Klinikk og forskning

Benzodiazepiner – kvalitetssikring av egen forskrivning i allmennpraksis

    Dagfinn Krogsæter, Jørund Straand*
    Se alle artikler
    Dagfinn Krogsæter

    Email: dagfinnkr@sf.telia.no

    Kinn Legekontor

    Postboks 164

    6901 Florø

    Se alle artikler
    Jørund Straand*

    Universitet i Bergen

    Ulriksdal 8c

    5009 Bergen

    * Nåværende adresse:

    Institutt for allmenn- og samfunnsmedisin

    Universitetet i Oslo

    Postboks 1130 Blindern

    0317 Oslo

    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract

    I et kvalitetssikringsprosjekt i en allmennpraksis ble legens forskrivning av benzodiazepiner undersøkt ut fra journalopplysninger og spørreskjema til pasientene. Deretter fulgte intervensjon bestående av ”benzodiazepinkonsultasjoner” med diagnostisk vurdering og individuelt tilpasset oppfølging av pasientene, med seponering eller dosereduksjon som mål.

    Av 754 pasienter hadde 10 % (N = 76, gjennomsnittsalder 59 år, 62 % kvinner) fått skrevet ut ett eller flere benzodiazepinpreparater de siste tre år (to tredeler sporadisk, resten fast). 46 % hadde brukt denne medisinen i mer enn ti år. Ni av ti led av en eller flere kroniske sykdommer. 63 av 76 pasienter besvarte tilsendt spørreskjema og møtte til benzodiazepinkonsultasjon. Behandlingen var opprinnelig startet opp i allmennpraksis i 78 % av tilfellene, hyppigst pga. angst (40 %), søvnvansker (23 %) og depresjon (10 %). Primærlege hadde tidligere tilrådd seponeringsforsøk hos 46 %.

    17 faste brukere av diazepam eller oxazepam ble fulgt videre opp med individuell veiledning, alternativ farmakologisk eller ikke-farmakologisk behandling, (psykomotorisk) fysioterapi og psykiatrisk behandling.

    I løpet av prosjektperioden (17 måneder) seponerte 47 % av pasientene benzodiazepin mens 29 % reduserte forbruket betydelig. I artikkelen diskuteres erfaringer med å gjennomføre en slik intervensjon i allmennpraksis.

    Abstract

    Background. Even if benzodiazepines are recommended for short-term use, they are prescribed for years. Doctors often feel uncomfortable about this.

    Material and methods. In this audit the prescription of benzodiazepines by one general practitioner was studied on the basis of the medical records, a mailed questionnaire to patients, and special benzodiazepine consultations which included diagnostic assessment. 17 long-term benzodiazepine users were given a follow-up which included general information, personal advice and alternative treatment aimed at discontinuing their use of benzodiazepines.

    Results. 76 out of 754 patients had received precriptions for a benzodiazepine during the previous three years. The questionnaire was completed by 63 patients. The results revealed that the treatment had originally been initiated by a general practitioner in 78 % of the cases, most commonly for anxiety (40 %), sleeping difficulties (23 %), or depression (10 %). Their doctor had previously suggested benzodiazepine withdrawal in 46 % of the patients.

    One third were long-term users. 46 % of these had used this medication more than ten years; 90 % suffered from chronic illness.

    After 17 months, 47 % of the patients had stopped using benzodiazepines while another 29 % used significantly less than before.

    Interpretation. A broad and individually tailored intervention towards patients in general practice may be a useful tool in reducing long-term use of benzodiazepines.

    Artikkel

    Det er generell faglig enighet om at daglig bruk av benzodiazepiner i mer enn 3 – 4 måneder er uheldig, fordi terapeutisk medikamenteffekt ikke er dokumentert utover dette tidsrommet og fordi faren for toleranseutvikling og avhengighet øker med behandlingslengden (1, 2). Langvarig bruk av disse medikamentene kan dessuten føre til bivirkninger som man i utgangspunktet ikke har vært oppmerksom på. Abstinenssymptomer kan forveksles med den opprinnelige indikasjonen for medisinering, og bli den direkte årsak til at pasienten tar neste tablett (3).

