()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract

    Skin picking (excoriation) disorder is an underrecognised mental disorder that typically strikes during adolescence and has a prolonged course with considerable emotional stress and/or reduced functioning at work, when studying or in social situations. Repeated picking at the skin with the resulting formation of skin lesions happens despite efforts to stop. Feelings of lack of control and shame are prominent. There is a high degree of comorbidity with anxiety disorders and depression. Some patients benefit from selective serotonin reuptake inhibitors, and N-acetylcysteine shows promise, but cognitive behavioural therapy is probably more effective.

    Artikkel

    Hudplukkingslidelse er en underkjent psykisk lidelse som typisk starter i tenårene og medfører betydelig emosjonelt stress og/eller nedsatt fungering på viktige livsområder. Gjentatt plukking i huden skjer til tross for anstrengelser for å stoppe. Opplevelse av manglende kontroll og skam er fremtredende, og mange har angstlidelser og depresjon ved siden av. SSRI og n-acetylcystein kan være nyttig, men kognitiv atferdsterapi er sannsynligvis mer effektivt.

    Hudplukkingslidelse regnes som en tvangsrelatert lidelse. Lidelsen kjennetegnes av kloring, klemming og plukking i huden med synlig sår- og skorpedannelser til følge og at atferden gjentar seg til tross for anstrengelser for å stoppe. Hudplukking på sår eller ujevnheter i huden er en uvane mange kan kjenne seg igjen i. Det kan derfor være vanskelig både for den det gjelder og helsepersonell å forstå at atferden og følgene kan være uttrykk for en psykisk lidelse. I forhold til forekomsten er det få som kommer i behandling, noe som kan ha sammenheng med skam og bagatellisering (1).

    Denne artikkelen baserer seg på klinisk erfaring og forskning og har som formål å gi helsearbeidere et utgangspunkt for å forstå, identifisere og innlede behandlingstiltak for hudplukkingslidelse. Det er gjort et skjønnsmessig utvalg av litteratur.

    Diagnostikk

    Diagnostikk

    ICD-11-kriterier (2) er i samsvar med DSM-V (3) og klassifiserer hudplukkingslidelse som en tvangsrelatert lidelse (obsessive-compulsive and related disorders, OCRD). Diagnosen forutsetter betydelig emosjonelt stress eller nedsatt funksjon på minst et viktig livsområde (skole, jobb eller sosialt) (2, 3).

    I ICD-10 (4) benyttes betegnelsene nevrotiske ekskoriasjoner (L98.1) eller andre vane- og impulsforstyrrelser (F63.8). Andre betegnelser er dermatotillomani, psykogene ekskoriasjoner og kroppsfokusert repeterende atferdslidelse.

    Forekomst og klinikk

    Forekomst og klinikk

    Hudplukkingslidelse begynner vanligvis i ungdommen, der akne kan være en trigger, men hos enkelte debuterer lidelsen i godt voksen alder. Tilstanden forekommer også hos barn (1). Punktprevalens er rapportert mellom 1,9–2,1 % og livsløpsprevalens mellom 3,1–5,4 % (5, 6). Flere kvinner enn menn søker behandling, men screeningundersøkelser tyder på en mindre uttalt forskjell mellom kjønnene med om lag 55 % kvinner (5). Komorbiditet er vanlig, spesielt generalisert angstlidelse og depresjon (5). Lav skår på fysiske og psykiske livskvalitetsmål ser ut til å gjelde uavhengig av komorbiditet (6).

    Plukkingen initieres ofte av at pasienten utforsker huden sin, også foran speil, eller kjenner ujevnheter i huden. Flere pasienter oppgir at de ofte plukker på helt frisk hud. Det skilles gjerne mellom to former for hudplukking der pasienten veksler mellom disse. Automatisk hudplukking foregår mer eller mindre ubevisst og parallelt med aktiviteter som å kjøre bil, se på tv eller lese (1). Fokusert hudplukking er mer bevisst og ofte ledsaget av en form for trang. Dette kan være en tanke om at en må «få ut» eller fjerne uregelmessigheter som skorper, sår eller kviser eller en kroppslig fornemmelse av at det klør eller prikker i huden. Alle tilgjengelige hudoverflater er utsatt, spesielt ansikt, hender, fingre og armer. Noen bruker instrumenter for eksempel pinsett eller nåler. Det går mye tid – for noen flere timer daglig – til hudplukking eller kamuflering av sår og arr (1).

