Diskusjon
Hyponatremi er ikke uvanlig hos barn under ett år ved infeksjonssykdom, delvis på grunn av lite natrium i morsmelk/morsmelkerstatning. I tillegg tapes salter via svette, slim, oppkast eller diaré. Bedring av respirasjonsbesvær, bedre ernæring og behandling av den tilgrunnliggende infeksjonen bedrer ofte hyponatremien uten at det er nødvendig med andre tiltak. Jentas blodprøver viste hypokalemisk metabolsk alkalose med hyponatremi og hypokloremi. Spesielt ved kraftig oppkast ses det hyppig metabolsk alkalose hos barn. Pylorusstenose, for barneleger den klassiske hypokloremiske alkalosen, var svært lite sannsynlig fordi hun var over seks måneder og fordi det ikke hadde vært sprutbrekninger.
Pseudo-Bartters syndrom er en tilstand som imiterer klassisk Bartters syndrom med hypokalemisk metabolsk alkalose, men der det ikke er patologiske nyretubuli og dermed ikke renalt salttap. Ved mistanke om pseudo-Bartters syndrom er det viktig å undersøke for å finne andre årsaker til metabolsk derangering. Listen over årsaker til pseudo-Bartters syndrom inneholder kloridtap i avføringen, kloridtap i mageinnhold (sykliske brekninger) og kloridtap via huden (cystisk fibrose).
Pseudo-Bartters syndrom er assosiert med cystisk fibrose. Småbarn som er brysternært eller som får morsmelkerstatning, er særlig utsatt for hyponatremi på grunn av lavt saltinnhold i melken. I tillegg kan feber, årstid og forsinket cystisk fibrose-diagnose bidra til utvikling av pseudo-Bartters syndrom. I Spania er det vist en forekomst av pseudo-Bartters syndrom hos barn med cystisk fibrose på 16,8 % (4). Det er grunn til å tro at tilstanden kan være underdiagnostisert hos barn med cystisk fibrose i Norge. Søreuropeiske land har imidlertid et annet klima, der kan varmen bidra til utvikling av tilstanden.
Hos friske mennesker vil det ved økt svetting være en tilpasning av svettens innhold av natrium og klor, men hos personer med cystisk fibrose kan økt svetting føre til eksessivt salttap og vaskulær kollaps (5). Tapet av natrium og klor fører til hypovolemi ekstracellulært, noe som igjen fører til reninaktivering i det jukstaglomulære apparat i glomeruli og derav aktivering av renin-angiotensin-aldosteron-systemet (RAS) og sekundær hyperaldosteronisme. Det økte aldosteronnivået vil føre til økt kaliumtap både i svetten og i urinen og derigjennom hypokalemi (5). Pasientens høye reninaktivitet og normale aldosteronnivå kan kanskje forklares av at lavt serum-kalium kan nedregulere aldosteronfrigjøringen (6).
Det er viktig å ta hyponatremi hos barn med cystisk fibrose alvorlig, da normalisering av natriumkloridnivået i blodet gjennom tilskudd kan bremse reninaktiviteten. Det er også vist at barn med cystisk fibrose kan ha normalt serum-natrium, men allikevel aktivering av renin-angiotensin-aldosteron-systemet som uttrykk for natriumunderskudd og hypovolemi (7).
Natrium er i barnets første leveår en viktig vekstfaktor, og hyponatremi er sannsynligvis et sent tegn på natriumunderskudd hos barn med cystisk fibrose. Forebyggende ekstra salttilskudd per os er etter første leveår ikke en generell anbefaling ved cystisk fibrose i Norge. Det er imidlertid anbefalt å gi ekstra salttilskudd ved økt svetting. I tillegg skal hyponatremi ved pseudo-Bartters syndrom hos barn med cystisk fibrose også korrigeres aktivt (7). Spotnatriumverdier i urinen < 20 mmol/l og hyponatremi i serum indikerer en klinisk relevant mangel på natrium.
1.3. 2012 ble nyfødtscreeningen her i landet utvidet fra to til 23 tilstander, inkludert cystisk fibrose. I Norge består screeningen for cystisk fibrose av måling av immunreaktivt trypsinogen (IRT) i blod tatt ved hælstikk i tidsrommet 60 – 72 t etter fødselen. Grenseverdien for positiv prøve for cystisk fibrose var på det tidspunktet vår pasient ble testet en IRT-verdi > 59,5 ng/ml. Alle blodprøver med forhøyet IRT-verdi blir så testet for mutasjoner i CFTR-genet (cystisk fibrose-transmembranregulator-genet). Barn med forhøyet IRT-nivå og to sykdomsgivende CFTR-mutasjoner blir meldt som screeningpositive og går videre til diagnostikk for cystisk fibrose ved Oslo universitetssykehus eller Haukeland universitetssykehus (8).