    Leger blir ofte anklaget for å ha en uhensiktsmessig forskrivningspraksis av benzodiazepiner, og denne kritikken rammer i første rekke allmennpraktikerne, siden mer enn 80 % skrives ut i allmennpraksis (1).

    Mange leger føler ofte ubehag ved forskrivning av benzodiazepiner (4, 5). Forhold som trolig medvirker til at de kan oppleve usikkerhet og ubehag i forhold til kvaliteten av egen forskrivningspraksis, kan ha sammenheng med egne forskrivningsvaner. Fordi de fleste forskrivninger er reseptfornyelser som skjer ved indirekte lege-pasient-kontakt, kan fast bruk av benzodiazepiner lett gå seg til uten systematisk oppfølging og evaluering av behandlingen (6).

    Travelhet og sterke pasientforventninger gjør at det kan oppleves enklest for legen å skrive ut medikamentene når pasienten ringer eller står i luken og ber om ny resept. Det å skrive ut benzodiazepiner til daglig bruk over år uten at man føler seg trygg på det medisinske grunnlaget for (fortsatt) behandling, kan bevirke at legen opplever et økende faglig ubehag ved egen forskrivningspraksis (5).

    Idéen til dette prosjektet oppstod i egen allmennpraksis hos prosjektleder Dagfinn Krogsæter. Egne pasienter som hadde avsluttet langvarig bruk av benzodiazepiner, meldte spontant tilbake om positive helsegevinster ved det å klare seg foruten (tab 1). Gevinsten var mindre angst og en mer positiv opplevelse av endret hverdag – fra et liv fokusert på piller til mer normale interesser. At man faktisk kan oppnå helsegevinster ved å seponere slike medikamenter, er vist i flere undersøkelser (7, 8).

    Tabell 1  

    Tre kasuistikker fra egen allmennpraksis og som viser ulike pasienterfaringer i det å forandre eget bruk av benzodiazepiner

    Pasient 1. Ung mann. Alkoholmisbruk fra 14 års alder og fast bruker av benzodiazepiner i høye doser fra han var 16 år (opptil 80 mg diazepam daglig). Alkoholmisbruk var det for lengst slutt med, men han ønsket også hjelp til å seponere diazepam. Etter støttetimer hos legen, psykomotorisk fysioterapi og langsom nedtrapping over åtte uker kunne han seponere diazepam, som han hadde brukt daglig i nær 20 år. Det gikk altså an å seponere og samtidig beholde en fornøyd pasient

    Pasient 2. Middelaldrende kvinne. Etter at hun hadde vært uten benzodiazepiner i to år, betrodde hun seg en dag til legen at ”det er så godt å være fri fugl”. Da hun gikk på tabletter, kunne hun nemlig ”gjøre nesten hva som helst for å få tak i dem”. I ettertid syntes hun at det var fælt å tenke på at hun kunne ”lyve legen huden full” for å få utskrevet resept

    Pasient 3. Eldre kvinne. Da librium ble avregistrert, var det ingen andre medisiner som kunne erstatte denne i hennes øyne. Hun fikk svære abstinensplager og kunne en tid knapt gå. Hun følte seg syk og forlangte skikkelig utredning. ”Helsjekk” og utredning hos nevrolog tok sin tid og etter hvert (i løpet av seks måneder) forsvant symptomene

    Bakgrunnen for dette prosjektet var således en blanding av egeninteresse fra legens side av å komme ut av et opplevd uføre av uhensiktsmessig forskrivning, og ønsket om å gi pasientene best mulig hjelp til å mestre sine problemer uten langvarig og potensielt skadelig medikamentbruk.

