()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract
    BAKGRUNN

    BAKGRUNN

    Ved flere legevakter er det dokumentert at bruken av tjenesten avtar med økende reiseavstand. I denne studien har vi undersøkt sammenhengen mellom avstand og legevaktbruk for alle norske kommuner som tilhører en legevakttjeneste med fast lokalisering hele døgnet. I tillegg har vi undersøkt om det var forskjell i konsultasjonsrate mellom kommuner med enkommune- eller flerkommunelegevakt og mellom kommuner tilknyttet legevakt samlokalisert med sykehus eller ikke.

    MATERIALE OG METODE

    MATERIALE OG METODE

    Opplysninger om type legevakt i 2011 ble hentet fra Nasjonalt legevaktregister. 315 kommuner med fast legevaktlokale ble inkludert. Rater for ulike typer bruk av legevakten ble beregnet på bakgrunn av statistikk over regningskort.

    RESULTATER

    RESULTATER

    Antall legekonsultasjoner og sykebesøk per innbygger falt med henholdsvis 48 % og 55 % ved en økning i gjennomsnittlig reiseavstand fra 0 til 50 km. Bruken av telefon/brev var ikke statistisk signifikant assosiert med avstand. Enkommunelegevakt med lokalisering utenfor sykehus hadde den høyeste konsultasjonsraten i legevakt etter justering for avstand.

    FORTOLKNING

    FORTOLKNING

    Dette støtter tidligere funn om at avstand er en avgjørende faktor for bruk av legevakt. Overgang til flerkommunelegevakt og samlokalisering med sykehus kan bidra til lavere bruk av legevakten.

    Main findings

    HOVEDBUDSKAP

    Regningskortstatistikk for norske kommuner viste klar sammenheng mellom økende avstand til legevakt og lavere forbruk av legevakttjenester i 2011

    Kommuner tilknyttet flerkommunelegevakt hadde lavere konsultasjonsrater enn kommuner med enkommunelegevakt, justert for avstand

    Kommuner med legevakt samlokalisert med sykehus hadde lavere avstandsjusterte konsultasjonsrater enn kommuner med legevakt utenfor sykehus

    Artikkel
    Innledning

    Flere studier har vist at økende reiseavstand gir lavere utnyttelse av ulike helsetjenester. Geografiske forhold kan spille en minst like stor rolle som demografiske og sosioøkonomiske. Dette er dokumentert for blant annet grad av deltakelse i mammografiprogrammer (1), oppfølging av pasienter med demens (2) og psykiatrisk behandling av rusavhengighet (3). Kort avstand til sykehus gir høyere innleggelsesrater for barn (4), og lang avstand er en viktig barriere for henvisning til sykehus fra primærlege (5).

    Avstand har også effekt på bruken av primærmedisinske akuttjenester. En belgisk undersøkelse viste at når det gjaldt pasienter med ikke-akutte tilstander som oppsøkte et pediatrisk akuttmottak, var det en klar overrepresentasjon av barn med kort reiseavstand (6). Studier av primærmedisinske akuttjenester i andre land er ikke direkte overførbare til den norske kommunale legevakten, siden det knapt finnes tilsvarende ordninger som vår.

    Vi har i to studier vist at aktiviteten ved legevakten er kraftig avtakende med økende avstand (7, 8). Ved Arendal legevakt var i perioden 2007 – 11 en økning i gjennomsnittlig reiseavstand på 43 km assosiert med en halvering i legekonsultasjonsraten i deltakende kommuner. Det var reduksjon i kontaktrater av alle hastegrader, og effekten var nærmest helt uavhengig av flere viktige demografiske og sosioøkonomiske faktorer. Kommunene i disse studiene er fra det såkalte Vakttårnprosjektet ved Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin, der sju legevakter for i alt 18 kommuner rapporterer detaljerte, men ikke personidentifiserbare opplysninger om alle pasientkontakter.

