Komplekse problemstillinger i allmennpraksis – en prevalensstudie

Tor Magne Johnsen, Børge Lønnebakke Norberg, Frode Helgetun Krogh, Johann Agust Sigurdsson, Linn Getz Om forfatterne
Artikkel

Fastlegeordningen ble etablert i Norge i 2001. Reformen medførte at kommunene fikk større ansvar for å sikre legetjenester til befolkningen, samtidig som innbyggerne fikk anledning til å velge en fast lege. Ved full kurativ stilling kunne fastlegene bli pålagt et listeansvar for minimum 1 500 personer – det såkalte normtallet (1). Selv om reformen er ansett som vellykket, har de senere årene vært preget av rekrutteringsvansker og bekymring for systemets bærekraft. Endringer, både i og utenfor helsetjenesten, har påvirket fastlegenes arbeidsoppgaver og arbeidsbelastning: Befolkningen eldes, flere lever med kroniske sykdommer, oppgaver overføres fra andre- til førstelinjetjenesten, og folks forventninger til helsetjenesten har økt (24).

I denne situasjonen etablerte en gruppe allmennleger sommeren 2017 grasrotbevegelsen «Fastlegeordningen 2.0», også kalt «Trønderopprøret» (5). Initiativtakerne arbeider også som lektorer ved NTNUs medisinstudium. Målet var å bevare og styrke fastlegeordningen ved å løfte den opp på den nasjonale dagsordenen. Gruppen erkjente et behov for oppdatert kunnskap om fastlegenes arbeidsbetingelser og rolle i dagens helsetjeneste, og igangsatte en kartleggingsstudie blant alle norske fastleger.

Tidligere forskning på allmennlegers arbeidshverdag har fulgt flere tradisjoner. Et viktig utgangspunkt er registerbasert forskning, som viser at en sterk primærhelsetjeneste og kontinuerlige lege–pasient-forhold er gunstig, både med tanke på ressursbruk og redusert dødelighet (6, 7). På deskriptivt nivå finnes publikasjoner basert på diagnosekoder og takstbruk (8). Andre studier baseres på «audit», det vil si manuell registrering av en gitt tematikk som grunnlag for nærmere analyse og kvalitetsutvikling (9). I senere år har vi også fått kvalitative studier av spesifikke problemstillinger (10). Flere internasjonale bøker, artikler og rapporter framhever generalistperspektivet og allmennmedisinens humanistiske og komplekse egenart (11, 12).

Målet med denne studien var å kartlegge utvalgte problemstillinger legene møtte i løpet av en typisk, klinisk praksisdag.

Materiale og metode

Undersøkelsen er basert på et samarbeid mellom aktører innen klinisk praksis, faglig forening og akademia, inspirert av primærhelsetjenesteforsker Trisha Greenhalghs anbefaling av kunnskapsutvikling basert på nye samarbeidsallianser (13). En prosjektgruppe bestående av fastleger og vitenskapelig ansatte ved NTNU utarbeidet et web-basert spørreskjema i programmet Netigate. I spørreskjemaet, som bestod av to deler, ble deltakerne bedt om å registrere sin aktivitet på en selvvalgt, full praksisdag, samt hyppigheten av 22 forhåndsdefinerte problemstillinger (5, se også ramme 1). Andre del av undersøkelsen dekket legenes generelle opplevelse av arbeidssituasjonen. Resultatene fra denne delen, og den overordnede aktivitetsregistreringen, er tidligere offentliggjort (5). Spørreundersøkelsen ble forelagt Legeforskningsinstituttet og Legeforeningens juridiske avdeling og ble pilottestet på erfarne fastleger.

Ramme 1 Spørreskjema: introduksjon til spørsmål og eksempel på problemstillinger

I spørreskjemaet ble spørsmålene i studiens deskriptive del introdusert med følgende tekst:

«I denne delen ønsker vi å belyse et utvalg problemstillinger/temaområder som fastleger jevnlig møter. Listen er ikke tenkt å være utfyllende, og enkelte tema kan være overlappende. Noen av disse er nasjonale satsningsområder, eller tema som jevnlig diskuteres i offentligheten.»

Problemstillinger ble eksemplifisert på følgende vis:

«Pasienten har med en huskeliste (svimmelhet, blodtrykk, reseptfornyelser, føflekksjekk) med fire ulike ting å ta opp. I tillegg gjør legen seg tanker om alkoholforbruk og stress i hjemmemiljøet. Dette vil totalt generere seks problemstillinger i dette eksemplet.»