    Formålet med prosjektet var å kvalitetssikre forskrivningspraksis av benzodiazepiner til egne pasienter ved å:

    • – Identifisere og beskrive brukerne nærmere

    • – Gjennomføre en bred diagnostisk vurdering

    • – Gjennomføre en bred og individuelt tilpasset terapeutisk oppfølging med seponering eller dosereduksjon av benzodiazepiner som målsetting.

    Materiale og metoder

    Materiale og metoder

    Studien ble utført på et allmennlegesenter i en middels stor kommune der prosjektleder har arbeidet som primærlege i 20 år. Primærlegene i kommunen har fra tidligere etablert den praksis at benzodiazepiner bare skal skrives ut av pasientens faste lege.

    Samtlige pasienter som hadde fått skrevet ut resept på et benzodiazepin hos prosjektleder i løpet av 15 månedersperioden fra januar 1995 til april 1996 ble identifisert ved hjelp av retrospektiv journalgransking. Disse pasientene ble inkludert i studien. Fra journalene ble det hentet ut pasientdata, diagnostiske opplysninger om eventuelle kroniske sykdommer og data for benzodiazepinforskrivninger de siste tre år. Utskrevet benzodiazepinmengde ble omregnet til definerte døgndoser (DDD). For de aktuelle medikamenter utgjør 1 DDD 10 mg diazepam, 50 mg oxazepam, 5 mg nitrazepam eller 1 mg flunitrazepam. På bakgrunn av utskrevet mengde siste tre år, ble pasientenes individuelle bruksprofil av benzodiazepiner kategorisert som fast bruk ( 200 DDD/år), eller sporadisk bruk av (<200 DDD/år).

    Alle inkluderte pasienter ble deretter tilskrevet med invitasjon til å møte til en utvidet konsultasjon (45 minutter) hvor ulike aspekter av benzodiazepinbruk skulle stå i fokus. Sammen med denne invitasjonen var det vedlagt et generelt informasjonsskriv om riktig bruk av benzodiazepiner, herunder omtale av mulige bivirkninger og uheldige sider ved fast langtidsbruk. Dessuten var det et spørreskjema som pasientene ble bedt om å fylle ut og returnere i vedlagt frankert svarkonvolutt til prosjektleder før den aktuelle timen.

    I spørreskjemaet som var vedlagt invitasjonen, var det spørsmål knyttet til aktuell medisinbruk – varighet, hvem som skrev ut benzodiazepiner til dem første gangen og hvorfor, om legen tidligere hadde foreslått seponering, og om hvordan de selv vurderte bruken av denne medisinen. De ble også spurt om eventuelle søvnvansker og angstproblemer. I tillegg ble de spurt om sitt forbruk av kaffe, tobakk og alkohol.

    Den utvidede benzodiazepinkonsultasjonen tok for en stor del utgangspunkt i de skriftlige svarene hver enkelt pasient hadde sendt inn på forhånd, og det ble gitt generell informasjon om benzodiazepiner. Noen pasienter fikk dessuten informasjon av spesiell relevans for nettopp dem. Pasienter med angstproblemer fikk utdelt selvhjelpsheftet Hvordan takle angst (fig 1). Dette er oversatt av prosjektleder fra engelsk (9). For øvrig ble det i forbindelse med dette prosjektet ikke gjennomført systematiske litteratursøk.

    Figur 1 Heftet Hvordan takle angst er ment som hjelp til selvhjelp og egner seg spesielt godt til mennesker som sliter…
    Figur 1 Heftet Hvordan takle angst er ment som hjelp til selvhjelp og egner seg spesielt godt til mennesker som sliter med angst for sykdom og kroppslige fornemmelser