    Vi ønsket i denne studien primært å undersøke om den observerte sammenhengen mellom avstand og legevaktbruk fra Vakttårnprosjektet kunne reproduseres med aktivitetsdata basert på regningskort fra alle landets kommuner. Vi undersøkte også avstandsjustert effekt på legevaktbruk av to andre viktige spørsmål om legevaktorganisering: Er det forskjell i legevaktbruken mellom kommuner som har legevakt bare for egen befolkning (enkommunelegevakt) og kommuner som er tilknyttet en interkommunal ordning (flerkommunelegevakt)? Har det betydning for legevaktbruken om legevakten er samlokalisert med et sykehus eller ikke?

    Materiale og metode

    Materiale og metode

    Vi gjennomførte en økologisk tverrsnittsstudie for å undersøke korrelasjonen mellom reiseavstand og bruk av legevakten. Data om reiseavstand er hentet fra en annen artikkel hvor vi beregnet reisetid og -avstand til legevakt for 417 av 430 norske kommuner i 2011 (9). Beregningene ble gjort med en postnummerbasert metode (8) og var basert på data om legevaktorganisering og legevaktlokalenes adresser fra Nasjonalt legevaktregister (10).

    I denne studien har vi inkludert kommuner hvor legevakten holder til i ett fast lokale i hele åpningstiden. For disse kommunene kan gjennomsnittlig reiseavstand med bil til legevaktlokalet beregnes. Kommuner hvor legevaktlokaliseringen varierer med tid på døgnet og/eller ukedag, for eksempel på grunn av samarbeid med andre kommuner, ble ekskludert. Det samme gjelder kommuner med flere legevaktlokaler innad i kommunen. I noen få kommuner fungerer båt som et mobilt legevaktlokale. Disse kommunene ble også ekskludert.

    Opplysninger om aktivitet på legevakt for hver kommune i 2011 er hentet fra Helsedirektoratets internettsider, hvor styringsdata for legetjenesten i kommunene kan lastes ned som en Excel-fil (11). Tallene stammer fra registeret til KUHR (Kontroll og Utbetaling av HelseRefusjon), som er fagsystemet til Helseøkonomiforvaltningen (HELFO). Her finnes oversikt over regningskort fra hver enkelt kommune fordelt på antall legekonsultasjoner (takst 2ak), telefon/brevkontakter (takst 1bk) og sykebesøk (takst 11ak). Befolkningsjusterte rater (per 1 000 innbygger per år) er basert på innbyggertallet i kommunen per 1.1. 2011 (12).

    Mål på legevaktaktivitet i denne studien er antall regningskort registrert i KUHR-databasen for legevakt per 1 000 innbyggere per år i kommunen. Kontaktrater etter reiseavstand til legevakt var hovedutfallsmål og ble beregnet for alle regningskort og for regningskort med henholdsvis takster for legekonsultasjoner, telefoner/brev og sykebesøk.

    Sekundære utfallsmål er aktiviteten i legevakt justert for reiseavstand i kommuner som er tilknyttet enkommune- eller flerkommunelegevakt eller om legevakten er samlokalisert med et sykehus eller ikke.

    I tillegg sammenliknet vi innleggelsesrater til spesialisthelsetjenesten ifølge Folkehelseinstituttets kommunehelsedata for perioden 2010 – 12 (13) i kommuner med flerkommunelegevakt som er samlokalisert med sykehus og kommuner som har flerkommunelegevakt utenfor sykehus.

    Statistiske metoder

    Statistiske metoder

    Statistiske analyser ble gjort i Microsoft Excel 2010 og IBM SPSS Statistics 21. Eksponentiell regresjon ble valgt fordi dette tidligere har vist seg best å kunne beskrive sammenhengen mellom avstand og legevaktbruk (8). Det ble ikke korrigert for eventuelle uteliggere. Determinantkoeffisienten (r²) med tilhørende p-verdi ble beregnet. Endring i rate (%) ved en økning fra 0 til 50 km i gjennomsnittlig avstand ble beregnet for hvert utfall.

    Vi utførte også eksponentiell regresjon av undergrupper av legevakter for uavhengig av avstand å undersøke effekten på legekonsultasjonsrate av deltakelse i enkommune- eller flerkommunelegevakt eller om legevakten var samlokalisert med sykehus eller ikke. Vi estimerte marginale gjennomsnittlige konsultasjonsrater med 95 % konfidensintervall (95 % KI) for den avstanden som var gjennomsnittet for alle inkluderte kommuner.

