Bjørn Hofmann Om forfatteren

Nye tester av fosterets DNA i mors blod kan revolusjonere fosterdiagnostikken. Bør vi hilse testene velkommen? Det er avhengig av at vi klarer å besvare noen vanskelige etiske spørsmål

Universitetssykehuset Nord-Norge har søkt Helsedirektoratet om å ta i bruk en ikke-invasiv prenatal diagnostisk test (NIPD). Ved hjelp av den kan man finne cellefritt føtalt DNA i gravide kvinners blod og lete etter kromosomavvik. Metoden er tenkt å erstatte dagens prosedyrer, som er tidlig ultralydundersøkelse og blodprøve av kvinner over 38 år. De fleste som får et høyt riskotall etter en slik screening, velger i tillegg invasive tester (fostervannsprøve eller chorionbiopsi). I dag får også et stort antall kvinner under 38 år ultralydundersøkelse og blodprøve (1).

Flere studier viser at de nye prøvene har langt høyere sensitivitet og spesifisitet for trisomi 21, 13 og 18 enn dagens screeningtester i høyrisikopopulasjoner (2). Dessuten kan man med mer nøyaktige metoder slippe å bekrefte diagnosen via risikofylte invasive tester, slik man må i dag. Den nye testen kan tas tidlig i svangerskapet (før grensen for selvbestemt abort), slik at belastningene for kvinnen kan reduseres. Den kan brukes til rhesustesting og til å fastslå fosterets kjønn med stor grad av sikkerhet.

Som et ledd i sin behandling av søknaden har Helsedirektoratet bedt Bioteknologinemnda om en uttalelse. Den gamle nemnda rakk kun en foreløpig behandling og uttalte at «det er umulig å si nei til en metode som synes å være mer treffsikker og har mindre risiko, og som attpåtil er kostnadseffektiv» (3). Vi er her inne i en utvikling som er umulig å stoppe, hevder fremtredende norske medisinetikere (3, 4).

Vi har altså en ny test som er mer nøyaktig, innebærer lavere risiko og er mer kostnadseffektiv enn de eksisterende – og som det er umulig å stanse. Likevel nøler myndighetene og ber Kunnskapssenteret om en full kunnskapsoppsummering (5). Hvorfor?

For det første reises det spørsmål om nøyaktigheten av ikke-invasiv prenatal diagnostikk til bruk i screening. Testens spesifisitet og sensitivitet skriver seg fra studier av grupper med høy forekomst av aneuploidi, ikke fra den reelle målgruppen (2). Vi mangler også kunnskap om sannsynligheten for at et positivt testresultat predikerer en sann aneuploidi (positiv prediktiv verdi). Dette har gjort at flere av de store fagsammenslutningene, slik som the American Congress of Obstetricians and Gynecologists, the Society for Maternal-Fetal Medicine og the National Society of Genetic Counselors, har anbefalt at man gjør invasive tester i tillegg (2). Men da reduserer testen ikke risikoen, slik som forespeilt.

For det andre gir den nye testen en rekke andre muligheter som man også må ta stilling til. Den muliggjør tidlig kjønnsbestemmelse med stor nøyaktighet (6), og studier viser at det er mulig å gjøre helgenomsekvensering av fosteret (7 – 10). I fremtiden kan man derfor trolig fastslå en lang rekke genetiske egenskaper hos fosteret på et tidlig tidspunkt – før grensen for selvbestemt abort. Å åpne for fritt fravalg av fostre bryter med idealene om et åpent og inkluderende samfunn, men det å begrense individets selvbestemmelse ut ifra fellesskapsidealer er en utfordrende øvelse.

