Diskusjon
Kateterbasert lukking av venstre atriums aurikkel er en ny metode for å forebygge tromboembolisme ved atrieflimmer. I en randomisert studie med 707 pasienter fant man at lukking med Watchman-plugg (Boston Scientific, St. Paul, MN) etter 18 måneder ikke ga dårligere resultat enn warfarinbehandling (16), og etter en gjennomsnittlig oppfølgingstid på 3,8 år var resultatet signifikant bedre (17).
Det ble brukt et sammensatt endepunkt bestående av hjerneslag, systemisk embolisme og kardiovaskulær død for å vurdere behandlingseffekt. I studien ble det kun inkludert pasienter som tolererte warfarin, og i gruppen som fikk utført kateterbasert lukking av venstre atriums aurikkel, var det obligatorisk med warfarinbehandling i 45 dager etter implantasjonen.
På bakgrunn av 8,7 % prosedyrerelaterte komplikasjoner de første syv dagene etter prosedyren (hvorav 4,0 % drenasjetrengende perikardvæske, 1,1 % iskemisk slag, 0,4 % embolisering av aurikkelplugg og 3,2 % vaskulære komplikasjoner) (18) var de amerikanske legemiddelmyndighetene FDA (Food and Drug Administration) skeptiske til å godkjenne produktet, og det ble krevd mer dokumentasjon.
Dette var grunnlaget for en ny studie, der 407 pasienter med atrieflimmer ble randomisert til kateterbasert lukking av venstre atriums aurikkel eller til kun antikoagulasjonsbehandling med warfarin (18). Det var et krav om at minst 25 % av prosedyrene skulle utføres ved institusjoner uten tidligere erfaring med metoden. I denne studien falt lukking av aurikkelen ikke så bra ut som antikoagulasjonsbehandling for forekomst av det sammensatte endepunktet hjerneslag, systemisk embolisme og kardiovaskulær død etter 18 måneders oppfølging. Forekomsten av prosedyrerelaterte komplikasjoner ble redusert til 4,5 %.
I et register med 566 pasienter som hadde fått utført kateterbasert lukking av venstre atriums aurikkel var det tilsvarende forekomst av komplikasjoner (4,2 %) (18), og på bakgrunn av tilgjengelig dokumentasjon godkjente FDA i 2015 lukking med Watchman-plugg som alternativ til antikoagulasjonsbehandling. Det er vist at prosedyren er kostnadseffektiv sammenlignet med kun medikamentell behandling (19).
Totalt har det vært kliniske hendelser hos seks av de 27 pasientene i vårt materiale. Den mest alvorlige komplikasjonen (død pga. hjerneslag) rammet pasienten der man ikke lyktes med å gjennomføre lukkingen. Av de 26 pasientene som fikk gjennomført kateterbasert lukking av venstre atriums aurikkel, fikk to prosedyrerelaterte komplikasjoner, noe som er i samsvar med tallene i Watchman-studiene (16, 18) og i en registerstudie med Amplatzer aurikkelplugger (6,5 %) (20). En pasient har hatt livstruende komplikasjoner som vi mener skyldes sen perforasjon av aurikkelen. Dette er en sjelden komplikasjon etter kateterbasert lukking som også tidligere er beskrevet (21). Akseptabel forekomst av komplikasjoner må ses i forhold til forventet effekt med tanke på slagforebygging.
Vårt materiale er lite, og i fravær av en kontrollgruppe er det vanskelig å si noe om behandlingseffekt. Median CHA2DS2-VASc-skår i vårt materiale er 4, og forventet forekomst av slag/TIA er da ca. 4 % per år (22). I løpet av vår ettårsoppfølging fikk fire pasienter hjerneslag eller TIA, noe som kan synes som et høyt tall.
Ett av TIA-tilfellene skyldtes sannsynligvis embolisering fra halsarteriestenose, og kateterbasert lukking av venstre atriums aurikkel gir selvfølgelig ingen beskyttelse mot dette. Det er derfor viktig å utrede andre årsaker til slag også hos pasienter med atrieflimmer. Hos en av pasientene med TIA viste MR-undersøkelse av hjernen et lakunært infarkt, noe som vanligvis skyldes småkarssykdom og ikke kardial embolisme.
Verdt å merke seg er at ingen av pasientene fikk intrakranial eller gastrointestinal blødning i perioden fra utreise og frem til ettårskontrollen. Median HAS-BLED-skår var 2, og estimert risiko for alvorlig blødning er da 1,9 % per år (22). Lav forekomst av blødning etter kateterbasert lukking av venstre atriums aurikkel er i overenstemmelse med funn i andre studier (16, 20).
I USA er kateterbasert lukking av venstre atriums aurikkel godkjent som alternativ til antikoagulasjonsbehandling. I Europa gjøres de fleste kateterbaserte lukkinger hos pasienter der man anser antikoagulasjonsbehandling som kontraindisert. Dette er et paradoks, siden det i de randomiserte studiene som foreligger var inkludert pasienter som tolererte warfarin (16, 18). Det er svært godt dokumentert at antikoagulasjonsbehandling forebygger slag hos pasienter med atrieflimmer (8), og der det ikke er kontraindikasjoner, er dette et klart førstevalg.