    Faste benzodiazepinbrukere fikk deretter tilbud om tilrettelagt, tett oppfølging hos prosjektleder. Siktemålet var dosereduksjon eller seponering av benzodiazepinbruken. Oppfølgingen bestod av utvidede konsultasjoner (45 minutter) i prosjektperioden (april 1996 – august 1997, 17 måneder), og med gradvis nedtrapping av benzodiazepiner hos dem som ønsket å prøve dette. Det inngikk også i opplegget en vurdering av psykomotorisk fysioterapeut med henblikk på et mulig tilbud om psykomotorisk behandling under nedtrapping eller seponering (10). Grunnlaget for å prøve dette var tidligere gode erfaringer basert på etablert samarbeid med fysioterapeuten som praktiserer i samme bygning som legesenteret. Faste hypnotikabrukere fikk tilbud om å forsøke ikke-farmakologisk behandling mot søvnvansker: søvnhygieniske råd, lysterapi eller alternativ farmakologisk behandling (f.eks. zopiklon).

    Under hele prosjektet var det dessuten lagt opp til muligheter for individuelle tilpasninger ut fra lokale muligheter og individuelle behov, for eksempel alternativ farmakologisk behandling, henvisning til den lokale psykiatriske poliklinikken eller det psykiatriske dagsenteret på stedet. Indikasjon for å forsøke eventuell behandling med antidepressive legemidler ble bestemt etter vanlige retningslinjer.

    Materiale

    Materiale

    Journalregistreringen viste at 754 var faste pasienter hos prosjektleder. 57 % av dem var kvinner. I registreringsperioden fikk til sammen 76 av de 754 pasientene skrevet ut en eller flere resepter på benzodiazepiner. Disse 76 pasientene fikk tilsendt spørreskjemaet og ble invitert til den utvidede benzodiazepinkonsultasjonen.

    Resultater

    Resultater

    For de 76 pasientene (gjennomsnittsalder 59 år, 62 % kvinner) som hadde fått skrevet ut benzodiazepiner i registreringsperioden, viste journalgranskingen at denne behandlingen hos de fleste hadde pågått lenge, hos 46 % i mer enn ti år. Basert på utskrevet mengde siste tre år, var 49 pasienter sporadiske brukere (<200 DDD/år), mens 27 var faste brukere (hvorav seks kun var faste hypnotikabrukere). Bare én pasient hadde et årsforbruk som overskred 1 DDD/dag. Vedkommende brukte 20 mg diazepam daglig (720 DDD/år).

    49 % av brukerene var gift/samboere, 25 % enke(menn), 51 % av dem var uførepensjonister. 89 % av de 76 hadde en eller flere kroniske somatiske sykdommer.

    Av 76 utsendte brev med spørreskjema ble 63 (83 %) besvart. Av de 13 som ikke fylte ut svarskjemaene, oppgav åtte at problemstillingen ikke lenger var aktuell, siden de alt hadde avsluttet bruk av benzodiazepiner, mens de resterende fem ikke ønsket å delta i prosjektet, i hovedsak på grunn av svekket helse.

    På spørsmålet om hva som var den opprinnelige grunnen til at de første gangen fikk behandling med den aktuelle medisinen, oppgav 40 % angstproblemer og 23 % søvnvansker. Andre oppgitte grunner var depresjon (10 %), somatisk sykdom (10 %), stress (9 %), mens de resterende 8 % fordelte seg jevnt på kroniske smerter, ensomhet, sorg og alkoholproblemer.

    I 78 % av alle tilfellene oppgav pasientene at behandlingen opprinnelig hadde vært instituert i allmennpraksis (hos prosjektleder i 45 % av tilfellene, hos annen allmennpraktiker i 33 %) og av lege i annenlinjetjenesten i de resterende 22 % (psykiater 3 %, sykehus 19 %). Nær halvparten (46 %) svarte bekreftende på at lege tidligere hadde foreslått at pasienten burde forsøke å avslutte bruken av benzodiazepiner.

    Spørreskjemaundersøkelsen viste at 78 % av pasientene brukte alkohol sjeldnere enn en gang per måned (35 % oppgav at de var totalt avholdende), 47 % var ikke-røykere og to av tre oppgav et kaffeforbruk på mellom to og fem kopper per døgn. Bare 30 % krysset av på at de var tilfreds med egen helse, 44 % var passelig fornøyd, mens 26 % var direkte misfornøyd. 42 % av benzodiazepinbrukerne hadde førerkort.

