Bruk av perifere venekatetre ved to norske sykehus

Lise Husby Høvik, Kari Hanne Gjeilo, Stian Lydersen, Erik Solligård, Jan Kristian Damås, Lise Tuset Gustad Om forfatterne
Artikkel

Perifere venekatetre er hyppig i bruk ved norske sykehus for å administrere intravenøse væsker, medikamenter og blodprodukter (1). I Norge registreres det ikke hvor mange pasienter som får et perifert venekateter, hvor mange katetre hver pasient får eller hvor lenge disse blir liggende. I 2017 var det ca. to millioner pasientinnleggelser på norske somatiske sykehus (2). Basert på innhentet innkjøpsstatistikk blir det benyttet opptil 3,2 millioner perifere venekatetre årlig (3). Hvor mange av disse som har vært i aktiv bruk, er ukjent, men internasjonale studier antyder at 14 % av venekatetrene blir lagt for «sikkerhets skyld» (4).

Den vanligste og mest kjente komplikasjonen ved bruk av perifere venekatetre er flebitt. Dette oppstår hos ca. 10 % av pasientene (1, 5), og årsaken kan være kjemisk, mekanisk eller infeksiøs (6). Perifere venekatetre kan også være en inngangsport for kateterassosierte blodstrømsinfeksjoner (1). Risikoen er lav når prosedyrer blir fulgt (7, 8), men kunnskapen omkring dette er sparsom. En oversiktsartikkel fra 2006 anslår at infiserte perifere venekatetre forårsaker ca. 0,5 tilfeller av blodstrømsinfeksjoner per 1 000 kateterdager (8), og at 12–64 % av disse forårsakes av Staphylococcus aureus (6). Geminisenter for sepsisforskning fant at 7,5 % av sepsistilfellene med S. aureus sannsynligvis var forårsaket av pasientens intravenøse kateter (9). Blodstrømsinfeksjon med S. aureus er en alvorlig tilstand med høy morbiditet og mortalitet (10). Tatt i betraktning den høye forekomsten av perifere venekatetre i klinisk praksis, kan disse således utgjøre en betydelig risiko for pasientene. Det er uklart hvilke mekanismer som forårsaker kateterrelatert blodstrømsinfeksjon, men aseptisk teknikk ved innsetting samt riktig stell og oppfølging synes å være av stor betydning (11).

I denne studien presenteres resultatene fra de to norske sykehusene som deltok i One Million Global Catheters Study (OMG-studien), en stor internasjonal prevalensundersøkelse av forhold rundt bruk av perifere venekatetre (4). I vår delstudie testet vi følgende: Har flebitt sammenheng med a) perifert venekateter i bruk (ja/nei), b) perifert venekateter som er dokumentert tilsett (ja/nei), c) tilsølt bandasje (ja/nei), d) løs bandasje (ja/nei), e) synlig blod i infusjonssett (ja/nei) og f) antall kateterdager? Vi ønsket i tillegg å se om perifere venekatetre som ikke var i bruk, var dokumentert tilsett og om antall kateterdager hadde sammenheng med utvikling av flebitt.

Materiale og metode

One Million Global Catheters: PIVC worldwide, prevalence study (4, 12) var initiert av University of Western Sydney, Australia. Målet var å se på komplikasjoner og risikofaktorer ved bruk av perifere venekatetre på verdensbasis. De deltakende 419 sykehusene i 51 land fikk tilsendt et standardisert datainnsamlingsskjema utviklet ved Griffith University, Australia (se appendiks).

Studien ble godkjent av Griffith University Human Research Ethics Application (NRS/34/13/HREC). Prosjektet ble i tillegg vurdert og godkjent av Regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk, Region Midt-Norge (REK midt, saksnr. 2014/951). Ingen direkte personidentifiserbare data ble innhentet, og hver pasient ga muntlig samtykke ved inklusjonen.

Rekruttering av sykehus foregikk gjennom faglige nettverk, helseorganisasjoner, helsedepartement, leverandører av intravenøst utstyr samt sosiale medier (4). I Norge ble fagdirektører for alle regionale helseforetak og alle sykehus kontaktet via e-post. Kun St. Olavs hospital og Sykehuset Levanger responderte. Førstnevnte er et universitetssykehus med 800 senger og ansvar for 725 600 innbyggere i Midt-Norge. Sykehuset Levanger er et lokalsykehus i Trøndelag med 265 senger og ansvar for ca. 100 000 innbyggere. Data ble innsamlet som en prevalensstudie på en vilkårlig hverdag i november 2014 (sykehuset Levanger) og februar 2015 (St. Olavs hospital). Ved St. Olavs hospital deltok syv kirurgiske og medisinske sengeposter (156 senger). Ved sykehuset Levanger deltok samtlige medisinske (66 senger) og kirurgiske sengeposter (60 senger).