For det tredje er det vanskelig å sette grenser for ikke-invasiv prenatal testing. Å spesifisere hvilke tilstander det kan testes for, øker faren for å stemple personer med slike tilstander. Når disse tilhører sterkere grupper (fordi man tillater testing for mindre alvorlige tilstander), tiltar beskyldninger om manglende respekt, nedvurdering og diskriminering. Vi vil få mer eksplisitte og høylytte uttalelser om at grupper i samfunnet er «utryddingstruet». Å tillate tester for enkelte egenskaper (trisomi 21), men ikke for andre (kjønn, klumpfot, polydaktyli) krever begrunnelse. Vi må kunne forklare at de som har tilstander som vi systematisk søker å finne og fjerne, har samme verdi som alle andre. Det er ikke enkelt.

Argumentet om at vi bør si ja til testen nå fordi «det blir umulig å si nei», forutsetter at vi er maktesløse lakeier. På den annen side argumenterer andre for at vi ikke må tillate det første steg (som er akseptabelt) fordi det da blir umulig å si nei til neste steg (som vi ikke liker). Det første argumentet kalles «det automatiske fremskrittsargumentet», det siste «skråplansargumentet». Mens tilhengerne bruker det automatiske fremskrittsargumentet til å fremme utviklingen, bruker kritikerne skråplansargumentet for å bremse eller stanse den. Problemet er at begge argumentene er tvilsomme (11). Vi trenger grundigere drøftinger enn dette.

Det står derfor mer på spill enn bare å erstatte en test med en nyere og bedre. Vi står overfor et faglig og moralsk skifte der vi må klargjøre noen vesentlige skiller: mellom svangerskapsomsorg og fosterdiagnostikk, mellom tilfeldig testing og systematisk fravalg og mellom å fornærme og å diskriminere funksjonshemmede. Vi må eksplisitt si hvilke tilstander vi ikke ønsker i samfunnet og hvorfor – og vi må klargjøre hva vi mener med «et samfunn der det er plass til alle».

1

Røe K, Salvesen KÅ, Eggebø TM. Blir retningslinjene for fosterdiagnostisk ultralyd fulgt? Tidsskr Nor Legeforen 2012; 132: 1603 – 6. [PubMed]

2

Morain S, Greene MF, Mello MM. A new era in noninvasive prenatal testing. N Engl J Med 2013; 369: 499 – 501. [PubMed] [CrossRef]

3

Skogstrøm L. Ny fostertest til vurdering: påviser Downs syndrom i 9. uke. Aftenposten 14.8.2013.

4

NTB. Flertall sier ja til Downs-blodprøve. Aftenposten 29.7.2013. www.aftenposten.no/familie-og-oppvekst/Flertall-sier-ja-til-Downs-blodprove-7266139.html (2.10.2013).

5

Helsedirektoratet. De første oppdragene til metodevurdering. http://helsedirektoratet.no/Om/nyheter/Sider/bestillinger.aspx (2.10.2013).

6

Wright CF, Wei Y, Higgins JP et al. Non-invasive prenatal diagnostic test accuracy for fetal sex using cell-free DNA a review and meta-analysis. BMC Res Notes 2012; 5: 476. [PubMed] [CrossRef]

7

Fan HC, Gu W, Wang J et al. Non-invasive prenatal measurement of the fetal genome. Nature 2012; 487: 320 – 4. [PubMed] [CrossRef]

8

Lo YM, Chan KC, Sun H et al. Maternal plasma DNA sequencing reveals the genome-wide genetic and mutational profile of the fetus. Sci Transl Med 2010; 2: 61ra91. [PubMed] [CrossRef]

9

Kitzman JO, Snyder MW, Ventura M et al. Noninvasive whole-genome sequencing of a human fetus. Sci Transl Med 2012; 4: 137ra76.

10

Papageorgiou EA, Patsalis PC. Maternal plasma sequencing: a powerful tool towards fetal whole genome recovery. BMC Med 2013; 11: 56.

11

Holm S, Takala T. High hopes and automatic escalators: a critique of some new arguments in bioethics. J Med Ethics 2007; 33: 1 – 4. [PubMed] [CrossRef]

Kommentarer

(6)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.

