Ikke riktig bruk av GRADE
GRADE ble imidlertid utviklet for å evaluere kvaliteten av intervensjonsstudier. Alle ikke-kontrollerte studier er i starten gradert med lav eller veldig lav evidensgrad (10). For studier på kostholdsmønstre, aktivitet og røyking er imidlertid blindete, kontrollerte studier sjelden mulig – eller i det hele tatt ønskelig. Betyr det at man ikke kan fraråde høyt alkoholinntak, røyking, inaktivitet eller usunt kosthold?
Når man skal evaluere observasjonsstudier med GRADE, finnes det kriterier for å vekte opp evidensgraden, slik som dose–respons-effekter og sterke signifikante effektestimater. For kostholdsstudier har en tilpasset versjon kalt NutriGrade blitt anbefalt, der man vekter opp evidensgraden for risikoforskjeller mellom høyere og laveste kategori på 20 % eller høyere (11). Mange av analysene fra NutriRecs viste dose–respons-effekter som var høysignifikante og langt over 20 % ved moderate økninger i inntak (1). Forfatterne vektet imidlertid ikke evidensgraden opp fordi de mente at rødt og bearbeidet kjøtt kunne ha vært korrelert med andre kostfaktorer som kunne ha konfundert sammenhengen med sykdom og død.
Tar vi utgangspunkt i et gjennomsnittlig norsk inntak av bearbeidet kjøtt sammenlignet med et kosthold uten bearbeidet kjøtt, er dette forbundet med en økning i relativ risiko for tidlig dødsfall på rundt 35 %
Forfatterne kunne imidlertid ha undersøkt dette ved å gjøre stratifiserte analyser for studiene som var justert for ulike kostfaktorer, men ingen slike undergruppeanalyser ble gjort. Både målefeil og endringer i kjøttinntaket under oppfølgingstiden kan påvirke styrken på de observerte sammenhengene (12, 13). For eksempel økte relativ risiko for total dødelighet per porsjon per dag med rødt og bearbeidet kjøtt fra 1,05 til 1,11 til 1,25 i Nurses' Health Study og fra 1,08 til 1,14 til 1,83 i Health Professionals Follow-up Study og for type 2-diabetes fra 1,10 til 1,14 til 1,44 ved å bruke repeterte kostholdsdata i stedet for en enkelt måling og etter korreksjon for målefeil. Foreløpig er det få studier med repeterte kostholdsdata og som har publisert risikoestimater korrigert for målefeil. Mye taler derfor for at de effektestimatene man ser i de fleste observasjonsstudier, er konservative estimater for den sanne underliggende effekten.
Bruken av GRADE-kriteriene i de nye metaanalysene har fått kritikk fra flere kostholdsforskere. Andre systemer for å klassifisere evidensstyrke, som for eksempel benyttes i de nordiske ernæringsanbefalingene, tar også hensyn til blant annet biologisk plausibilitet, mekanismer og eksperimentelle data. Bruker man den kostholdstilpassete versjonen NutriGrade eller evidensgradering utarbeidet av World Cancer Research Fund, som også inkorporerer eksperimentelle data i evalueringen (3, 14), blir evidensgraden av effekten av rødt og bearbeidet kjøtt på tidlige dødsfall vurdert som moderat til sterk.
Flesteparten av studiene som ble inkludert i analysene av rødt og bearbeidet kjøtt og total dødelighet, hadde lav risiko for seleksjonsskjevhet (bias) og skåret høyt på de fleste av kvalitetskriteriene de ble evaluert på (1). Studier som skåret høyt på alle kvalitetskriterier, viste tydelig at en 50 g økning i inntak av bearbeidet kjøtt per dag var forbundet med 20 % økning i risiko for tidlige dødsfall (12). Studiene de selv rangerte til å ha høyest kvalitet, kom altså til motsatt konklusjoner av hva NutriRecs selv gjorde. I tidligere metaanalyser er det funnet at et høyt inntak av rødt og bearbeidet kjøtt gir økt risiko for tidlig dødsfall (3), diabetes type 2 (13), tykktarmskreft (15, 16) samt hjerte- og karsykdommer (17).