()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract
    BAKGRUNN

    BAKGRUNN

    Totalsalget av benzodiazepiner og z-hypnotika (zopiklon og zolpidem) i Norge har økt siden midten av 1990-årene. Vi har med utgangspunkt i reseptregisterdata studert medikamentvalg og forbruksmønstre over år i forskjellige aldersgrupper og for begge kjønn.

    MATERIALE OG METODE

    MATERIALE OG METODE

    Tall for utlevering av benzodiazepiner og z-hypnotika ved norske apotek for årene 2004 – 11 ble innhentet fra Reseptregisteret. Befolkningstall ble innhentet fra Statistisk sentralbyrå. Forbruk er regnet i antall definerte døgndoser (DDD).

    RESULTATER

    RESULTATER

    Av dem som fikk utlevert benzodiazepiner eller z-hypnotika utgjorde mottakere av mer enn 2 DDD daglig (storbrukerne) en liten gruppe. Vi registrerte et omfattende forbruk av z-hypnotika blant eldre kvinner, og mange fikk forskrevet en mengde tilsvarende en fast daglig dose på 1 – 2 DDD. Totalforskrivningen av alprazolam og nitrazepam/flunitrazepam var lav, men hos dem som fikk utlevert disse medikamentene, var høye doser ikke uvanlig. Bare en liten del av pasientene som fikk forskrevet klonazepam, fikk dette forskrevet med refusjonspunkt. Forskrivning av flere benzodiazepiner og z-hypnotika samtidig er fortsatt ikke uvanlig.

    FORTOLKNING

    FORTOLKNING

    Forskrivingen av z-hypnotika til eldre, spesielt kvinner, kan tyde på at mange i denne gruppen bruker sovemidler fast, hvilket er i strid med retningslinjene. En betydelig andel av klonazepamforskrivningen skjer utenfor godkjent indikasjon. For de studerte medikamentene er storbrukerandelen lav, men siden bruken er utbredt, angår dette likevel et betydelig antall mennesker.

    Abstract

    BACKGROUND

    In Norway, total sales of benzodiazepines and Z drugs (zopiclone and zolpidem) have increased since the mid-1990s. On the basis of data from the Norwegian Prescription Database, we have studied the choice of medications and patterns of use in various gender and age groups.

    MATERIAL AND METHOD

    Numbers for redemptions of benzodiazepines and Z drugs in Norwegian pharmacies for the years 2004 – 2011 were collected from the Prescription Registry. Population figures were collected from Statistics Norway. Consumption was calculated by the number of DDDs (defined daily doses).

    RESULTS

    Among those who were supplied with benzodiazepines or Z drugs, recipients of more than 2 DDDs per day (heavy users) accounted for a small group. We registered an extensive use of Z drugs among older women, many of whom were prescribed an amount corresponding to a regular daily use of 1 – 2 DDDs. The total prescription of alprazolam and nitrazepam/flunitrazepam was minor, but high dosages were not uncommon among those who were prescribed these drugs. Only a small proportion of the patients who were prescribed clonazepam received a reimbursable prescription. The prescribing of a number of benzodiazepines and Z drugs at the same time remains not uncommon.

    INTERPRETATION

    Prescribing of Z drugs to the elderly, and to women in particular, may indicate that many people in this group are regular users of sedative hypnotics, which is contrary to the guidelines. A considerable proportion of the prescriptions for clonazepam are outside of the approved indications. Among the users of the drugs studied, only a small fraction were heavy users, but since the use is widespread, this represents a considerable number of individuals.

    Main findings

    HOVEDBUDSKAP

    Vi fant en omfattende utlevering av z-hypnotika, spesielt til eldre kvinner, og forbruket kan tyde på at mange tok sovemidler fast

    De fleste som fikk forskrevet benzodiazepiner og z-hypnotika, fikk medikamentene i lave doser

    En vesentlig andel av klonazepamforskrivningen skjer utenfor godkjent indikasjon

    En liten andel av pasientene fikk samtidig forskrivning av flere benzodiazepiner og z-hypnotika