Intrakranial blødning under pågående antikoagulasjonsbehandling har vært indikasjon for kateterbasert lukking av venstre atriums aurikkel hos majoriteten av pasientene ved Oslo universitetssykehus. De som tidligere har hatt hjerneblødning, får som regel ingen forebyggende behandling mot tromboembolisme.
Acetylsalisylsyre har vært brukt som alternativ til antikoagulasjonsbehandling, men gir dårlig beskyttelse mot tromboembolisme ved atrieflimmer (22 % slagreduksjon med acetylsalisylsyre versus 64 % med warfarin) (8). Den absolutte blødningsrisikoreduksjonen ved acetylsalisylsyrebehandling er beskjeden sammenlignet med risikoreduksjonen ved antikoagulasjonsbehandling (8). I europeiske retningslinjer for atrieflimmer har kateterbasert lukking av venstre atriums aurikkel en svak anbefaling for pasienter med kontraindikasjon mot antikoagulasjonsbehandling eller høy blødningsrisiko (3).
Etter lukking av aurikkelen er det ulik praksis med tanke på blodfortynning. Frem til aurikkelpluggen etter 3–6 måneder blir endotelialisert, er det risiko for trombedanning. I de randomiserte studiene med Watchman-pluggen var det i protokollen standard med antikoagulasjonsbehandling de første 45 dagene etter lukkingen, så dobbel platehemming med acetylsalisylsyre og klopidogrel i seks måneder og deretter acetylsalisylsyre monoterapi (16, 17). Dobbel platehemming i seks måneder etter kateterbasert lukking av venstre atriums aurikkel fulgt av acetylsalisylsyre monoterapi er vist å være et likeverdig alternativ (23), og de fleste institusjoner anbefaler et slikt regime (15).
Det er imidlertid gode resultater med acetylsalisylsyre monoterapi etter prosedyren (24), og dobbel platehemming innebærer økt blødningsrisiko sammenlignet med acetylsalisylsyre monoterapi (25). På bakgrunn av dette anbefaler vi ved Oslo universitetssykehus nå acetylsalisylsyre i monoterapi.
Dersom det ved kontroll etter 45 dager konstateres tilfredsstillende lukking og fravær av trombe på aurikkelpluggen, anbefales seponering av acetylsalisylsyre etter seks måneder dersom det ikke er annen indikasjon for slik behandling. I så fall anbefales acetylsalisylsyre på ubestemt tid. Årsaken til at mange pasienter i vårt materiale likevel fikk dobbel platehemming, var perkutan koronar intervensjon eller perkutan aortaklaffprotese i nær relasjon til kateterbasert lukking av venstre atriums aurikkel.
Pasienter med atrieflimmer med indikasjon for antikoagulasjonsbehandling som har behov for disse prosedyrene, representerer en stor utfordring for klinikeren. Antikoagulasjonsbehandling gir dårlig beskyttelse mot stenttrombose, dobbel platehemming gir dårlig beskyttelse mot tromboembolisme og kombinasjonen antikoagulasjonsbehandling og platehemming gir stor blødningsrisiko (26). Kateterbasert lukking av venstre atriums aurikkel i kombinasjon med platehemming har derfor vært en foreslått strategi for disse pasientene (15).
Det finnes flere aurikkelplugger med godkjenning for bruk i Europa (27). I de randomiserte studiene er det Watchman-pluggen som har vært brukt (16, 17), og det er kun den som er godkjent i USA. Til tross for dette er Amplatzer aurikkelplugger mest brukt i Europa, og ved Oslo universitetssykehus har vi også valgt å benytte disse. Registerdata på over 1 000 pasienter har vist at Amplatzer aurikkelplugger gir mindre slag og blødning enn forventet ut fra CHA2DS2-VASc- og HAS-BLED-skår, og forekomsten av prosedyrerelaterte komplikasjoner er på samme nivå som for Watchman-pluggen (20). Vi erkjenner dog at fraværet av randomiserte studier med Amplatzer aurikkelplugger er en svakhet.
Generelt er det ønskelig med mer dokumentasjon før man kan anbefale utstrakt bruk av kateterbasert lukking av venstre atriums aurikkel. Vi mener denne behandlingen i utgangspunktet bør forbeholdes pasienter med høy risiko for slag og kontraindikasjon mot antikoagulasjonsbehandling etter individuell vurdering.
Per i dag foreligger det ingen randomiserte studier der perkutan lukking av venstre atriums aurikkel er sammenlignet med NOAK-behandling, heller ikke med platehemmere alene eller ingen behandling. I en nær forestående nordisk studie vil 750 pasienter med atrieflimmer og hjerneblødning de siste seks måneder bli randomisert til enten kateterbasert lukking av venstre atriums aurikkel med Amplatzer aurikkelplugg eller medisinsk behandling. Resultatene av denne studien imøteses med stor interesse (28). Vi håper norske nevrologer aktivt vil rekruttere pasienter til studien.