Diskusjon
Vi har beskrevet nasjonal epidemiologi og resistensrater ved urinveisinfeksjon hos barn i Norge og brukt tilsvarende data fra voksne som referanse. E. coli var den dominerende mikroben i urinprøver fra barn, med lave resistensrater (< 10 %) for nitrofurantoin, mecillinam, cefaleksin og amoksicillin-klavulansyre.
Den høyere andelen urinisolat fra spedbarn sammenlignet med eldre barn gjenspeiler en høyere forekomst av øvre urinveisinfeksjon i denne aldersgruppen (1). Dominansen av E. coli i urinisolat fra barn er godt kjent (1, 3), men det rapporteres internasjonalt også om høyere forekomst av andre bakterier (16). Høyere andel Enterococcus spp. og Proteus spp. blant førskolebarna er i liket med i vår studie også observert i USA (8).
Bruken av ciprofloksacin hos barn i Norge er svært lav (17, 18), mens overforbruk blant voksne nylig har blitt problematisert (19). Lavere resistensrater for ciprofloksacin i E. coli fra barn sammenlignet med voksne er også observert internasjonalt (11–13) og har sannsynligvis sammenheng med lavere forbruk hos barn (9).
Både for trimetoprim og trimetoprim-sulfametoksasol fant vi høyere resistens i E. coli hos barn sammenlignet med voksne, noe man også har sett i en amerikansk studie (13). I Helsedirektoratets retningslinjer for antibiotikabruk er trimetoprim og trimetoprim-sulfametoksasol blant de empiriske førstevalgene for barn ved henholdsvis nedre og øvre urinveisinfeksjon (10). Forbrukerstatistikk fra Reseptregisteret har vist at trimetoprim og trimetoprim-sulfametoksasol i de senere år har blitt hyppig brukt blant barn ≤ 5 år (17). Vi kan anta at en vesentlig andel av forskrivningene representerte behandling av urinveisinfeksjon. Vi kan også anta at en vesentlig andel var forskrevet empirisk på bakgrunn av retningslinjene. Generelt anbefales imidlertid ikke antibiotika empirisk mot urinveisinfeksjon hvis E. coli-resistensraten overskrider 20 % (6).
Våre data støtter gjeldende anbefalinger om at pivmecillinam og amoksicillin-klavulansyre bør være blant førstevalgene ved empirisk behandling av øvre urinveisinfeksjon hos barn (2, 10). Vi fant at pivmecillinam hadde lavest resistensrate av disse både blant E. coli og Klebsiella spp.. Samtidig er E. faecalis følsom for amoksicillin-klavulansyre, mens den har iboende resistens mot pivmecillinam. Selv om god klinisk evidens mangler for bruk av pivmecillinam ved øvre urinveisinfeksjon, gir tilgjengelig litteratur, lave resistensrater, gunstig økologisk profil og god klinisk erfaring etter vår mening et godt nok fundament for å anbefale dette i Norge (20–22). Pivmecillinam er ikke tilgjengelig som mikstur. Tablettene kan knuses og blandes med f.eks. syltetøy, men knuste tabletter smaker ikke godt. Amoksicillin-klavulansyre fikk markedsføringstilatelse som mikstur i Norge i 2019 og er veldokumentert som behandling ved øvre urinveisinfeksjon hos barn (23). Det er likevel bekymring knyttet til høye resistensrater i flere land (6, 7). Økende bruk vil kunne gi økende resistensutvikling også i Norge (24).
Ved Haukeland universitetssjukehus og Universitetssykehuset Nord-Norge fant vi lave resistensrater for cefaleksin i E. coli-urinisolat fra barn. Dette er ikke nasjonale data, men de gir likevel en god pekepinn på det sannsynlige resistensnivået nasjonalt. Cefaleksin er tilgjengelig som mikstur og er i andre høyinntektsland anbefalt som førstevalg ved øvre urinveisinfeksjon hos barn (25, 26). En stor observasjonsstudie viste god klinisk effekt ved urinveisinfeksjon hos barn (27). Man skal imidlertid være oppmerksom på mulig seleksjon av betalaktamaser med utvidet spektrum ved overdreven bruk (28). Totalt vurderer vi at cefaleksin bør vurderes likestilt med amoksicillin-klavulansyre i empiriske retningslinjer for øvre urinveisinfeksjon, også for å unngå overdreven bruk av amoksicillin-klavulansyre.
Nitrofurantoin skal ikke brukes ved øvre urinveisinfeksjon pga. dårlig vevspenetrasjon, men ved en nedre infeksjon er dette et godt førstevalg. I en norsk oversiktsartikkel fra 2009 ble det etterspurt godkjenning av nitrofurantoin i dråpeform (22), men den er fortsatt kun tilgjengelig som vannoppløselig tablett med vond smak.
Intravenøs antibiotika med gentamicin og ampicillin anbefales til klinisk medtatte pasienter, og liberalt til barn yngre enn 3–6 måneder (2). Resistensraten for gentamicin var < 3 % for alle de inkluderte bakteriene unntatt enterokokker. Dette bekrefter at gentamicin og ampicillin er et potent empirisk regime for norske barn.
En styrke med denne studien er at vi har brukt nasjonale data fra et høykvalitetsregister som har gitt oss grunnlag for å vurdere resistensnivået hos barn opp mot nåværende retningslinjer for valg av antibiotika ved urinveisinfeksjon hos barn i Norge.
Mangel på kliniske opplysninger er en begrensning med studien. Randomiserte kontrollerte kliniske studier der man ser på effekten av aktuelle perorale antibiotika for behandling av øvre urinveisinfeksjon, ville vært nyttig. Ulike registreringsperioder gjorde at vi måtte estimere distribusjonen mellom mikrobene, men vi anser dette som tilstrekkelig presist i denne studien. En del urinveisinfeksjoner har sannsynligvis blitt behandlet uten at dyrkningsprøve fra urin forelå. Våre data representerer derfor antagelig ikke alle kliniske urinveisinfeksjoner i registreringsperiodene.
En del av urinprøvene i NORM-registeret er sannsynligvis poseprøver. Dette øker risikoen for forurensning, men registerets strenge kriterier for inkludering gjør at isolatene i vårt materiale høyst sannsynlig er uropatogene. Resistensdata for cefaleksin foreligger kun fra to sykehus, men data på cefaleksin og E. coli i urinprøver vil bli inkludert i fremtidige NORM-rapporter.