Legeforeningen sendte unike lenker til undersøkelsen til alle fastleger med registrerte e-postadresser. I tillegg ble leger via sosiale medier oppfordret til å ta kontakt dersom de ikke hadde mottatt e-post med invitasjon til undersøkelsen. Datainnsamlingen pågikk i perioden 28.2.–8.4.2018. Det ble purret én gang. Invitasjonen til deltakelse i studien inneholdt en kort forklaring av innhold, formål og personvern, instrukser om å velge en ordinær, full praksisdag utenom legevakt, unik lenke til selve undersøkelsen og en huskeliste for fortløpende registrering av aktiviteter og problemstillinger på den valgte studiedagen. Studien var anonym. Bakgrunnsvariabler som geografisk tilhørighet, kjønn, alder, spesialisering og driftsform ble etterspurt.

Dataene ble presentert deskriptivt med beregning av gjennomsnitt i programvaren SPSS, versjon 26. For å ta høyde for forskjeller i antall konsultasjoner ble forekomsten av problemstillinger også oppgitt som prosentvis andel av fastlegenes totale antall konsultasjoner på studiedagen. Forskjell mellom kvinnelige og mannlige leger ble analysert ved å se på konfidensintervall for gjennomsnittlig hyppighet av hver enkelt problemstilling.

Data som kunne peke mot identiteten til enkeltindivider eller små grupper av leger, ble ikke analysert. Undersøkelsen ble framlagt for Norsk senter for forskningsdata (NSD) og Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK Midt) og vurdert som ikke fremleggingspliktig (referanse 688223/22.08.19).

Resultater

Av 4 784 registrerte fastleger våren 2018 mottok vi komplette svar fra 1 032 (21,6 %). Deltakerne er nærmere beskrevet i tabell 1. Bakgrunnsvariablene er tidligere offentliggjort (5). Utvalgets representativitet omtales i diskusjonen.

Tabell 1

Karakteristika ved de deltakende fastlegene.

Deltakere

Kvinnelige fastleger
N = 529

Mannlige fastleger
N = 502

n

%

n

%

Konsultasjoner totalt, dag X

10 216

10 552

Konsultasjoner gjennomsnitt, dag X

19,3

21,0

Listestørrelse

529 000–581 000

552 200–602 000

Listestørrelse gjennomsnitt

1 000–1 099

1 100–1 199

Aldersgruppe (år)

< 40

213

40,3

197

39,2

40–49

171

32,3

148

29,5

50–59

97

18,3

74

14,7

≥ 60

48

9,1

83

16,5

Total

529

100,0

502

100,0

Kommunestørrelse (innbyggere)

< 5 000

48

9,1

32

6,4

5 000–10 000

40

7,6

45

9,0

10 000–50 000

207

39,1

204

40,6

50 000–100 000

93

17,6

70

13,9

> 100 000

141

26,7

151

30,1

Total

529

100,0

502

100,0

Erfaring som fastlege

< 5 år

163

30,8

133

26,5

≥ 5 år

366

69,2

369

73,5

Total

529

100,0

502

100,0

Spesialisering

Spesialist i allmennmedisin

333

62,9

336

66,9

Under spesialisering eller vikar

196

37,1

166

33,1

Total

529

100,0

502

100,0

Til sammen registrerte de 1 032 legene 20 768 konsultasjoner. I gjennomsnitt gjennomførte hver fastlege på den aktuelle praksisdagen 20,1 konsultasjoner med pasient til stede i tillegg til en rekke andre kontakter. Kvinnelige leger gjennomførte litt færre konsultasjoner (gjennomsnitt 19,3; 95 % KI 18,9–19,7) enn mannlige (gjennomsnitt 21,0; 95 % KI 20,6–21,5). Totalt dekket til stede-konsultasjonene 44 343 faglige problemstillinger, noe som tilsvarer 43 faglige problemstillinger i løpet av dagen og 2,1 problemstillinger per konsultasjon.

Tabell 2 (se tidsskriftet.no) beskriver de 22 forhåndsdefinerte problemstillingene som fastlegene registrerte den valgte praksisdagen. Figur 1 viser de 12 vanligste problemstillingene blant de 22, fordelt på kvinnelige og mannlige leger.

Tabell 2

Forekomst av 22 forhåndsdefinerte problemstillinger, formulert slik de ble presentert i spørreskjemaet. Tabellen viser gjennomsnittlig forekomst og prosentvis andel av fastlegenes totale antall konsultasjoner på en typisk, full praksisdag.