    95 % konfidensintervall for forskjell i innleggelsesrater ble beregnet.

    Resultater

    Resultater

    Av Norges 430 kommuner i 2011 ble 101 ekskludert på grunn av vekslende legevaktlokalisering og 13 fordi båt fungerte som legevaktlokale. Ytterligere en kommune ble ekskludert på grunn av manglende KUHR-data i forbindelse med kommunesammenslåing. Denne, sammen med de inkluderte kommunene, er identisk med de 316 kommunene med fast legevaktlokale som er beskrevet i en annen artikkel (9). 315 kommuner med totalt 3 448 874 innbyggere var tilgjengelig for analyse. Dette utgjorde 73 % av kommunene og 70 % av befolkningen i Norge i 2011. I KUHR-databasen var det opplysninger om 1 290 630 regningskort fra disse kommunene, eller 72 % av alle regningskort fra legevakt i Norge i 2011.

    Resultat fra regresjonsanalysen (eksponentiell) er gjengitt i tabell 1. Økende avstand var statistisk signifikant assosiert med redusert frekvens av kontakter, konsultasjoner og sykebesøk. Antall telefoner/brev var ikke signifikant korrelert med avstand til legevaktlokalet. Figur 1 viser konsultasjonsraten på legevakt etter gjennomsnittlig reiseavstand. Konsultasjonsraten sank med 1,3 % for hver kilometer økt reisevei.

    Tabell 1  

    Sammenheng mellom avstand og rater av ulike typer legevaktkontakt for norske kommuner med fast legevaktlokale (N = 315). Eksponentiell regresjon: Rate = Konstant(eKoeffesient · avstand (km)). Kontaktrater er beregnet for 0 og 50 km avstand fra legevaktlokalet

    Kontaktrate (antall /1 000 innbyggere/år)

    Reduksjon fra 0 til 50 km (%)

    Konstant

    Koeffisient

    P-verdi

    0 km

    50 km

    Konsultasjoner

    285

    –0,013

    0,3

    < 0,001

    285

    148

    48

    Telefon/brev

    78

    –0,003

    0,007

    0,126

    78

    67

    14

    Sykebesøk

    11

    –0,016

    0,06

    0,001

    11

    5

    55

    Alle kontakter

    481

    –0,012

    0,2

    < 0,001

    481

    263

    45

    I tabell 2 og figur 2 presenteres resultater av eksponentiell regresjon på sammenhengen mellom reiseavstand og konsultasjonsrater etter om kommunene er tilknyttet legevaktordninger som er samlokalisert med sykehus eller ikke og om de tilhører enkommune- eller flerkommunelegevakt. Det var statistisk signifikant sammenheng mellom avstand og konsultasjonsrate for alle kategorier av kommuner, bortsett fra de ti kommunene med enkommunelegevakt samlokalisert med sykehus (ikke gjengitt i figuren).

    Tabell 2  

    Sammenheng mellom avstand og konsultasjonsrate for norske kommuner med fast legevaktlokale etter tilhørighet til enkommune- eller flerkommunelegevakt og etter tilhørighet til legevaktlokale samlokalisert med sykehus eller ikke. Eksponentiell regresjon: Konsultasjonsrate = Konstant(eKoeffesient · avstand (km))