    Artikkel
    Innledning

    Benzodiazepiner og z-hypnotika (zopiklon og zolpidem) forskrives vesentlig i allmennpraksis (1). Nær halvparten av pasienter innlagt i psykiatriske og somatiske sykehus får også forskrevet benzodiazepiner (2, 3). Indikasjoner for og nytteeffekter av slike medikamenter er stadig diskutert (4), og det er også blitt reist spørsmål om allmennlegers kunnskap om dem (5, 6). Det er ikke dokumentert nytteeffekt ved bruk utover få uker (4). Kasuistiske beskrivelser tilsier at pasientene får det bedre etter at de har sluttet å bruke medikamentene fast (7, 8). På en konsensuskonferanse i Norge i 1996 ble det påpekt at det er et misforhold mellom den utstrakte langtidsbruken av benzodiazepiner og den manglende vitenskapelige dokumentasjonen av nytten av slik bruk (3). I tråd med dette anbefaler Helsedirektoratets retningslinjer (9) kortvarig eller intermitterende behandling.

    Benzodiazepinene ble møtt med entusiasme og store forventninger da de kom på markedet tidlig i 1960-årene. De var effektive, og det ble spesielt lagt vekt på at det var få bivirkninger og lav toksisitet. Allerede i slutten av tiåret kom de første rapportene om tilvenning og uheldig bruk (10, 11). Det foreligger nå en omfattende litteratur om benzodiazepinenes skadelige effekter (4, 12, 13).

    Man har gjennom salgsstatistikker for legemidler oversikt over befolkningens bruk av benzodiazepiner og z-hypnotika (14, 15). Det er påvist at eldre mennesker bruker mer benzodiazepiner enn yngre og at kvinner bruker mer enn menn. Det er store fylkesvise forskjeller i forskrivning og betydelige variasjoner i enkeltlegers forskrivningsmengde, både når det gjelder totalforskrivning og antall definerte døgndoser (DDD) per ordinasjon (16). Totalforskrivningen av benzodiazepiner og z-hypnotika har vært økende siden 1990-årene, men de siste par år er det tegn til nedgang (14).

    Så vidt vi vet har ikke medikamentvalg og utlevering av medikamenter fordelt på aldersgrupper og kjønn vært studert detaljert tidligere. Hensikten med denne studien var å tallfeste forskrivingen av benzodiazepiner og z-hypnotika i forskjellige brukergrupper de siste årene, med spesiell oppmerksomhet rundt dem som fikk utlevert større mengder enn anbefalt. I tillegg har vi studert samtidig bruk av flere medikamenter i gruppen.

    Materiale og metode

    Materiale og metode

    Vi hentet ut data om utleverte resepter på ett eller flere benzodiazepiner eller z-hypnotika i perioden 2004 – 11 fra Reseptregisteret. Vi inkluderte utleveringer fra apotek av legemidler med ATC-kodene N05B A (benzodiazepin-anxiolytika), tablettformene med ATC-kodene N05C D og F (hypnotika og sedativer) og N03A E01 (antiepileptikum, benzodiazepinderivat). Medikamentene ble registrert som i oversikten i tabell 1 (17), men nitrazepam og flunitrazepam og også zopiklon og zolpidem ble slått sammen. Vi definerte innløsere av resepter på disse medikamentene som brukere og antok at den innløste mengden ble brukt.

    Tabell 1

    Oversikt over benzodiazepiner/z-hypnotika som ble studert og mengde som utgjør en definert døgndose (DDD) (17)

    Medikament

    ATC-kode

    Medikamentmengde per DDD

    Klonazepam

    N03A E01

    8 mg

    Diazepam

    N05B A01

    10 mg

    Oksazepam

    N05B A04

    50 mg

    Alprazolam

    N05B A12

    1 mg

    Nitrazepam

    N05C D02

    5 mg

    Flunitrazepam

    N05C D03

    1 mg

    Zopiklon

    N05C F01

    7,5 mg

    Zolpidem

    N05C F02

    10 mg

    Til alle uthentede resepter var det knyttet følgende variabler: pasientpseudonym, pasientens kjønn og alder, legens pseudonym, legens spesialitet, utleveringsdato og antall definerte døgndoser (18). I tabell 1 er det oppgitt hvilke doser som er brukt i beregning av definerte døgndoser (17, 18).