    Alle de 63 pasientene som hadde fylt ut spørreskjemaet, møtte til den utvidede benzodiazepinkonsultasjonen. Konsultasjonen tok utgangspunkt i den enkeltes besvarelse på innsendt spørreskjema, og informasjonen ble tilpasset individuelt. Eksempel på skreddersydd informasjon som her ble gitt til enkeltpasienter er vist i tabell 2 (11 – 14).

    Tabell 2  

    Utvidet konsultasjon med pasienter som bruker benzodiazepiner. Eksempel på aktuell informasjon og argumentasjon for at de bør redusere bruk eller seponere. Tall i parentes viser til referansenummer i litteraturlisten

    Alle benzodiazepinbrukere fikk informasjon om

    – Benzodiazepinenes negative virkning på hukommelse og tenkeevne (11)

    – Angst og kroppslige reaksjoner på angst (hyperventilasjonssyndrom)

    – ”Hvordan takle angst”, selvhjelpshefte, norsk oversettelse fra (9)

    Eldre benzodiazepinbrukere fikk informasjon om

    – Benzodiazepinenes svekking av muskelkontroll og at fast bruk kan gi økt risiko for fall og f.eks. hoftebrudd (8)

    Benzodiazepinbrukere som er bilførere fikk informasjon om

    – Ikke å kjøre bil de første fire-fem timene etter inntak av diazepam eller etter inntak av sovemedisin (12)

    Epileptikere fikk informasjon om at

    – Fast bruk av benzodiazepiner medfører toleranseutvikling; ved anfall vil derfor diazepam kunne ha svekket antiepileptisk effekt (13)

    Pasienter med kroniske smerter fikk informasjon om at

    – Samtidig bruk av benzodiazepiner og opiatanalgetika kan svekke effekten av sistnevnte og gi dårligere smertelindring (14)

    Agorafobi

    – Langvarig bruk av benzodiazepiner kan skape agorafobi, selv om man ikke har hatt slike plager tidligere (7)

    Selvhjelpsheftet Hvordan takle angst ble godt mottatt av mange pasienter. Noen gav i ettertid uttrykk for at de trolig kunne greie seg uten tabletter ved hjelp av den innsikten heftet gav dem.

    I gruppen med sporadisk bruk av et benzodiazepinanxiolytikum, hadde mange et svært beskjedent forbruk, f.eks. 20 tabletter diazepam årlig som hjelp mot en krigsseilers mareritt. Pasienter med kun sporadisk bruk ble ikke fulgt opp videre i regi av prosjektet utover denne ene konsultasjonen. Det samme gjaldt dem som kun brukte et benzodiazepinhypnotikum fast (N = 6). De fikk imidlertid alle, så nær som en, byttet ut nitrazepam eller flunitrazepam med zopiklon.

    Av de øvrige 21 pasientene som basert på journalgranskingen var rubrisert som faste brukere av et benzodiazepinanxiolytikum (ev. med tillegg av et benzodiazepinhypnotikum), viste det seg at tre hadde avsluttet bruken på egen hånd mens en fjerde hadde fått seponert det aktuelle medikamentet under en nylig innleggelse i sykehus. To av disse fire ble fulgt opp av henholdsvis psykiater og personale ved aldershjem, mens de to andre ble fulgt opp av prosjektleder.

    Av praktiske grunner ble intervensjonen videre begrenset til bare å omfatte de 17 pasientene som fortsatt var faste brukere av benzodiazepinanxiolytika. Data for de 17 pasientene er vist i tabell 3, og pasientnummer i den videre fremstillingen refererer seg til denne tabellen. Denne pasientgruppen hadde svært komplekse helseproblemer, og oppfølgingen ble derfor mer tidkrevende enn forutsatt.