    Antall

    Konstant

    Koeffisient

    P-verdi

    Enkommunelegevakt

    88

    339

    –0,010

    0,05

    0,04

    Flerkommunelegevakt

    227

    251

    –0,010

    0,3

    < 0,001

    Ikke samlokalisert med sykehus

    194

    313

    –0,013

    0,4

    < 0,001

    Samlokalisert med sykehus

    121

    233

    –0,010

    0,5

    < 0,001

    Enkommunelegevakt

    Ikke samlokalisert med sykehus

    78

    354

    –0,011

    0,07

    0,02

    Flerkommunelegevakt

    Ikke samlokalisert med sykehus

    116

    269

    –0,010

    0,2

    < 0,001

    Flerkommunelegevakt

    Samlokalisert med sykehus

    111

    228

    –0,010

    0,5

    < 0,001

    En-kommunelegevakt

    Samlokalisert med sykehus

    10

    168

    0,038

    0,1

    0,3

    Alle legevakter

    315

    285

    –0,013

    0,3

    < 0,001

    Ved 21 km reisevei hadde enkommunelegevakter 35 % høyere konsultasjonsrate enn flerkommunelegevakter, og legevakter lokalisert utenfor sykehus hadde 28 % høyere konsultasjonsrate enn legevakter samlokalisert med sykehus. Figur 2 viser at kommuner tilknyttet flerkommunelegevakter lokalisert på sykehus har de laveste konsultasjonsratene. Til sammenlikning hadde kommuner tilknyttet flerkommunelegevakter utenfor sykehus 18 % høyere beregnet konsultasjonsrate ved 21 km, den gjennomsnittlige reiseavstanden for alle inkluderte kommuner. Tilsvarende hadde enkommunelegevakter utenfor sykehus 53 % høyere beregnet konsultasjonsrate ved 21 km (tab 3).

    Tabell 3

    Konsultasjonsrater (konsultasjonstakst per 1 000 innbyggere, 2011), ujustert og justert for avstand. Estimert marginalt gjennomsnitt ved 21 km ut fra om kommunen er tilknyttet enkommune- eller flerkommunelegevakt og ut fra samlokalisering med sykehus eller ikke

    Antall

    Konsultasjonsrate ujustert

    Konsultasjonsrate ved 21 km

    (95 % KI)

    Enkommunelegevakt

    88

    342

    273

    (249 – 299)

    Flerkommunelegevakt

    227

    208

    202

    (193 – 211)

    Ikke samlokalisert med sykehus

    194

    282

    241

    (227 – 255)

    Samlokalisert med sykehus

    121

    189

    189

    (180 – 199)

    Enkommunelegevakt

    Ikke samlokalisert med sykehus

    78

    353

    283

    (256 – 312)

    Flerkommunelegevakt

    Ikke samlokalisert med sykehus

    116

    234

    218

    (205 – 233)

    Enkommunelegevakt

    Samlokalisert med sykehus

    10

    257

    214

    (174 – 263)

    Flerkommunelegevakt

    Samlokalisert med sykehus

    111

    183

    185

    (176 – 195)

    Rater for telefon/brev og sykebesøk ved 21 km var statistisk signifikant høyere både i kommuner tilknyttet enkommunelegevakter sammenliknet med flerkommunelegevakter og i kommuner tilknyttet legevakter utenfor sykehus sammenliknet med legevakter samlokalisert med sykehus (data ikke vist).

    Ved analyse av vertskommunene i flerkommunelegevakter (n = 71) var det ikke statistisk signifikant forskjell på konsultasjonsrate, også avstandsjustert, mellom kommuner med legevakt på sykehus (n = 30) og kommuner med legevakt utenfor sykehus (n = 41) (data ikke vist).

    Kommunene som var tilknyttet flerkommunelegevakt samlokalisert med sykehus hadde 4 % høyere innleggelsesrate i spesialisthelsetjenesten enn kommunene med flerkommunelegevakt utenfor sykehus – med 166 mot 159 innleggelser per 1 000 innbyggere per år (95 % KI for forskjell 3,0 – 10,5).

    Diskusjon

    Diskusjon

    Denne studien viser at i 2011 i norske kommuner med fast legevaktlokale var økende gjennomsnittlig reiseavstand sterkt assosiert med redusert aktivitet på legevakten, i form av innrapporterte regningskort til HELFO. En økning i reiseavstand fra 0 til 50 km medførte en reduksjon i frekvens av takster for legevaktkontakter samlet sett på 45 %. Kommuner som var tilknyttet legevakter lokalisert på sykehus, hadde lavere konsultasjonsrater enn kommuner med legevakter utenfor sykehus ved justering for avstand. Tilsvarende hadde kommuner som tilhørte enkommunelegevakt høyere konsultasjonsrater på legevakt enn kommuner som tilhørte flerkommunelegevakter.

    Reduksjonen i det totale antall kontakter, konsultasjoner og sykebesøk var i samme størrelsesorden som tidligere rapporterte funn ved Vakttårn-legevaktene (7, 8). Det observerte fallet i konsultasjonsraten med 1,3 % per km var noe lavere enn i Vakttårn-legevaktene, med 1,8 % per km (8). Vi har tidligere påvist økende bruk av telefonkonsultasjoner med økende avstand, men basert på dette materialet kan vi ikke se noen slik økning, heller en liten reduksjon om man legger regresjonsanalysen til grunn.