    For hvert av årene 2004 – 11 fant vi hvor mange som hadde fått utlevert medikamentene. Basert på befolkningstall fra Statistisk sentralbyrå ble antall brukere per 1 000 innbyggere beregnet. Vi sammenliknet andelen brukere blant eldre (over 67 år) og yngre (18 – 67 år) kvinner og menn. For klonazepam ble andelen forskrevet på blåresept registrert.

    Videre beregnet vi hver persons gjennomsnittlig utleverte DDD/døgn for hver medikamentgruppe i 2011. Vi definerte tre forbruksnivåer: under 1 DDD per døgn, 1 – 2 DDD per døgn og over 2 DDD per døgn. Vi omtaler et forbruk på mer enn 1 DDD per døgn i gjennomsnitt som «fast forbruk» og et forbruk på over 2 DDD som «stort forbruk».

    Vi undersøkte også hvor mange som hadde innløsninger av en eller flere av medikamentgruppene i samme tremånedersperiode (september, oktober, november) både i 2004 og i 2011.

    Tallmaterialet ble behandlet i programmet R (19) og presenteres deskriptivt.

    Resultater

    Resultater

    Totalt forbruk i befolkningen

    Totalt forbruk i befolkningen

    Figur 1 viser at i årene 2004 – 11 i alle de fire brukergruppene (kvinner og menn i alderen 18 – 67 år og over 67 år) er z-hypnotika de mest utleverte legemidlene, og spesielt mye utleveres de til eldre. Deretter følger diazepam, oksazepam, nitrazepam/flunitrazepam, klonazepam og alprazolam. Antallet per 1 000 innbyggere som fikk utlevert nitrazepam/flunitrazepam sank hos de eldre og var lavt og uendret hos de yngre i registreringsperioden. Antallet per 1 000 som fikk utlevert oksazepam økte og antallet som fikk utlevert diazepam sank, men endringene var små.

    I 2004 fikk 45 % av alle kvinner over 67 år resept på minst ett av de aktuelle medikamentene, i 2011 var dette tallet 32 %. De tilsvarende tall for menn over 67 år var 24 % og 23 %. I 2004 fikk 27 % av alle kvinner over 67 år utlevert minst én resept på z-hypnotika årlig, i 2011 var tallet 23 %, og de tilsvarende tall for menn var 15 % og 16 %. 19 % av alle kvinner over 67 år innløste i 2004 en eller flere resepter på diazepam, oksazepam eller alprazolam. I 2011 var tallet 10 %. Blant eldre kvinner økte antall z-hypnotikabrukere fra 242 per 1 000 innbyggere i 2004 til 284 i 2011, de tilsvarende tallene for menn var 152 og 162 (fig 1).

    Forbruksmønstre

    Forbruksmønstre

    Tabell 2 og tabell 3 viser forbruksmønstre for henholdsvis kvinner og menn som i 2011 innløste minst én resept på minst ett av de aktuelle medkamentene. Andelen som fikk utlevert mengder tilsvarende et gjennomsnittsforbruk på over 2 DDD var totalt sett lavt, med de høyeste andeler for alprazolam- og nitrazepam/flunitrazepambrukerne. Vi registrerte et lavt antall brukere av alprazolam sammenliknet med de andre medikamentene, men alprazolambrukerne var den gruppen som hyppigst fikk utlevert medikamenmengder svarende til over 2 DDD per døgn i gjennomsnitt. Dette gjaldt for begge aldersgrupper og begge kjønn, men forekom hyppigst blant menn i aldersgruppen 18 – 67 år, der 35 % av brukerne fikk utlevert en mengde tilsvarende over 2 DDD per døgn i gjennomsnitt. I alt 52 % av alle i denne gruppen som fikk forskrevet en resept på alprazolam, fikk utlevert medikamentet i en mengde som tilsa at det ble brukt fast.