    Sykefravær og problemer innen jobb, skole og sosiale sammenhenger er vanlig (1). Andre følger er infeksjon, kroniske sår- og arrdannelser, samt muskel- og skjelettsmerter. Lidelsen er forbundet med skam og unngåelsesatferd. Noen isolerer seg, og selvmordstanker er ikke uvanlig (1).

    Psykopatologi

    Psykopatologi

    Vansker med å regulere følelser, svekket impulskontroll, forhøyet følsomhet i huden og lav toleranse for synet av uregelmessigheter i huden er blant faktorene som kan disponere for hudplukkingslidelse (7–10). Særlig fokusert plukking kan forstås som forsøk på å regulere bort eller unngå opplevelser (indre tilstander) av ubehag, plukketrang eller kjedsomhet. Det ser ut til å være positiv sammenheng mellom graden av slik unngåelse og alvorligheten av hudplukkingslidelsen (10).

    Automatisk plukking fremstår ofte mer som en form for selvstimulering (1). Mange beskriver en umiddelbar lettelse som snart avløses av anger og skam. Mønsteret bidrar til å forsterke en atferd som over tid har en rekke negative følger.

    Genetikk og nevrobiologi

    Genetikk og nevrobiologi

    Hudplukking, neglebiting og hårnapping regnes som beslektet og går under fellesbetegnelsen kroppsfokusert repeterende atferd (10, 11). I familier med patologisk omfang av slik atferd er det registrert høy forekomst av tvangslidelser (OCD), OCD-relaterte lidelser, Tourettes syndrom og tics (11). I musemodeller er overdreven pleie av hud og hår satt i sammenheng med deaktivering av SAPAP3- genet, som koder for stillasproteiner i det nevrale postsynaptiske signalsystemet (12).

    Hos mennesker med hudplukking, annen kroppsfokusert repeterende atferd og tvangslidelser er det beskrevet en overhyppighet av polymorfismer forbundet med mindre funksjonelt SAPAP3-protein (12). Striatum har et høyere uttrykk av SAPAP3-protein enn andre deler av hjernen (13). Bilde- og funksjonsundersøkelser har blant annet rapportert avvik i det tilhørende nucleus accumbens (1, 13).

    Diagnostisering og differensialdiagnoser

    Diagnostisering og differensialdiagnoser

    Skam og opplevelsen av å miste kontroll eller ikke kunne stanse seg selv fra å plukke i huden er ofte en god indikasjon på hudplukkingslidelse. En rekke psykiske og medisinske tilstander ligner, men skiller seg fra hudplukkingslidelse på viktige punkter. Ved vrangforestillinger om huden, også betegnet parasittofobi (engelsk: delusional infestation), kan hudplukking være motivert av å fjerne innbilte parasitter eller fremmedlegemer. Pasienter med dysmorfofobi, sykelig utseendebekymring, beskriver hudplukkingen som nødvendig for å fikse hudens utseende (1). Ikke-suicidal selvskading har ofte som formål å avlede fra psykisk smerte, og det ser ut til å være større problemer i mellommenneskelige relasjoner og samspill (14). Dermatitis artefacta er gjerne motivert av å oppnå oppmerksomhet og omsorg, og pasienten nekter for at hudskadene er selvpåførte (1). Et klinisk bilde som domineres av eksoriasjoner og hudsår, kan sees ved eksem og prurigo nodularis (1, 15).

    Diagnosen hudplukkingslidelse skal normalt ikke benyttes dersom hudplukkingen forklares bedre av andre lidelser. Når pasienten opplever at plukkingen skaper problemer, kan hudplukkingslidelse likevel være en tilleggsdiagnose. I tvilstilfeller vil det være nyttig med avklaring hos hudlege eller psykiater.

    Medikamentell behandling

    Medikamentell behandling

    Antidepressiver i gruppen selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) er mest undersøkt, men randomiserte kontrollerte studier (med 20–45 deltakere) har som regel ikke kunnet vise til signifikant endring for det primære utfallsmålet. Sammenholdt med flere åpne studier, ser det likevel ut som noen har nytte av SSRI-preparater (15, 16).