    Til sammen 14 av de 17 pasientene hadde tidligere hatt kontakt med psykiatritjenesten (alle unntatt pasient 6, 7 og 17) og tidligere hadde de vært medikamentelt behandlet med enten nevroleptika eller antidepressiver. I løpet av prosjektperioden ble pasientene vurdert med tanke på mulig depresjon eller panikkangst, og det ble gjort forsøk på antidepressiv legemiddelbehandling hos i alt ni (pasient 2 – 7, 13, 16 og 17) av de 17 pasientene. Ved prosjektslutt var denne behandlingen seponert hos fem pga. bivirkninger og/eller mangelfull effekt, tre pasienter fikk fortsatt en selektiv serotoninreopptakshemmer, men bare hos en av dem (pasient 13) har prosjektleder observert klinisk sikker effekt av dette. For pasient 16 ble det igangsatt behandling med litium pga. depresjon, og hun fikk denne behandlingen fortsatt ved prosjektslutt – med god klinisk effekt vurdert av prosjektleder. Haloperiodol i lave doser virket godt mot hallusinasjoner og psykotiske vrangforestillinger hos pasient 17.

    I løpet av prosjektperioden ble fem av de 17 pasientene henvist til psykiatritjenesten (pasient 2 – 4, 9 og 13). En av dem (pasient 4) ble vurdert av psykiater å ha en invalidiserende angst hvor diazepam kunne være virksom vedlikeholdsbehandling. Han fikk derfor økt døgndosen fra 10 mg til 20 mg diazepam, som var doseringen ved prosjektslutt. En annen (pasient 3) som ble henvist til psykiatritjenesten, viste seg å være blandingsmisbruker (diazepam og alkohol). Da det ble klart at vedkommende også omsatte benzodiazepiner illegalt, medførte dette at forskrivningen fra prosjektleder ble avsluttet med umiddelbar virkning. Diazepam ble også tatt fra en pasient som kjørte bil i sterk medikamentrus (pasient 7). Vedkommende fikk, etter eget ønske, oppfølgende støtteterapi på psykiatrisk dagsenter. To pasienter (pasient 9 og 13) fikk oppfølging på dagsenteret for å bryte sosial isolasjon etter større tapsopplevelser.

    Henvisning til psykomotorisk vurdering og eventuell behandling ble vurdert som uaktuelt for tre av de 17 pasientene pga. fysiske (rullestolpasient) eller psykiske (psykisk utviklingshemning) årsaker. 14 pasienter ble tilbudt psykomotorisk vurdering, ti av dem takket ja til time hos fysioterapeuten, åtte møtte til avtale, men ved fremmøtet var tre av dem ikke motivert for behandlingen. Fem pasienter (pasient 2, 4, 7, 8, 14) ble vurdert av psykomotorisk fysioterapeut som fant at bare to pasienter (pasient 1 og 11) var egnet for psykomotorisk fysioterapi, en tredje (pasient 14) fikk tradisjonell fysikalsk behandling, mens de to siste (pasient 2 og 7) ble instruert i egentrening.

    En av pasientene (pasient 14) døde i løpet av prosjektperioden. I tillegg til ti andre ulike legemidler brukte hun fast 5 mg diazepam og 1 mg flunitrazepam daglig. Et seponeringsforsøk av flunitrazepam førte ikke frem, og behandlingen var reinstituert omtrent ti dager før hun døde pga. et akutt hjerteinfarkt.

    Av de 16 faste benzodiazepinbrukerne som således gjennomførte prosjektet, fikk sju seponert denne medikasjonen i løpet av prosjektperioden, fem reduserte sitt forbruk, tre fortsatte med uendret dose (hvorav en skiftet fra oxazepam til alprazolam), mens en pasient fikk fordoblet sin døgndose etter anbefaling fra psykiater (tab 3). De som fortsatt bruker benzodiazepiner etter prosjektslutt, har fast avtale om dette og får sine resepter utskrevet ved legekonsultasjon på kontoret eller per telefon.

