Diskusjon
Denne kasuistikken viser et utfordrende og sammensatt sykdomsbilde. Pasientens sykdomsforløp startet med uveitter som initialt ble oppfattet som borreliose. Det er imidlertid ikke uvanlig at pasienter med autoimmun sykdom også har forhøyede verdier av andre antistoffer, som skyldes kryssreaksjon (9). Sykehistorien illustrerer hvordan positive laboratorieprøver og behandling med immunsuppressive midler kan vanskeliggjøre diagnostikken. Allerede under første innleggelse på nevrologisk avdeling mistenkte man uveomeningealt syndrom. Ved uveomeningealt syndrom er det affeksjon av både uvea, retina og meningene. Etiologien er infeksiøs, inflammatorisk eller paraneoplastisk (10). Til dette syndromet hører tilstander som Behçets sykdom, granulomatøs polyangitt (Wegeners granulomatose), Vogt-Koyanagi-Haradas sykdom og akutt posterior multifokal plakoid pigment epiteliopati.
Behçets sykdom forekommer sjelden hos etnisk norske pasienter. Sykdommen rammer oftest befolkninger langs den historiske silkeveien i Asia og rundt Middelhavet (5, 11, 12). Så langt er det ikke etablert spesifikke blodprøver eller markører for å stille diagnosen på klinisk grunnlag. Anamnesen står derfor sentralt i utredningen (13). Behçets sykdom er en vaskulittsykdom som kan affisere kar av alle størrelser både på den arterielle og venøse siden av sirkulasjonen. Sykdommen har anfallsvise forløp, der vaskulitt og inflammatoriske forandringer kan forventes i nærmest alle typer vev (14). En internasjonal interessegruppe publiserte i 1990 klassifikasjonskriterier som fortsatt er i bruk (15). Det kreves tilstedeværelse av tre utbrudd med orale ulcerasjoner i løpet av 12 måneder og i tillegg minst to av følgende funn: tilbakevendende genitale ulcerasjoner eller arr, fremre eller bakre uveitter, retinale vaskulitter, papulopustulare hudlesjoner, erythema nodosum og positiv prikktest (patergi). Behçets sykdom kan også affisere andre organer som mage-tarm, lunge, ledd, hjerte-kar og sentralnervesystemet (5, 12).
De største publiserte studiene viser at 10 – 13 % av Behçet-pasientene har symptomer fra nervesystemet (5). Prevalensen er 2 – 50 % og er avhengig av region, etnisitet og kvaliteten på oppfølgingen (11). I aldersgruppen 20 – 40 år opptrer nevrologisk Behçets sykdom tre ganger hyppigere hos menn enn kvinner (5). De nevrologiske symptomene debuterer som regel ca. 3 – 6 år etter første tegn på systemisk Behçets sykdom. Affeksjon av nervesystemet viser to former, parenkymatøs eller vaskulær. Den parenkymatøse formen er typisk lokalisert til hjernestammen, som også var tilfellet hos vår pasient (5, 12, 13). Opptil 80 % av pasienter med nevrologisk Behçets sykdom har denne formen (13). Den vaskulære formen kjennetegnes med sinusvenetrombose, arterieokklusjoner og intrakraniale aneurismer (5, 13). Hodepine er det mest vanlige symptomet, og ca. tre av fire med affeksjon av hjernen debuterer med subakutt meningoencefalitt. Parese observeres i halvparten av tilfellene, en tredel har cerebellære utfall og like mange får dysartri. Transvers myelitt forekommer hos 10 – 30 %. Det perifere nervesystemet er sjelden affisert (5, 12, 16).
Det er heller ikke uvanlig med samtidig parenkymaffeksjon og trombose, oftest i sinus sagittalis. Prognosen ved sinusvenetrombose er som regel god (5, 12, 13). Mekanismen bak slike tromboser er ikke helt forstått. En mulig teori er epitelcelleaktivering som følge av inflammasjon (17).
Som nevnt finnes det ikke spesifikke diagnostiske prøver for Behçets sykdom. Diagnosen må derfor stilles på bakgrunn av kliniske manifestasjoner der slimhinneulcerasjoner forekommer hos samtlige pasienter (5, 15). Hos ca. 60 – 70 % av tyrkiske og japanske pasienter med sykdommen finner man positiv HLA-B51 i serum (18,19). Prøven er positiv hos bare 10 – 25 % av europeiske pasienter. Spinalvæskeundersøkelse avdekker forhøyede proteiner og pleocytose, isoelektrisk fokusering er ofte negativ (5). Det er også rapportert om pasienter med kun forhøyet totalproteinnivå i spinalvæsken (11). Patergitest viser papulopustulært erytem 24 – 48 timer etter intrakutant stikk med en steril 21G-nål på underarmen. Denne testen er positiv hos halvparten av pasientene fra endemiske områder, men bare 10 – 20 % av pasientene fra Nord-Europa får positive funn ved patergitest (20). Ved den parenkymatøse formen av nevrologisk Behçets sykdom viser MR caput med T2-vektede bilder typisk hyperintense lesjoner i hjernestammen, spesielt mesencephalon, og i basalganglier (5, 14). Forandringer i hvit substans subkortikalt, frontalt og temporalt kan også forekomme (5). Lesjonene er ofte kontrastoppladende (14, 21).
Pasienter med myelitt har på T2-vektede MR-bilder hyperintense lesjoner som ofte strekker seg over 2 – 3 virvelhøyder. Disse kan likne på demyeliniserende forandringer. CT-angiografi av pre- og intracerebrale kar og konvensjonell angiografi viser fravær av typiske vaskulittforandringer (5).
Histopatologiske prøver viser multifokal perivaskulær inflammasjon og nekrotiserende lesjoner samt lymfocyttinfiltrasjon (12, 21).
Det er ingen konsensus om den terapeutiske tilnærmingen til Behçets sykdom. En ekspertgruppe bestående av revmatologer, oftalmologer, indremedisinere, nevrologer og dermatologer har kommet med anbefalte retningslinjer for behandling (16). Som andre systemiske inflammatoriske sykdommer behandles pasienter ofte med steroider. Ved nye attakker eller manglende respons bør det ifølge disse retningslinjene legges opp til annen immunsuppressiv behandling. Avhengig av den kliniske tilstanden kan man velge å starte opp med kolkisin, metotreksat, azatioprin, TNF-alfaantagonister eller alfainterferon. Ciklosporin, som ofte er brukt i behandling av uveitt, regnes som kontraindisert ved nevrologisk Behçets sykdom. Studier har vist en høyere forekomst av denne tilstanden blant pasienter som behandles med ciklosporin (22). Om ciklosporin var medvirkende til utvikling av de nevrologiske manifestasjonene hos vår pasient, kan teoretisk ha vært mulig, selv om man ikke kan kalle det en utløsende årsak. Flere nye publikasjoner viser gode resultater av infliximab og rituximab ved Behçets sykdom (16, 23, 24). Erfaringer med disse medikamentene er få, og det er nødvendig med ytterligere studier og lengre observasjon. Sinusvenetrombose behandles med antikoagulasjon. Flere publikasjoner rapporterer også om gunstig tilleggseffekt av immunsuppressiver for antikoagulasjon av Behçet-pasienter med sinusvenetrombose (25).