    Tabell 2

    Antall kvinner som i 2011 fikk utlevert medikamenter tilsvarende et forbruk på 1 – 2 DDD eller over 2 DDD og prosentandel som fikk utdelt disse dosene av totalt antall kvinner som mottok det aktuelle medikamentet. Totalt mottok hhv. 257 577 og 175 137 kvinner i aldersgruppen 18 – 67 år og i gruppen over 67 år ett eller flere benzodiazepiner eller z-hypnotika

    Aldersgrupen 18 – 67 år

    Aldersgruppen over 67 år

    1 – 2 DDD

    Over 2 DDD

    1 – 2 DDD

    Over 2 DDD

    Antall

    (%)

    Antall

    (%)

    Antall

    (%)

    Antall

    (%)

    Klonazepam

    111

    (2,2)

    21

    (0,4)

    2

    (0,1)

    0

    (0,0)

    Diazepam

    3 225

    (6,5)

    887

    (1,8)

    1 249

    (4,1)

    155

    (0,5)

    Oksazepam

    2 107

    (3,8)

    485

    (0,9)

    653

    (2,0)

    77

    (0,2)

    Alprazolam

    273

    (17,2)

    458

    (28,8)

    67

    (20,1)

    56

    (16,8)

    Nitrazepam/flunitrazepam

    1 892

    (17,5)

    749

    (6,9)

    2 458

    (21,0)

    196

    (1,7)

    Zopiklon/zolpidem

    15 166

    (11,2)

    2 823

    (2,1)

    16 350

    (16,7)

    860

    (0,9)

    Tabell 3

    Antall menn som i 2011 fikk utlevert medikamenter tilsvarende et forbruk på 1 – 2 DDD eller over 2 DDD og prosentandel som fikk utdelt disse dosene av totalt antall mennr som mottok det aktuelle medikamentet. Totalt mottok hhv. 157 995 og 71 585 menn i aldersgruppen 18 – 67 år og i gruppen over 67 år ett eller flere benzodiazepiner eller z-hypnotika

    Aldersgruppen 18 – 67 år

    Aldersgruppen over 67 år

    1 – 2 DDD

    Over 2 DDD

    1 – 2 DDD

    Over 2 DDD

    Antall

    (%)

    Antall

    (%)

    Antall

    (%)

    Antall

    (%)

    Klonazepam

    210

    (4,3)

    33

    (0,7)

    9

    (0,9)

    1

    (0,1)

    Diazepam

    2 784

    (8,3)

    752

    (2,2)

    535

    (4,6)

    66

    (0,6)

    Oksazepam

    1 719

    (5,4)

    400

    (1,3)

    248

    (2,1)

    33

    (0,3)

    Alprazolam

    320

    (16,6)

    681

    (35,4)

    29

    (17,1)

    34

    (20,0)

    Nitrazepam/flunitrazepam

    1 769

    (18,4)

    848

    (8,8)

    1 009

    (20,0)

    139

    (2,8)

    Zopiklon/zolpidem

    7 968

    (10,4)

    1 782

    (2,3)

    6 781

    (16,2)

    524

    (1,3)

    Rundt 20 % av nitrazepam/flunitrazepambrukerne fikk utlevert en mengde svarende til 1 – 2 DDD per døgn i gjennomsnitt i 2011. Forbruk tilsvarende over 2 DDD per døgn forekom hyppigst i den yngste aldersgruppen – hos 6,9 % av kvinnene og 8,8 % mennene. I den eldste aldersgruppen var tilsvarende tall 1,7 % (kvinner) og 2,8 % (menn).

    Av dem som fikk utlevert diazepam, fikk fra 4,1 % (kvinner over 67 år) til 8,3 % (menn 18 – 67 år) utlevert medikamenter til et forbruk tilsvarende 1 – 2 DDD per døgn i gjennomsnitt. Tilsvarende andeler for personer som fikk utlevert oksazepam var 2 % (eldre kvinner og eldre menn) til 5,4 % (yngre menn).

    Både for oksazepam, diazepam og zopiklon og zolpidem var det få (0,2 – 2,3 %) som fikk utlevert medikamentmengder tilsvarende et forbruk på over 2 DDD per døgn.

    Av dem som fikk utlevert z-hypnotika, hadde 16,7 % av eldre kvinner og 16,2 % av eldre menn et forbruk tilsvarende 1 – 2 DDD per døgn. Bare 0,9 % av de eldre kvinnene og 1,3 % av de eldre mennene fikk utlevert doser tilsvarende 2 DDD.

    Klonazepam

    Klonazepam

    Det registrerte forbruket av klonazepam var lavt gjennom hele perioden (fig 1). Av klonazepaminnløsningene hadde 12 % refusjonskode. Av klonazepambrukene hadde 97 % et forbruk som tilsvarte under 1 DDD per døgn.

