Diskusjon
Denne studien viser at i 2011 i norske kommuner med fast legevaktlokale var økende gjennomsnittlig reiseavstand sterkt assosiert med redusert aktivitet på legevakten, i form av innrapporterte regningskort til HELFO. En økning i reiseavstand fra 0 til 50 km medførte en reduksjon i frekvens av takster for legevaktkontakter samlet sett på 45 %. Kommuner som var tilknyttet legevakter lokalisert på sykehus, hadde lavere konsultasjonsrater enn kommuner med legevakter utenfor sykehus ved justering for avstand. Tilsvarende hadde kommuner som tilhørte enkommunelegevakt høyere konsultasjonsrater på legevakt enn kommuner som tilhørte flerkommunelegevakter.
Reduksjonen i det totale antall kontakter, konsultasjoner og sykebesøk var i samme størrelsesorden som tidligere rapporterte funn ved Vakttårn-legevaktene (7, 8). Det observerte fallet i konsultasjonsraten med 1,3 % per km var noe lavere enn i Vakttårn-legevaktene, med 1,8 % per km (8). Vi har tidligere påvist økende bruk av telefonkonsultasjoner med økende avstand, men basert på dette materialet kan vi ikke se noen slik økning, heller en liten reduksjon om man legger regresjonsanalysen til grunn.
Funnene i denne studien styrker hypotesen om at reiseavstand er avgjørende for legevaktbruken. Vi mener resultatene understreker at tiltak for å utjevne forskjeller i bruk av legevakt på grunn av avstand må prioriteres. Som for andre deler av helsevesenet og annen tjenesteyting kan forskjellene delvis forklares med at tilgjengelighet, mer enn reelt behov, bestemmer i hvor stor grad et tilbud benyttes.
At kommuner med flerkommunelegevakt eller med legevakt som er lokalisert på et sykehus har lavere legekonsultasjonsrate etter justering for avstand, kan forklares med at disse legevaktene oftere er større og mer profesjonelle og i større grad klarer å prioritere de pasientene som har et reelt behov for legevakt. Terskelen for å kontakte sykehuslegevakter kan være høyere fordi befolkningen i mindre grad oppfatter disse som en del av primærhelsetjenesten, og personalet som tar imot henvendelsene kan ha lettere for å avvise pasienter fordi de opplever en større distanse til dem som tar kontakt.
Sykehuslegevakter og flerkommunelegevakter vil dessuten ofte ha større knapphet på legeressurser på grunn av stor pasienttilgang, mens liten trafikk kan føre til at leger på enkommunelegevakter utenfor sykehus i større grad har økonomisk incentiv til å ta inn pasienter som heller bør håndteres av fastlege i ordinær kontortid. I sykehus er det sannsynlig at flere pasienter legges rett inn uten å være undersøkt av legevaktlege først.
Tall fra Vakttårnprosjektet viser at tre av fire kontakter på legevakt dreier seg om «grønn» hastegrad (14), og en betydelig andel av disse er tilstander som ofte kan håndteres av fastlege på dagtid. Det er derfor grunn til å tro at forbruket av legevakttjenester er noe høyere enn det rent medisinske forhold tilsier. Vi mener resultatene i denne studien taler for at forbruket av legevakt kan reduseres ved at kommuner går sammen om flerkommunelegevakt, i tråd med Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisins forslag til handlingsplan fra 2009 (15).
Det er nærliggende å ta den påviste lavere konsultasjonsraten i legevakter lokalisert ved sykehus til inntekt for å integrere akuttmedisinske første- og annenlinjetjenester i sykehus, slik det er vanlig internasjonalt, i form av «emergency rooms» eller «accidents and emergency departments». Vi mener funnene ikke gir grunnlag for å trekke en slik konklusjon. De norske legevaktene er ikke integrert med sykehusets akuttmottak, slik det er vanlig i utlandet, men befinner seg som regel samlokalisert i separat lokale som selvstendig organisasjon. De har sterk allmennmedisinsk forankring, som andre norske legevakter, slik at sammenlikning med akuttmottak i andre land ikke blir riktig.
Nytten av samlokalisering må veies opp mot faren for økt antall innleggelser. Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin har vært skeptisk til integrering av legevakt i akuttmottak (såkalt felles akuttmottak) nettopp på grunn av faren for at legevaktens portvaktfunksjon skal svekkes. Det kan føre til økt ressursbruk i sykehusene og økt bruk av lett tilgjengelig teknologi og diagnostisk utstyr hos legevaktpasienter – uten nyttig helseeffekt (15).