Problemstilling

Gjennomsnittlig forekomst

Andel (%)

Antall svar

Pasienten hadde et komplekst sykdomsbilde med flere diagnoser/medikamenter (multimorbiditet)

5,81

29,1

1 028

Psykiske plager og lidelser

4,30

21,8

1 026

Pasientens problem/kontaktårsak hadde eksplisitt eller mulig sammenheng med stress og livsbelastninger

3,62

18,2

1 022

Problemstillinger der mitt viktigste bidrag var å være en støttespiller/livsveileder

3,06

15,3

1 013

Kroniske smerter

3,02

15,3

1 024

Jeg drøftet forebyggende tiltak relativt grundig med pasienten (med eller uten samtidig forskrivning av legemidler)

2,59

12,8

1 008

Vi rakk ikke alle problemstillinger i dagens konsultasjon, og ny time ble avtalt

2,30

11,4

991

Pasienten presenterte et problem der kreftsykdom inngår blant differensialdiagnosene

2,12

10,5

1 001

Komplekse helseutfordringer/problemstillinger knyttet til aldring (f.eks. demens, rask funksjonssvikt)

1,48

7,3

990

Gynekologiske problemstillinger og prevensjonsveiledning, ikke svangerskapsrelatert

1,30

6,5

985

Pasienten fremmet et sterkt ønske/krav om en utredning/undersøkelse som neppe er medisinsk indisert

1,29

6,3

980

Svangerskapskontroll og andre svangerskapsrelaterte kontakter

1,08

5,4

972

Oppfølging av kreftsykdommer

1,06

5,2

970

Komplekse helseutfordringer/problemstillinger hos barn og ungdom (altså ikke kliniske velavgrensede problemstillinger som for eksempel infeksjoner o.l.)

1,01

5,0

977

Pasientens helseproblem er, eller kan muligens være, knyttet til erfaring av vold/misbruk/omsorgssvikt

0,97

5,1

947

Pasientens problem/kontaktårsak hadde eksplisitt eller mulig tilknytning til alkoholmisbruk/rusproblemer

0,84

4,1

963

Uenighet eller krevende diskusjon knyttet til forskrivning av A- eller B-preparater

0,79

3,9

949

Uenighet eller krevende diskusjon knyttet til sykmelding av en pasient

0,59

2,9

942

Pasienten har opplevd krigshandlinger og/eller farefull flukt (flyktning/asylsøker)

0,54

2,7

919

Konsultasjonen ble gjennomført ved hjelp av tolk

0,48

2,3

923

Det var en betydelig språkbarriere mellom meg og pasienten, uten tolk til stede

0,45

2,2

931

Jeg opplevde truende kommentarer eller framtoning fra en pasient eller pårørende

0,15

0,7

905

Figur 1 Forekomst av de 12 hyppigste av 22 forhåndsdefinerte problemstillinger, fordelt etter legenes kjønn. Forekomsten er vist som prosentvis andel av fastlegenes totale antall konsultasjoner på studiedagen, med 95 % konfidensintervall.

Kvinnelige leger møtte problemstillinger knyttet til gynekologi i gjennomsnitt 1,58 ganger hver dag (95 % KI 1,45–1,70), mot 0,99 for mannlige leger (95 % KI 0,91–1,07). Samme trend ble observert for svangerskapsrelaterte problemstillinger, hvor kvinnelige leger rapporterte gjennomsnittlig 1,23 problemstillinger hver dag (95 % KI 1,13–1,34), mot 0,92 for mannlige leger (95 % KI 0,84–1,01). Motsatt trend ble observert for problemstillinger knyttet til kreftsykdom, hvor mannlige leger i gjennomsnitt håndterte 2,5 problemstillinger hver dag (95 % KI 2,28–2,72), og kvinnelige leger rapporterte et gjennomsnitt på 1,76 (95 % KI 1,61–1,90).

Diskusjon

Undersøkelsen viser at norske fastleger gjennomfører omtrent 20 konsultasjoner i løpet av en klinisk arbeidsdag. I tillegg kommer mange andre kontakter og gjøremål. Mange av de 22 forhåndsdefinerte, kliniske problemstillingene forekom hyppig. Vi fant relativt små forskjeller mellom mannlige og kvinnelige leger.

Studien gir detaljert innsikt i hverdagen til 1 032 fastleger i Norge. Vi oppfatter deltakelsen som god, gitt undersøkelsens omfang. Samtidig utgjør deltakerne bare 21,6 % av den samlede fastlegepopulasjonen. Fordelingen av deltakere samsvarer godt med Helsedirektoratets fastlegestatistikk (5), med geografisk unntak av Trøndelag, hvor vårt utvalg hadde flere deltakere (5). Studien fikk god deltakelse blant begge kjønn og i ulike aldersgrupper, med en viss overrepresentasjon av yngre leger (30–39 år). Med bakgrunn i det totale antallet besvarelser og respondentenes fordeling mht. fylke, kommunestørrelse, kjønn, alder, spesialisering og erfaring mener vi utvalget er egnet til å belyse undersøkelsens problemstillinger.