    Samtidig bruk av flere benzodiazepiner/z-hypnotika

    Samtidig bruk av flere benzodiazepiner/z-hypnotika

    Totalt innløste 82 % av brukerne bare ett av de aktuelle medikamentene. I underkant av 17 % hentet ut medikamenter fra to forskjellige medikamentgrupper, og svært få innløste for flere. Komedisineringsmønstrene var like for de samme tremåndersperiode i 2004 og i 2011 (ikke vist i tabell).

    Diskusjon

    Diskusjon

    Vi studerte utlevering av benzodiazepiner og z-hypnotika i ulike aldersgrupper for begge kjønn, med særlig søkelys på dem som fikk utlevert mer enn 1 DDD per døgn i gjennomsnitt (antatt faste brukere) og på dem som brukte mer enn tilsvarende 2 DDD per døgn i gjennomsnitt (kalt storbrukere). Disse medikamentene anbefales ikke brukt fast, derfor er også et forbrukt på 1 DDD over noe tid høyere enn det retningslinjene anbefaler (9).

    Da antallet som fikk utlevert medikamenter tilsvarende et forbruk på 1 DDD eller mer per døgn i gjennomsnitt var lite, er det sannsynlig at de fleste fikk forskrevet anbefalte doser, selv om dataene ikke viser hvor mye som ble brukt per dag.

    Z-hypnotika er de mest brukte av de medikamentene som ble undersøkt. De ble hyppigere utlevert med økende alder og hyppigere hentet ut av kvinner enn av menn. Det var dog i alle brukergrupper i 2011 en svært liten andel med et forbruk tilsvarende over 2 DDD per døgn.

    Det har vært fremhevet at benzodiazepiner er potensielt skadelige for eldre, derfor har z-hypnotika tidligere vært anbefalt som et bedre alternativ for disse (20). Det er fra norsk hold fremholdt at forsiktighetsreglene for forskrivning av z-hypnotika bør være de samme som for benzodiazepiner (13). American Geriatric Society fraråder nå, basert på siste oppdatering av Beers kriterier, forskrivning utover 90 dager av z-hypnotika til eldre (21).

    Utleveringstallene svarer til at om lag halvparten av alle kvinner over 67 år har fått utlevert et benzodiazepin eller z-hypnotika årlig. Det kan se ut som at 15 – 20 % av disse kvinnene kan ha hatt et fast forbruk av sovemidler med dosering 1 – 2 DDD per døgn, men at svært få fikk doser over 2 DDD per døgn. Terapianbefalinger (9, 20) tilrår lavere dosering hos eldre enn hos yngre. Når forbruket regnes i definerte døgndoser, underestimerer vi derfor forbruket hos de eldste.

    Vi fant at 25 % av alle over 67 år i løpet av 2011 fikk forskrevet sovemedisin. Rundt 10 % av befolkningen sies å ha kronisk insomni (22), og rundt 50 % av alle over 65 år rapporterer søvnplager (23). Følgelig indikerer funnene at opp mot to tredeler av de eldre med søvnplager fikk medikamentell behandling. Vi fant at en betydelig andel av disse hadde utleveringstall svarende til fast forbruk. Mulig er det en forestilling blant både leger og pasienter at «en lett innsovningstablett» er ufarlig. Det er også mulig å tenke seg at eldre forventer seg søvnkvalitet og antall søvntimer som i yngre dager og derfor vil ha medikamenter. Historisk sett har forskrivningen av hypnotika variert mye (14). Det er interessant å merke seg de lave forskrivningstallene i 1990-årene, etter avregistreringen av triazolam i 1991 (14). Hypnotika kom da i miskreditt, og forbruket avtok. Etter markedsføringen av z-hypnotika i midten av 1990-årene har totalforbruket av hypnotika økt med 80 % frem til i dag (14).

    Antall personer som fikk utlevert nitrazepam/flunitrazepam sank i løpet av perioden 2004 – 11. Dette er kjent fra tidligere (14) og kan forklares med at flunitrazepam ble plassert i forskrivningsgruppe A.

