er best validert og kan utføres av sertifisert sykepleier eller lege etter relativt kort opplæring, men krever et eget apparat. Ultralydelastografi tilbys som tilleggsapplikasjon for de fleste avanserte ultralydplattformene. FibroScan-apparat eller ultralydelastografi finnes ved noen sykehus i alle helseregioner, mens MR-basert elastografi ikke er klinisk tilgjengelig i Norge.

    Vi mener at leverstivhetsmåling bør utføres rutinemessig som ledd i undersøkelsen når pasienter henvises til ultralyd av lever, enten henvisningsårsaken er utredning for leversykdom eller oppfølging av steatose eller annen kronisk leversykdom. Leverstivhetsmåling gjøres også hos barn.

    Leverstivhetsmåling bør utføres rutinemessig som ledd i undersøkelsen når pasienter henvises til ultralyd av lever

    Både ELF-test og leverstivhetsmåling skiller mellom pasienter med og uten cirrhose med høy negativ prediktiv verdi (15). De skiller også godt mellom pasienter med og uten signifikant fibrose. Både geografisk spredning og kapasitetshensyn tilsier at vi bør basere oss på ELF-test og elastografi som komplementære alternativer i fibrosediagnostikken i Norge.

    Gjennomføring i praksis

    Gjennomføring i praksis

    Vi inviterer våre kolleger i primærhelsetjenesten, endokrinologer og kardiologer som følger personer med type 2-diabetes eller overvekt – og ikke minst spesialister innen medisinsk biokjemi og radiologi – til dialog for å etablere systematisk diagnostikk og oppfølging av pasienter med alkoholrelatert og overvektsrelatert leversykdom. Denne kronikken er ment som et utgangspunkt for denne dialogen.

    Vi mener at personer som tilhører risikogruppene, må følges med FIB-4-skår som markør for leverfibrose like selvsagt som vi måler glomerulær filtrasjonsrate eller henviser personer med type 2-diabetes til øyevurdering. Dette må følges opp med mer spesifikke fibrosemålinger ved behov. Pasienter med progressiv leversykdom bør henvises til oppfølging hos gastroenterolog. FIB-4-skår bør gis som rutineprøvesvar ved alle landets laboratorier, og ved større sykehus er det en selvfølge at ELF-test blir en del av analysetilbudet. Elastografitilbudet og -kapasiteten er i dag utilstrekkelig og bør bygges ut.

    Alkohol- og overvektsrelatert leversykdom må anerkjennes som et folkehelseproblem. Strategier for å fange opp pasienter med høy risiko for progressiv leversykdom må innarbeides i de nasjonale faglige retningslinjene for diabetes, kardiovaskulære sykdommer og overvekt hos voksne samt i nasjonale handlingsplaner for fysisk aktivitet, overvekt og diabetes.

    PDF
    Skriv ut
    Kommenter artikkel

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media