Studien ble gjennomført i en tid med bekymring og høyt engasjement blant fastlegene i Norge. Det kan være slik at de mest overbelastede legene ikke prioriterte å delta og derfor er underrepresentert i vår studie. På den annen side kan leger som ikke opplevde arbeidssituasjonen som særlig utfordrende, ha manglet motivasjon for å delta. Engasjerte fastleger preger nok utvalget, og vi kan ikke utelukke at deltakerne gjennomgående ville bidra til å dokumentere høy arbeidsbelastning og mange og krevende arbeidsoppgaver. Vi antar samtidig at den faglige aktivismestemningen i større grad kan ha farget besvarelsene i den subjektive delen av spørreundersøkelsen (5) enn i den prospektive registreringen av konkrete problemstillinger og gjøremål. Legene i vår studie beskrev i gjennomsnitt 2,1 problemstillinger per konsultasjon. Dette er neppe et overestimat, idet en norsk studie fra 2015 fant 2,6 problemstillinger per konsultasjon (14). En styrke ved vår metode var for øvrig at spørreskjemaene ble distribuert med en unik lenke til hver respondent, hvilket forhindret flere besvarelser fra samme kilde.

De 22 forhåndsdefinerte problemstillingene i studien gir på ingen måte full oversikt over det faglige innholdet i fastlegenes arbeidsdag. Studien hadde for det første lite fokus på avgrensede, kliniske kontaktårsaker, som må antas å forekomme relativt hyppig. Dernest kan enkelte komplekse konsultasjoner ha blitt kategorisert mer enn én gang blant de 22 temaene (for eksempel både som multimorbiditet og uenighet om forskrivning). Flere vesentlige og komplekse arbeidsoppgaver ble ikke etterspurt, for eksempel veiledning av yngre kolleger parallelt med fastlegens egen kliniske aktivitet. Studien dokumenterte heller ikke konsultasjoner initiert av tredjepartsaktører som forsikringsselskap eller oppfølging av resultater fra undersøkelser utført privat på pasientens eget initiativ.

Legene i vår studie rapporterte at psykisk lidelse var et tema i 22 % av konsultasjonene. Basert på diagnosekoder beskriver evalueringen av fastlegeordningen i 2019 psykisk lidelse i 10 % av konsultasjonene (2). I diagnosekoding av sammensatte, kliniske problemstillinger kan imidlertid diagnoser på psykisk lidelse bli utelatt til fordel for andre relevante diagnoser i pasientens symptombilde. Dette kan forklare noe av diskrepansen mellom studiene. Den norske studien fra 2015 viste en forekomst av psykiske plager på 26 % (14), hvilket ligger nærmere vårt funn. Uavhengig av eksakt prevalens vil offentlige føringer vedrørende håndtering av psykisk lidelse ha stor innflytelse, både på fastlegenes hverdag og på helsetjenestens samlede effektivitet (15). Eksempler på slike føringer er kliniske retningslinjer, prioriteringsveiledere og innføring av pakkeforløp for psykisk sykdom (10, 1618).

Samhandlingsreformen i 2012 (17) rettet et søkelys mot allmennlegers rolle i forebyggende medisin. Fastlegene i vår studie registrerte at de drøftet forebyggende tiltak relativt grundig i 13 % av konsultasjonene. Til sammenligning fant den norske studien fra 2015 forebyggende aktivitet i 38 % av konsultasjonene (14). Forskjellen kan delvis skyldes spesifiseringen av grundighet i vårt spørsmål. Elementer av forebygging kan dernest ligge implisitt i mange kliniske møter, uten at fastlegene aktivt framhever det. I en ny, norsk rapport (19) påpekes et gap mellom det sentrale myndigheter gjennom regelverk og utredninger har uttrykt av forventninger til helsefremmende og forebyggende arbeid i allmennpraksis, og det fastlegene selv forteller om virksomheten. Det påpekes videre at fastleger mangler tilstrekkelig kompetanse innen forebygging og helsefremming. Samlet ser vi behov for nærmere kartlegging av fastlegers rolle som forebyggende helseaktør, også i et vidt perspektiv der den helsemessige betydningen av menneskelige relasjoner, og fastlegens unike innsikt i disse, vies oppmerksomhet (20).