    Samlet antall personer som fikk utlevert diazepam og oksazepam var ganske konstant i årene 2004 – 11, men det var en svak nedgang i diazepambruken og en svak økning for oksazepam. Dette kan oppfattes som et skifte i medikamentvalg i henhold til gjeldende kunnskap og retningslinjer (24, 25) og som et tiltak der leger foretar en pragmatisk tilpasning til retningslinjer (26), men uten egentlig å forholde seg til om pasienten skal bruke benzodiazepiner fast.

    I 2011 innløste 97 % av klonazepambrukerne resepter tilsvarende et gjennomsnittlig forbruk på under 1 DDD, og bare 12 % av de innløste reseptene hadde refusjonskode. Begge disse funnene indikerer at medikamentet ikke brukes i henhold til godkjent indikasjon, nemlig som antiepileptikum.

    Reseptregisteret benytter 1 DDD = 8 mg for klonazepam (som er er ekvipotent med 40 – 80 mg diazepam) (27). Denne DDD-verdien for klonazepam er beregnet på epilepsi, mens i klinisk bruk i angstbehandling angis 0,5 mg (28), slik at klonazepamforbruket kan være betydelig underestimert.

    Det er ikke anbefalt å forskrive flere vanedannende medikamenter samtidig (29). Likevel forekommer dette, antakelig på grunn av en overvurdering av legene om forskjeller i virkning mellom medikamentene. Dette representerer en klart uhensiktsmessig forskrivning.

    Datamaterialet fra Reseptregisteret er komplett, i den forstand at det representerer alle medikamenter solgt fra apotekene. Bruk i institusjoner og sykehus er ikke med. Dette innebærer et for lavt estimat av forbruket av benzodiazepiner og z-hypnotika i befolkningen. Vi har videre antatt at alle solgte medikamenter er konsumert av kjøperen. Denne antakelsen har støtte i litteraturen, men det foreligger bare én studie om sammenhengen mellom selvrapportert legemiddelbruk og informasjon fra forskrivingsdatabaser (30). En svakhet ved tversnittsstudien er at forbruket fordeles over et helt år. Med vår metode kan vi ikke skille mellom sporadiske og kroniske brukere. Dette kan bety at andelen storforbrukere er underestimert.

    Det er tidligere gjort en rekke studier av benzodiazepinforskrivninger (15, 16), men så vidt vi vet ikke med søkelys på faste brukere og storbrukere. Vi har bekreftet funn fra tidligere studier som viser at forbruket av benzodiazepiner er stigende med økende alder (14, 16). Våre data gir ikke grunnlag for å vurdere avhengighet, da det er en mer kompleks problemstilling. Vi har ikke undersøkt om brukerne økte dosen over tid.

    Det var en liten andel som fikk forskrevet høye doser, mens en del har et forbruk tilsvarende 1 – 2 DDD daglig fast. Andelen med høydoseforbruk er liten, men når totalforbruket av disse medikamentene svarer til at 4,7 % av befolkningen bruker ett av dem fast (16), gjelder den problematiske bruken et betydelig antall mennesker. I lys av rapporter om bivirkninger, tilvenning og avhengighet (4) kan ikke en så utstrakt bruk være hensiktsmessig.

    Det ser dermed ut til at en del av forskrivningspraksisen er i utakt med litteraturen og retningslinjene.

    Konklusjon

    Konklusjon

    Kun en liten andel av dem som fikk utlevert benzodiazepiner eller z-hypnotika innløste resepter tilsvarende 1 DDD per dag eller mer i gjennomsnitt. Dette kan passe med at de fleste har hatt et forskriftsmessig forbruk av disse midlene. Vi så at særlig brukere av alprazolam og nitrazepam/flunitrazepam fikk utlevert høye doser, men alprazolamforskrivningen er liten og forskrivningen av nitrazepam/flunitrazepam var fallende i registreringsperioden.

    Z-hypnotika anbefales ikke til fast bruk. Imidlertid ses en omfattende bruk hos eldre kvinner. Tallene indikerer at hver sjette eldre som får utskrivet z-hypnotika, bruker dette fast, det vil si at z-hypnotikabruken hos eldre ikke er i henhold til retningslinjene.

    Funnene kan tyde på at en stor andel av klonazepamforskrivningen skjer utenfor godkjent indikasjon.

    PDF
    Skriv ut
    Relaterte artikler

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media