Studiepopulasjonen bestod av alle pasienter ≥ 18 år med perifere venekatetre som var tilgjengelig på aktuelle sengeposter på screeningdagen. Pasienter som var til diagnostiske undersøkelser på screeningtidspunktet, ble ekskludert.

Totalt 13 fagutviklingssykepleiere ved de to sykehusene utførte vurderingene. Før datainnsamlingen ble det engelskspråklige skjemaet (appendiks 1) gjennomgått av deltagende sykepleiere for å sikre enighet rundt forståelsen av variablene.

Skjemaet ble utfylt for hvert venekateter og inneholdt: a) bakgrunnsopplysninger (navn på sykehus og land, sengepost, prevalensdato, pasientens alder og kjønn), b) klokkeslett og dato for innleggelse av perifert venekateter, årsak til kateterinnleggelse, katetermerke og størrelse, miljø ved innleggelse og anatomisk plassering, c) kliniske observasjoner av venekateteret (innstikkssted, bandasjens tilstand og katetertilkoblinger), d) tilsyn av kateter siste 24 timer dokumentert i pasientkurve og e) intravenøs væske og medisiner gitt på prevalensdag. Data ble ført inn i et elektronisk skjema.

Pasientansvarlig sykepleier fikk i etterkant av registreringen beskjed om å tilse, fjerne eller skifte ut venekateteret dersom det ga alvorlige kliniske problemer i henhold til faglige retningslinjer.

Beskrivende statistikk er presentert med antall (n) og andeler (%) for kategoriske variabler og gjennomsnitt (standardavvik, SD) for kontinuerlige variabler.

En samlevariabel for flebitt (ja/nei) ble definert som at minst ett av følgende kliniske problemer var til stede: smerte, rødhet, hevelse, purulens, palpabel hard vene forbi innstikkssted, strek/rød linje langs venen eller hardt vev 1 cm rundt innstikksstedet (5). Perifere venekatetre i bruk ble generert som ja/nei ved å slå sammen variablene for intravenøs væske samme dag og intravenøse medikamenter samme dag basert på opplysninger i pasientens kurve/journal. Dersom kateteret hverken ble brukt til infusjoner eller medisiner, fikk variabelen verdien nei.

Antall kateterdager ble beregnet som antall dager mellom screeningdato og innsetting. Perifere venekatetre som var innsatt på screeningdag fikk dermed 0 kateterdager.

Vi brukte en tonivå, blandet logistisk regresjonsmodell med flebitt som avhengig variabel, hypotesevariablene (en av gangen) som uavhengig variabel og pasient som tilfeldig effekt. Modellen tok høyde for avhengighet mellom flere venekatetre hos samme pasient. Det ble gjort en sensitivitetsanalyse, og to pasienter med tre perifere venekatetre ble utelatt.

Analysene ble utført i Stata versjon 15.1 og SPSS versjon 25.

Resultater

Totalt 136 perifere venekatetre ble evaluert hos 121 pasienter fordelt på 17 sengeposter, medisinske og kirurgiske, hvorav 63 ved St. Olavs hospital og 73 ved Sykehuset Levanger (tabell 1). Alle venekatetrene var av typen BD Venflon. Det var én pasient ved St. Olavs hospital som takket nei til deltakelse i studien. 112 (92,6 %) av pasientene hadde ett kateter, mens ni (7,4 %) pasienter hadde to katetre. To (1,7 %) pasienter hadde tre perifere venekatetre (tabell 1), og katetrene satt hovedsaklig på hånd og underarm (tabell 1). Gjennomsnittlig antall kateterdager var 1,7 dager (SD 1,5, variasjonsbredde 0–7).

Tabell 1

Beskrivende statistikk for 136 vurderte perifere venekatetre hos 121 pasienter på to norske sykehus en dag i november 2014 (Sykehuset Levanger) og en dag i februar 2015 (St. Olavs hospital). SD = standardavvik

St. Olavs hospital

Sykehuset Levanger

Totalt

Antall pasienter

54

67

121

Alder: gjennomsnitt (SD)

72 (17,7)

63 (18,5)

68,5 (18,1)

Kjønn: kvinne, n (%)

28 (44,4)

28 (38,4)

56 (41,2)

Antall venekatetre

63

73

136

Medisinsk sengepost

12

43

55

Kirurgisk sengepost

51

30

81

Antall kateterdager

Median (variasjonsbredde)

1 (0–7)

1 (0–4)

1 (0–7)

Gjennomsnitt (SD)

2 (2,1)

1,3 (1,1)

1,6 (1,7)

Totalt 50 (36,8 %) perifere venekatetre hadde ikke vært i bruk den aktuelle dagen. Dokumentasjon på at perifere venekatetre var tilsett de siste 24 timene, var fraværende i pasientkurven i 93 av 131 tilfeller (71,0 %). Kurven var ikke tilgjengelig for de resterende fem katetrene (tabell 2). 44 (32,4 %) katetre var forbundet med problemer som tegn til flebitt, dislokasjon, lekkasje eller blod i infusjonssettet. Totalt 30 (22,1 %) venekatetre hadde gitt ett eller flere tegn til flebitt og ni (6,6 %) to eller flere. Antall og andeler med flebitt ved utvalgte kliniske problemer er vist i tabell 3.