Gunhild Garmo Hov

Bjørn Hofmann omtaler i sin leder i Tidsskriftet nr. 22/3013 (1) noen etiske utfordringer knyttet til eventuell godkjenning av «ikke-invasiv prenatal diagnostisk test (NIPD)» til bruk i fosterdiagnostikk. Bakgrunnen er at Universitetssykehuset Nord-Norge har søkt Helsedirektoratet om å få sende prøver til utlandet for analyse av foster-DNA i mors blod, i den hensikt å avdekke trisomi 13, 18 og 21. Dette er tenkt å erstatte dagens prosedyre som består av kombinert ultralyd og blodprøve (KUB-test).

Bjørn Hofmann

Takk for kommentar fra Gunhild Garmo Hov, Arne Åsberg og Ketil Thorstensen der de prøver å gi inntrykk av at jeg er upresis og kommer med misvisende uttalelser.

Jeg støtter deres oppfordring til å skille mellom «non-invasiv prenatal testing» og «non-invasiv prenatal diagnostikk». Selv brukte jeg «non-invasiv prenatal diagnostisk test» om den konkrete diagnostiske testen som Universitetssykehuset Nord-Norge har søkt Helsedirektoratet om å få bruke. I lederen diskuterer jeg også muligheten av å bruke metoden til andre diagnostiske tester.

Gunhild Garmo Hov

I sin kommentar til vår kommentar skriver Hofmann at "vi (enda) ikke kjenner de prediktive verdiene til NIPT, og derfor ikke kan fastslå, slik som Hov, Åsberg og Thorstensen gjør, at «behovet for risikabel, invasiv testing vil bli mindre, og antallet friske fostre som skades som følge av diagnostikken vil reduseres»". Men vi har ikke basert vår konklusjon på ukjente størrelser. Med dagens beslutningsgrense har KUB-test en sensitivitet på ca. 95% og en spesifisitet på ca. 85-90%, mens tilsvarende tall for NIPT er ca. 98% og 99,5% [1].

Bjørn Hofmann

Feilslutninger blir ikke riktige av å gjenta dem mange ganger. I et forsøk på å presisere sin kommentar, argumenterer Gunhild Garmo Hov, Arne Åsberg og Ketil Thorstensen for at NIPT vil gi «bare 5 falskt positive resultater» per 1000 kvinner til forskjell fra 100-149 ved KUB ved en prevalens på 0,5%. «Antall sant positive resultater blir ca. 5 i begge tilfeller». Det svarer til en positiv prediktiv verdi på rundt 50%. Det er vanskelig å forstå at Hov, Åsberg og Thorstensen har lest artikkelen som de refererer til. Poenget er at de prediktive verdiene for den aktuelle målgruppen er ukjent.

Gunhild Garmo Hov

Morain og medforfattere skriver i sin artikkel om DNA-basert testing (cfDNA) [1]: “It has a sensitivity exceeding 98% and a specificity above 99.5%". Dette ER også bekreftet i populasjoner som ligner på vår [2]. Dagens KUB-test kan ikke måle seg med en slik spesifisitet uten bekostning av sensitivitet. Morain og medforfattere skriver også: "Although sensitivity and specificity are unaffected by the condition’s prevalence in the test population, PPV and negative predictive value (NPV) vary considerably with prevalence." Selvsagt varierer de prediktive verdier med prevalensen!

Bjørn Hofmann

Det står åpenbart mye på spill for Hov, Åsberg og Thorstensen. Det er viktig for dem å få frem at å erstatte KUB med NIPT vil forbedre testene for trisomi 21,18, og 13. Derfor gjentar de det for tredje gang. Nå med store bokstaver og referanse til en nyere studie (1). Grunnen til at de heller ikke denne gangen lykkes, er at studien som de viser til, forutsetter bruk av ultralyd og serumtester sammen med NIPT, altså ikke som erstatning for disse testene. Faktisk fordrer fremgangsmåten at det gjøres en ekstra ultralydundersøkelse ved 10 uker for å ekskludere flerlingesvangerskap.

Anbefalte artikler