    Initialt positive funn for bruk av lamotrigin i en åpen studie lot seg ikke replikere i randomisert kontrollert design (15, 16). De senere årene har aminosyrederivatet n-acetylcystein, som kan påvirke glutaminerg signalering, fått oppmerksomhet i behandlingen av OCD-relaterte lidelser. En randomisert kontrollert studie med 66 deltakere har vist til merkbar bedring hos omtrent hver andre som fikk aktivt agens, sammenliknet med hver fjerde i kontrollgruppen (13).

    Kognitiv atferdsterapi

    Kognitiv atferdsterapi

    Det foreligger en håndfull kontrollerte studier av kognitiv atferdsterapi inklusive vaneendringstrening for hudplukkingslidelse (16, 17). Ingen av disse gjør en sammenlikning med medikamentell behandling. I tre av studiene, med henholdsvis 19, 34 og 133 deltakere, var det ventelistekontroll. Sammenliknet med denne var det signifikant reduksjon i symptomskår (16–18). Klinisk samsvarte dette til remisjon hos over 50 % i intervensjonsgruppen etter fire sesjoner med individualterapi (17). Resultatene var noe svakere for et internettbasert selvhjelprogram, noe som kan skyldes større frafall (18).

    Kognitiv atferdsterapi for hudplukkingslidelse inneholder som regel vaneendringstrening eller elementer fra dette. Vaneendringstrening innebærer opptrening av oppmerksomhet rundt plukkesignaler og plukkesituasjoner, læring av en konkurrerende respons og modifisering av fysiske forhold (15). En konkurrerende respons har som formål å gjøre det fysisk umulig å plukke og kan helt konkret være å samle fingrene i en knyttneve i et minutt ved trang eller når en blir bevisst plukking. Modifisering av fysiske forhold kan gjøres ved bruk av hansker, plaster rundt fingre, klippe negler eller fjerne/dekke til speil.

    Aksept- og forpliktelsesterapi

    Aksept- og forpliktelsesterapi

    Det er først og fremst symptomreduksjon, slik som redusert hyppighet og omfang av hudplukking og hudsår, som er dokumentert ved enkel kognitiv atferdsterapi og vaneendringstrening (15–17). Når det gjelder hvordan det går over tid (tilbakefall) og med komorbiditeter, vet vi mindre (15, 19). Et begrenset antall ikke-kontrollerte studier om aksept- og forpliktelsesterapi (med 5–35 deltakere), en nyere form for kognitiv atferdsterapi, gir her grunn til optimisme (19).

    Mens klassisk kognitiv atferdsterapi legger vekt på å forstå, men ikke la seg styre av feilslutninger eller tankeinnhold, fokuserer aksept- og forpliktelsesterapi på å utvikle og praktisere en aksepterende holdning til tanker, følelser, kroppsfornemmelser, plukketrang eller kjedsomhet fremfor å forsøke unngå, kontrollere eller flykte fra disse. Behandlingen fremmer også en «forpliktelse» til valg i tråd med egne livsmål og verdier til fordel for hudplukking (15).

    I Norge tilbys aksept- og forpliktelsesterapi i kombinasjon med vaneendringstrening i grupper til pasienter med hudplukkingslidelse og hårnappingslidelse (trikotillomani). I slike grupper møtes fire til seks pasienter ukentlig over ti uker. Ved hårnappingslidelse fant vi at et flertall av pasientene beholdt bedringen etter ett år (20), og det er håp om at det samme vil gjelde for hudplukkingslidelse. I dag er det bare Helse Sør-Øst som har et slikt tilbud for personer med hudplukkingslidelse, og henvisning må skje via lokalt distriktspsykiatrisk senter (DPS).

    Konklusjon

    Konklusjon

    Helsearbeidere bør kjenne til hudplukkingslidelse og anerkjenne at dette er en psykisk lidelse med betydelig påvirkning på livskvalitet og/eller funksjon. Diagnostikk, psykoedukasjon, kosttilskudd med n-acetylcystein og utprøving av internettbasert behandling kan gjennomføres i primærhelsetjenesten. Personer med de alvorligste tilfellene av hudplukkingslidelse, samt ved tilbakefall, bør henvises til vurdering og behandling i spesialisthelsetjenesten. Det er behov for forskning for å si mer om effekten av psykologisk behandling og hvem som har mest nytte eller bør prioriteres.

    En stor takk til Jon Anders Halvorsen for innspill til manus.

    PDF
    Skriv ut
    Kommenter artikkel

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media