    Funnene i denne studien styrker hypotesen om at reiseavstand er avgjørende for legevaktbruken. Vi mener resultatene understreker at tiltak for å utjevne forskjeller i bruk av legevakt på grunn av avstand må prioriteres. Som for andre deler av helsevesenet og annen tjenesteyting kan forskjellene delvis forklares med at tilgjengelighet, mer enn reelt behov, bestemmer i hvor stor grad et tilbud benyttes.

    At kommuner med flerkommunelegevakt eller med legevakt som er lokalisert på et sykehus har lavere legekonsultasjonsrate etter justering for avstand, kan forklares med at disse legevaktene oftere er større og mer profesjonelle og i større grad klarer å prioritere de pasientene som har et reelt behov for legevakt. Terskelen for å kontakte sykehuslegevakter kan være høyere fordi befolkningen i mindre grad oppfatter disse som en del av primærhelsetjenesten, og personalet som tar imot henvendelsene kan ha lettere for å avvise pasienter fordi de opplever en større distanse til dem som tar kontakt.

    Sykehuslegevakter og flerkommunelegevakter vil dessuten ofte ha større knapphet på legeressurser på grunn av stor pasienttilgang, mens liten trafikk kan føre til at leger på enkommunelegevakter utenfor sykehus i større grad har økonomisk incentiv til å ta inn pasienter som heller bør håndteres av fastlege i ordinær kontortid. I sykehus er det sannsynlig at flere pasienter legges rett inn uten å være undersøkt av legevaktlege først.

    Tall fra Vakttårnprosjektet viser at tre av fire kontakter på legevakt dreier seg om «grønn» hastegrad (14), og en betydelig andel av disse er tilstander som ofte kan håndteres av fastlege på dagtid. Det er derfor grunn til å tro at forbruket av legevakttjenester er noe høyere enn det rent medisinske forhold tilsier. Vi mener resultatene i denne studien taler for at forbruket av legevakt kan reduseres ved at kommuner går sammen om flerkommunelegevakt, i tråd med Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisins forslag til handlingsplan fra 2009 (15).

    Det er nærliggende å ta den påviste lavere konsultasjonsraten i legevakter lokalisert ved sykehus til inntekt for å integrere akuttmedisinske første- og annenlinjetjenester i sykehus, slik det er vanlig internasjonalt, i form av «emergency rooms» eller «accidents and emergency departments». Vi mener funnene ikke gir grunnlag for å trekke en slik konklusjon. De norske legevaktene er ikke integrert med sykehusets akuttmottak, slik det er vanlig i utlandet, men befinner seg som regel samlokalisert i separat lokale som selvstendig organisasjon. De har sterk allmennmedisinsk forankring, som andre norske legevakter, slik at sammenlikning med akuttmottak i andre land ikke blir riktig.

    Nytten av samlokalisering må veies opp mot faren for økt antall innleggelser. Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin har vært skeptisk til integrering av legevakt i akuttmottak (såkalt felles akuttmottak) nettopp på grunn av faren for at legevaktens portvaktfunksjon skal svekkes. Det kan føre til økt ressursbruk i sykehusene og økt bruk av lett tilgjengelig teknologi og diagnostisk utstyr hos legevaktpasienter – uten nyttig helseeffekt (15).

    Resultatene i denne studien viser at det i 2011 var 4 % høyere innleggelsesrate i de kommunene som hadde flerkommunelegevakt samlokalisert med sykehus enn i kommunene med legevakter utenfor sykehus. Forskjellen var likevel langt mindre enn forskjellen i konsultasjonsrate på legevakt (22 %, ikke justert for avstand). Det er verdt å merke seg at disse tallene ikke er direkte sammenliknbare, fordi en person bare telles én gang i innleggelsesstatistikken dersom vedkommende legges inn flere ganger med samme tilstand i løpet av et år. I KUHR-databasen kan en person registreres et ubegrenset antall ganger med samme tilstand.