I tråd med studier fra sammenlignbare land fant vi at norske fastleger daglig utreder mulig kreftsykdom og følger opp pasienter etter en kreftdiagnose, en oppgave som i stadig større omfang delegeres fra sykehusene (21, 22). Studien viser også hvordan sensitive og potensielt konfliktfylte situasjoner jevnlig dukker opp i fastlegenes praksis, inkludert problemstillinger knyttet til rus og alkohol (23, 24), forskrivning av A- eller B- preparater, vurdering av indikasjon for utredning eller sykmelding i tvilstilfeller og truende kommentarer eller framtoning fra en pasient eller pårørende.

Høy forekomst av både multimorbiditet og andre utfordrende, kliniske problemstillinger i primærhelsetjenesten tilsier at en sentral oppgave for fastlegen er å gjøre gode helhetsvurderinger og riktige prioriteringer (3, 4, 2527). Kjennskap til pasienten er avgjørende for å gjøre gode vurderinger (28). Dette gjelder tidligere diagnoser og plager, sosiale forhold, medisinbruk og eventuelle rusmidler, bekymringer, preferanser og iboende ressurser. Dertil kommer eventuelle belastende livserfaringer med vesentlig betydning for helsa i et livsløpsperspektiv (20). Gjennom flere kliniske møter, gjerne også konsultasjoner med enkle problemstillinger, kan personkunnskapen gradvis etableres og lege–pasient-forholdet styrkes. God klinisk kontinuitet er, som tidligere nevnt, assosiert med lavere dødelighet (6, 7).

Det ble nylig dokumentert at gjennomsnittlig arbeidstid for norske fastleger er 55,6 timer per uke (29). Kombinert med den hyppigheten vi her har beskrevet av utfordrende, komplekse problemstillinger, dannes et bilde av en arbeidssituasjon som på sikt kan bli uholdbar (10). I den offentlige evalueringen rapporterte nærmere 70 % av fastlegene at arbeidsrelatert stress, i stor til svært stor grad, går ut over deres livskvalitet (2). Stress hos fastlegen kan også gå ut over kvaliteten på den kliniske dialogen, spesielt i emosjonelt ladede situasjoner der sinnsro og tilstrekkelig tid er avgjørende for å oppnå tillit, felles forståelse og god egenomsorg fra pasientens side (27, 30, 31). 10 % av fastlegene har meldt til kommunen at de ønsker å slutte som fastlege, med høy arbeidsbelastning som hyppigste hovedbegrunnelse (2). Det haster med andre ord å finne viktige tiltak som kan gjøre fastlegenes arbeidshverdag mer håndterlig og bærekraftig. En fersk europeisk multisenterstudie viser at fleksibilitet i arbeidshverdagen, rammer som stimulerer til faglig oppdatering, og stabile lege–pasient-relasjoner er viktige faktorer for allmennlegers trivsel (32). Det er også naturlig å undersøke nærmere i hvilken grad dagens grunn- og videreutdanning forbereder kommende leger på utfordringene i primærhelsetjenesten. Spesielt etterlyser vi oppdatert kunnskap om hvordan arbeidshverdagen oppleves for uerfarne fastleger.

Konklusjon

I gjennomsnitt har norske fastleger på en full, klinisk hverdag 20 konsultasjoner og dobbelt så mange problemstillinger. Studien gir et oppdatert bilde av totalbelastningen, kompleksiteten og travelheten i en norsk fastlegepraksis. Vi observerer at fastlegen møter en høy forekomst av komplekse problemstillinger og psykisk uhelse, der legen ofte fungerer som pasientens livsveileder.

Forfatterne takker Trønderopprøret ved fastlegene Vegard Berge, Hanna Helgetun Krogh, Inga Marthe Grønseth, Harald Sundby og Finn Høivik, Den norske legeforening ved Avdeling for jus og arbeidsliv, Samfunnspolitisk avdeling og Legeforskningsinstituttet, Helsedirektoratet ved Divisjon helseøkonomi og kompetanse, medisinstudent ved NTNU Hanne Dahl Vonen for arbeid med referansene, professor emeritus ved NTNU Geir Wenberg Jacobsen for gode råd under arbeidet med revisjon av manuskriptet og Allmennmedisinsk forskningsutvalg (AFU) for støtte til artikkelskriving. Lisensen til Netigate, som ble brukt til å utføre spørreundersøkelsen, ble finansiert gjennom et spleiselag av Norges fastleger.

Artikkelen er fagfellevurdert.

Anbefalte artikler