Tabell 2

Prevalens av kliniske problemer, manglende dokumentasjon og bandasjens tilstand blant 136 perifere venekatetre på en vilkårlig dag ved Sykehuset Levanger (november 2014) og St. Olavs hospital i henholdsvis (februar 2015).

Variabler

Antall (%)

Venekateter med ett eller flere problemer1

44 (32,4)

Pasientrapportert smerte/ømhet ved palpering

18 (13,2)

Rødhet > 1 cm fra innstikkssted

14 (10,3)

Hevelse > 1 cm fra innstikkssted

5 (3,7)

Synlig blod i infusjonssett

19 (14,0)

Andre problemer ved innstikkssted2

9 (9,5)

Manglende dokumentasjon/bruk av venekateter

Venekateter ikke dokumentert tilsett de siste 24 timer3

93 (68,3)

Venekateter ikke i bruk på aktuell dag

50 (36,8)

Bandasjens tilstand

Tilsølt bandasje

28 (20,6)

Delvis eller løsnet bandasje

11 (8,1)

Andre problemer med bandasje, bl.a. manglende sterilitet

4 (3,0)

Ren, tørr, intakt

95 (69,9)

1En samlevariabel av 13 underliggende kliniske problemer. Dersom ett av disse er til stede, telles det som et problem

2Kløe under bandasje, palpabel hard vene forbi tuppen av kateteret, strek/rød linje langs venen, hardt område > 1 cm fra innstikkssted, lekkasje

3n = 131 (fem datainnsamlingsark med manglende informasjon)

Tabell 3

Krysstabell for sammenhengen mellom flebitt og utvalgte problemstillinger for 136 perifere venekatetre en vilkårlig dag ved Sykehuset Levanger (november 2014) og St. Olavs hospital (februar 2015).

Problemstillinger

Forekomst

Flebitt1, Antall (%)

Ingen flebitt, Antall (%)

Perifert venekateter i bruk

Ja (n = 86)

23 (26,7)

63 (73,3)

Nei (n = 50)

22 (44,0)

28 (56,0)

Dokumentert tilsett siste 24 timer2

Ja (n = 38)

2 (5,3)

36 (94,7)

Nei (n = 93)

28 (30,1)

65 (69,9)

Tilsølt bandasje

Ja (n = 28)

17 (60,7)

11 (39,3)

Nei (n = 108)

28 (25,9)

80 (74,1)

Løs bandasje

Ja (n = 13)

3 (23,1)

10 (77,9)

Nei (n = 123)

27 (22,0)

96 (78,1)

Synlig blod i infusjonssett

Ja (n = 19)

7 (36,8)

12 (63,2)

Nei (n = 117)

23 (19,7)

94 (80,3)

1Flebitt ble definert dersom én av disse kliniske observasjonene var til stede: Pasientopplevd smerte (ja/nei), rødhet, hevelse, purulens, palpabel hard vene forbi innstikkssted, strek/rød linje langs venen, hardt vev > 1 cm rundt innstikkssted

2n = 131

Av 30 venekatetre som hadde gitt flebitt, var 30,1 % ikke dokumentert tilsett siste døgn, mens 5,3 % var dokumentert tilsett. I tillegg var det flebitt ved 60,7 % av katetrene med tilsølt bandasje, mot 25,9 % av dem med ren bandasje. Disse sammenhengene var imidlertid ikke statistisk signifikant (tabell 3).

Det var ingen statistisk signifikant sammenheng mellom antall kateterdager for perifere venekatetre og utvikling av ett eller flere flebittegn (p = 0,65). Ingen av venekatetrene med lengst liggetid (5–7 dager) hadde gitt tegn til flebitt.

Diskusjon

På en vilkårlig og uanmeldt dag ved to norske sykehus fant vi problemer som pasientrapportert smerte og synlige kliniske tegn som rødhet, hevelse, lekkasje eller blod i infusjonssett ved 32,4 % av alle perifere venekatetre, og 31,7 % hadde tilsølte eller løse bandasjer. Manglende dokumentasjon på at venekateteret var tilsett i løpet av de siste 24 timene, var utbredt (71,0 %).