Resultatene i denne studien viser at det i 2011 var 4 % høyere innleggelsesrate i de kommunene som hadde flerkommunelegevakt samlokalisert med sykehus enn i kommunene med legevakter utenfor sykehus. Forskjellen var likevel langt mindre enn forskjellen i konsultasjonsrate på legevakt (22 %, ikke justert for avstand). Det er verdt å merke seg at disse tallene ikke er direkte sammenliknbare, fordi en person bare telles én gang i innleggelsesstatistikken dersom vedkommende legges inn flere ganger med samme tilstand i løpet av et år. I KUHR-databasen kan en person registreres et ubegrenset antall ganger med samme tilstand.
En viktig styrke ved denne studien er at den henter data fra KUHR-databasen, en offisiell og objektiv kilde som er basert på all pasientkontakt hvor legevaktlege har skrevet elektronisk regning til HELFO. Papirbaserte refusjonskrav og refusjon som utbetales til pasienten hvis legen ikke har avtale om direkte oppgjør er ikke med i materialet. Det er beregnet at disse utgjorde mindre enn 1 % i 2010 (16). Antall regningskort synes å gi et godt inntrykk av aktiviteten i primærhelsetjenesten, og Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin kommer med årlige rapporter om aktiviteten i legevakt basert på slike tall (16).
Et flertall av kommunene og innbyggerne er med i analysene i denne studien. Våre datakilder kan ikke si noe om sammenhengen mellom avstand og bruk av legevakt i de ekskluderte kommunene, men vi har ikke grunn til å tro at effekten er annerledes der. Mediant folketall er lavere i de ekskluderte kommunene, men avstandseffekten er ikke mindre i småkommuner, ifølge våre tidligere studier (7, 8).
Vi har tidligere dokumentert at metoden som ble brukt til å beregne gjennomsnittlig avstand er minst like god som andre standardmetoder når man ikke vet eksakte adresser (8), men variasjoner i postnummerstruktur kan føre til ulikt presisjonsnivå i ulike kommuner.
Sammenliknet med resultatene i studiene på kommunene i Vakttårnprosjektet er det mye større spredning i kontaktratene som er basert på regningskort. En del av dette skyldes at flere kommuner er inkludert i denne studien, noe som viser at mangfoldet blant norske kommuner er større enn det Vakttårnprosjektet reflekterer.
Når en pasient bruker legevakten i en annen kommune, vil regningskortet bli registrert på hjemkommunen. Det er usikkert hvor stort utslag dette gir. Vi har tidligere vist at Vakttårn-legevaktene i liten grad brukes av innbyggerne i nabokommunene (14). Pasienter fra utlandet eller fra kommuner utenfor legevaktdistriktet sto for 9 % av kontaktene ved Arendal legevakt i perioden 2007 – 11 (7), og det er grunn til å tro at denne andelen kan være høyere i andre kommuner hvor en større andel av innbyggerne oppholder seg utenfor kommunen (pendlere, studenter). Forskjellig praksis for takstbruk kan også spille inn, for eksempel kan ett pasienttilfelle med gjentatte kontakter med legevakten resultere i ett eller flere regningskort, avhengig av lokal takstpraksis.
Uriktige opplysninger i legevaktregisteret kan bidra til unøyaktigheter i resultatene. Selv om informasjonen kommer fra de enkelte legevaktene selv, har vi identifisert flere feil, som er blitt rettet opp. Vi kan ikke utelukke enkelte uoppdagede feil i opplysningene om legevaktorganisering som ligger til grunn for våre analyser.
Det er gjort mange sammenlikninger, noe som øker risikoen for falskt positive resultater. Vi har ikke korrigert for multippel testing. Vi har i denne studien bare sett på samlokalisering med sykehus og om kommunen er tilknyttet enkommune- eller flerkommunelegevakt. Det kan tenkes at funnene kan forklares med andre, ikke-undersøkte faktorer. I en tidligere studie har vi vist at legevaktbruken er minimalt påvirket av legedekning, inntektsnivå, inntektsulikhet, andel innbyggere over 80 år og utdanningsnivå sammenliknet med geografisk avstand (7).
Det er viktig å presisere at opplysningene i styringsdata fra KUHR-databasen er begrenset til antall av de ulike kontakttypene i hver kommune. I motsetning til i Vakttårnprosjektet er det ikke informasjon om hastegrad, alder, kjønn eller bruk av ambulanse.