    En viktig styrke ved denne studien er at den henter data fra KUHR-databasen, en offisiell og objektiv kilde som er basert på all pasientkontakt hvor legevaktlege har skrevet elektronisk regning til HELFO. Papirbaserte refusjonskrav og refusjon som utbetales til pasienten hvis legen ikke har avtale om direkte oppgjør er ikke med i materialet. Det er beregnet at disse utgjorde mindre enn 1 % i 2010 (16). Antall regningskort synes å gi et godt inntrykk av aktiviteten i primærhelsetjenesten, og Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin kommer med årlige rapporter om aktiviteten i legevakt basert på slike tall (16).

    Et flertall av kommunene og innbyggerne er med i analysene i denne studien. Våre datakilder kan ikke si noe om sammenhengen mellom avstand og bruk av legevakt i de ekskluderte kommunene, men vi har ikke grunn til å tro at effekten er annerledes der. Mediant folketall er lavere i de ekskluderte kommunene, men avstandseffekten er ikke mindre i småkommuner, ifølge våre tidligere studier (7, 8).

    Vi har tidligere dokumentert at metoden som ble brukt til å beregne gjennomsnittlig avstand er minst like god som andre standardmetoder når man ikke vet eksakte adresser (8), men variasjoner i postnummerstruktur kan føre til ulikt presisjonsnivå i ulike kommuner.

    Sammenliknet med resultatene i studiene på kommunene i Vakttårnprosjektet er det mye større spredning i kontaktratene som er basert på regningskort. En del av dette skyldes at flere kommuner er inkludert i denne studien, noe som viser at mangfoldet blant norske kommuner er større enn det Vakttårnprosjektet reflekterer.

    Når en pasient bruker legevakten i en annen kommune, vil regningskortet bli registrert på hjemkommunen. Det er usikkert hvor stort utslag dette gir. Vi har tidligere vist at Vakttårn-legevaktene i liten grad brukes av innbyggerne i nabokommunene (14). Pasienter fra utlandet eller fra kommuner utenfor legevaktdistriktet sto for 9 % av kontaktene ved Arendal legevakt i perioden 2007 – 11 (7), og det er grunn til å tro at denne andelen kan være høyere i andre kommuner hvor en større andel av innbyggerne oppholder seg utenfor kommunen (pendlere, studenter). Forskjellig praksis for takstbruk kan også spille inn, for eksempel kan ett pasienttilfelle med gjentatte kontakter med legevakten resultere i ett eller flere regningskort, avhengig av lokal takstpraksis.

    Uriktige opplysninger i legevaktregisteret kan bidra til unøyaktigheter i resultatene. Selv om informasjonen kommer fra de enkelte legevaktene selv, har vi identifisert flere feil, som er blitt rettet opp. Vi kan ikke utelukke enkelte uoppdagede feil i opplysningene om legevaktorganisering som ligger til grunn for våre analyser.

    Det er gjort mange sammenlikninger, noe som øker risikoen for falskt positive resultater. Vi har ikke korrigert for multippel testing. Vi har i denne studien bare sett på samlokalisering med sykehus og om kommunen er tilknyttet enkommune- eller flerkommunelegevakt. Det kan tenkes at funnene kan forklares med andre, ikke-undersøkte faktorer. I en tidligere studie har vi vist at legevaktbruken er minimalt påvirket av legedekning, inntektsnivå, inntektsulikhet, andel innbyggere over 80 år og utdanningsnivå sammenliknet med geografisk avstand (7).

    Det er viktig å presisere at opplysningene i styringsdata fra KUHR-databasen er begrenset til antall av de ulike kontakttypene i hver kommune. I motsetning til i Vakttårnprosjektet er det ikke informasjon om hastegrad, alder, kjønn eller bruk av ambulanse.

    Konklusjon

    Konklusjon

    Denne studien bekrefter at avstand til legevaktlokalet er avgjørende for i hvilken grad befolkningen i en kommune benytter seg av legevakten. Våre funn viser også flerkommunelegevakt er assosiert med redusert bruk av legevakt. Samlokalisering med sykehus er også assosiert med lavere antall legevaktkonsultasjoner.

    PDF
    Skriv ut
    Relaterte artikler

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media