Anbefalt lokalisasjon for perifere venekatetre er underarm (13). For de to norske sykehusene var hånden det dominerende innstikksstedet (52,2 %), mens resten av Europa følger en anbefalt plassering der underarm står for en høyere andel (34 %) enn hånd (29 %) (4). I vår studie var 18,4 % av de perifere venekatetrene innlagt i håndledd eller albue. Dette er uønskede lokalisasjoner, da bevegelse av ledd gir mer irritasjon i åreveggen (13).

I studien fant vi en relativt høy prevalens av flebitt (22,1 %). Til sammenligning rapporterer OMG-studien en prevalens på 10 %, der Asia har den høyeste prevalensen på 16 % (4). Vår studie viste at det var en tendens til høyere forekomst av flebitt der det perifere venekateteret ikke var dokumentert tilsett de siste 24 timene eller der bandasjen var tilsølt. Selv om dette ikke nådde statistisk signifikans i en tonivåanalyse, mener vi at disse faktorene utgjør en fare for pasientsikkerheten og at større studier er nødvendig. Ettersom flebitt er den sterkeste prediktoren for kolonisering av et perifert venekateter (14) med påfølgende økt risiko for blodstrømsinfeksjon (5), er det urovekkende at det er minst ett tegn til flebitt ved så mange venekatetre. Inspeksjon av innstikkssted, med rens og skifting av tilsølt bandasje, er sterkt anbefalt ved sentrale venekatetre (11). Dette bør være naturlig også ved bruk av perifere venekatetre.

De norske sykehusene hadde en svært høy andel perifere venekatetre som ikke var i bruk, 36,8 % mot 14 % i OMG-studien (4). Selv om det ikke er i aktiv bruk, kan det likevel være behov for kateteret. Flere prosedyrer eller observasjoner i en spesialisert helsetjeneste nødvendiggjør en intravenøs tilgang (epidural smertebehandling, hvis pasienten blir ustabil etc.), men vi har ikke data på om pasienten hadde reelt behov for venekateteret på måletidspunktet. Når så mange katetre som ikke var i bruk medførte kliniske problemer, synes imidlertid terskelen for å fjerne overflødige katetre å være for høy. Det synes å mangle retningslinjer for hva som er tydelig indikasjon for et venekateter, og en daglig vurdering av behov gjort av behandlende lege og sykepleier i fellesskap er svært viktig for forebygging av komplikasjoner som blodstrømsinfeksjoner (15).

Antall kateterdager var 0–7 dager. Det eksisterer uenighet om hvorvidt et perifert venekateter skal skiftes rutinemessig hver 72.–96. time (11) eller om det skal legges nytt kun når det er klinisk indikasjon (16). Lang liggetid i seg selv utgjør ikke en fare for flebitt så lenge kateteret tilsees og vurderes daglig (17) og fjernes eller erstattes ved problemer (16, 18). Andelen venekatetre med manglende dokumentert tilsyn er bekymringsfullt.

Styrker og svakheter

Hypotesene i denne studien var generert på bakgrunn av resultater fra en multisenterstudie og ikke basert på egne forhåndsdefinerte forskningsspørsmål. Likevel har studiens design styrker, som at det ble gjort uanmeldt tilsyn av alle tilgjengelige perifere venekatetre på en vilkårlig dag samt at det var mulighet til å sammenligne seg med andre land. Med kun to deltakende sykehus er det usikkert om funnene er representative for resten av Norge. Studien bør derfor gjentas både nasjonalt og lokalt. Etter vår deltakelse i OMG-studien har vi utviklet et lite verktøy for kvalitetskontroll og forbedring av praksis (PVK-miniQ). Dette kan benyttes på overordnet nivå, både som kvalitetsmåling på den enkelte sengepost, men også som en prevalensundersøkelse på sykehusnivå (19).

Vi hadde ingen registrering av blodstrømsinfeksjoner i OMG-studien, og manglende dokumentasjon av perifere venekatetre gjør det vanskelig å vite om slike katetre er en mulig kilde til blodstrømsinfeksjon i Norge.

Konklusjon

Prevalensstudien av perifere venekatetre ved to norske sykehus viste at stell og oppfølging kan forbedres betraktelig. Forekomsten av ubrukte perifere venekatetre var betydelig, og manglende dokumentasjon var regelen mer enn unntaket. Beste praksis ble ikke fulgt, og både leger og sykepleiere bør gjøres ansvarlige for oppfølging av perifere venekatetre.

Vi takker fagutviklingssykepleiere i Helse Nord-Trøndelag og St. Olavs hospital for bistand og hjelp i forbindelse med gjennomføring av dette prosjektet.

Artikkelen er fagfellevurdert.

Anbefalte artikler