CFTR-genet sitter på kromosom 7 og koder for CFTR-proteinet, som uttrykkes på epiteliale celler hovedsakelig i eksokrine kjertler. Dette CFTR-proteinet fungerer vesentlig som klorkanal, men hemmer også epitelial natriumtransport og kalsiumaktiverte klorkanaler og er involvert i bikarbonat-klor-utvekslingen. Defekten i bikarbonatsekresjon fører til nedsatt løselighet av glykoproteiner i sekret og derav seigt sekret.
Eksokrine kjertler finnes blant annet på huden og i tarm, bukspyttkjertel, lunger, galleganger og kjønnsorganer. I lungene fører seigt slim til obstruksjon, noe som disponerer for infeksjon og inflammasjon som over tid gir vevsdestruksjon og fibrose.
I bukspyttkjertelen fører også seigt sekret til obstruksjon av de eksokrine utførselsgangene, noe som på grunn av enzymmangel gir nedsatt nedbrytning av fett og dermed underernæring. 85 – 90 % av barn med cystisk fibrose utvikler pancreassvikt. Over tid kan pasienten også utvikle en cystisk fibrose-relatert type diabetes mellitus (CFRD). Gallegangene kan også stoppes til av det seige sekretet, og med økt inflammasjon kan dette over tid føre til biliær cirrhose hos større barn og ungdom.
I tarmen gir det seige sekretet påvirket motilitet, slik at pasienten både kan ha diaré og forstoppelse, og hos den nyfødte er mekoniumileus så godt som patognomonisk for cystisk fibrose.
Infertilitet er svært vanlig hos menn med tilstanden, delvis på grunn av dårlig utviklet vas deferens. De fleste kvinner er fertile, og det er mer usikkert hvordan kvinners fertilitet er påvirket.
Overlevelsen er bedret kraftig de siste årene på grunn av tidlig diagnose, aktiv behandling, nye medisiner og lungetransplantasjoner.
Cystisk fibrose er en progredierende multiorgansykdom, men den forventede levealder er nå på over 40 år (9). Insidensen i Norge er anslått til 1 per 5 600 nyfødte. Arvegangen er autosomalt recessiv, og ca. 3 % av befolkningen her i landet er bærere av sykdommen. Det er i Norge i dag i overkant av 300 personer med cystisk fibrose, som er den hyppigst forekommende alvorlige autosomalt arvelige recessive sykdommen hos oss.
Før dette barnet fikk diagnosen, var det ikke rapportert om barn med falskt negativt screeningresultat for cystisk fibrose i Norge. Omtrent 120 000 nyfødte her i landet deltok i nyfødtscreeningen i løpet av de to første årene. 25 barn har i løpet av disse to årene hatt en positiv nyfødtscreening for tilstanden med bakgrunn i forhøyet IRT-nivå ved screeningtidspunktet og to CFTR-mutasjoner. Det er kun meldt om enkelttilfeller av falskt negativt screeningresultat på grunn av lavt IRT-nivå internasjonalt (10) – (12). Ingen av de rapporterte barna hadde mekoniumileus, som er kjent for å ha sammenheng med lave IRT-verdier (13). Alle nyfødte med mekoniumileus bør derfor gentestes med tanke på cystisk fibrose.
Sensitiviteten av screeningen ved bruk av IRT-måling og multiple CFTR-mutasjoner er beregnet å kunne ligge så høyt som 95,8 – 96,2 % (10, 14). Allikevel må man alltid ta høyde for at screening ikke avdekker alle syke. Det er viktig at leger som er utdannet etter at cystisk fibrose ble inkludert i screeningen, er oppmerksomme på typiske symptomer ved tilstanden. I tillegg kommer det faktum at mange barn som vokser opp i Norge, kommer fra land uten screeningprogram.
Ved hyppige luftveisinfeksjoner, vedvarende infiltrater på røntgen thorax og bronkiektasier er cystisk fibrose lett å huske på. Imidlertid er det også mange andre tegn som skal gi mistanke om tilstanden: mekoniumileus, kolestase, steatoré (pga. pancreassvikt), mangel på fettløselige vitaminer, residiverende eller kronisk pankreatitt, avflatende vekst (failure to thrive), kalsifiseringer i abdomen eller scrotum, nasal polypose, kronisk pansinusitt, pseudomonas i luftveissekret, manglende vas deferens, saltsmakende hud og, som hos denne pasienten, hypokloremisk alkalose uten salttap i urinen (9).
Denne piken fikk en rask diagnose gjennom systematisk utredning på tross av negativ nyfødtscreening. Innleggende lege husket å måle elektrolytter i urinen før barnet fikk substitusjonsbehandling, hvilket forenklet og forkortet utredningen. Tilfellet illustrerer at det fortsatt er viktig å huske på cystisk fibrose ved symptomer forenlig med tilstanden også hos barn som der det er normale resultater ved nyfødtscreeningen.