    Tabell 3  

    Oppfølging av 17 faste brukere av et benzodiazepin anxiolytikum. For hver enkelt pasient er vist alder (år) og kjønn, kronisk sykdom ved prosjektets start, varighet (år) av benzodiazepinbruk, ev. tilleggsbruk av hypnotikum, antall konsultasjoner (ã 45 minutter) under oppfølgingen, behandling med andre psykofarmaka, henvisning til psykiatritjenesten, fysioterapi, og om de fikk endret medikasjon i løpet av prosjektperioden

    Før intervensjonen

    Intervensjon

    Etter intervensjonen

    Pasient

    Alder (år), kjønn

    Kroniske sykdommer

    Benzodiazepin (DDD/år)

    Varighet (år)

    Konsultasjoner

    Andre psykofarmaka

    Psykiatri-tjeneste

    Fysioterapi

    Alternative farmaka

    Benzodiazepin (DDD/år)

     1

    31 M

    Astma, keratitt

    Diazepam (365) Flunitrazepam (730)

    10

    12

    –

    –

    Psykomotorisk behandling

    –

    Diazepam (120) Flunitrazepam (730)

     2

    37 M

    –

    Oxazepam (365)

    16

    16

    SSRI 1

    Innleggelse

    Egentrening

    –

    Alprazolam (365)

     3

    49 M

    Psykisk utviklings hemning, alkohol misbruk

    Oxazepam (365)

    15

    10

    SSRI, TCA 2

    Dagsenter

    –

    TCA

    Seponert

     4

    49 M

    Koronar hjertesykdom, ryggskade

    Diazepam (365)

    27

     8

    SSRI

    Poliklinikk

    –

    –

    Diazepam (600)

     5

    56 M

    Koronar hjerte sykdom, arytmi, alkoholproblem

    Oxazepam (365)

    18

    12

    SSRI

    –

    –

    –

    Diazepam (365)

     6

    61 M

    Lumbago, tidligere alkoholproblem

    Oxazepam (365)

    14

    7

    SSRI

    –

    –

    –

    Oxazepam (110)

     7

    67 M

    Cancer maxillaris, hypertensjon

    Diazepam (730)

    20

    12

    SSRI

    Psykiatrisk sykepleier

    Egentrening

    TCA

    Seponert

     8

    38 K

    Epilepsi, alkohol problem

    Diazepam (365)

    14

     4

    –

    –

    –

    –

    Seponert

     9

    45 K

    Psykisk utviklingshemning, revmatoid artritt

    Diazepam (365)

     4

     3

    –

    Dagsenter

    –

    –

    Seponert

    10

    45 K

    Oxazepam (200)

     6

     5

    –

    –

    –

    –

    Oxazepam (50)

    11

    46 K

    Cancer mammae, hypothyreose

    Diazepam (365)

    10

    13

    –

    –

    Psykomotorisk behandling

    –

    Diazepam (60)

    12

    71 K

    Cancer mammae, koronar hjertesykdom

    Oxazepam (365)

    30

    10

    –

    –

    –

    –

    Oxazepam (365)

    13

    72 K

    Hjertearytmi

    Diazepam (365)

     4

     2

    SSRI

    Dagsenter

    –

    SSRI

    Seponert

    14

    73 K

    Koronar hjertesykdom, koksartrose

    Diazepam (365) Flunitrazepam (365)

    19

     5

    –

    –

    Vanlig fysioterapi

    –

    – 3

    15

    77 K

    Poliosekvele, astma

    Oxazepam (365) Nitrazepam (80)

     9

     7

    –

    –

    –

    Zopiklon

    Oxazepam (100)

    16

    81 K

    Residiverende subileus, astma, hofteluksasjon, psoriasis

    Diazepam (365) Flunitrazepam (365)

    16

     6

    Litium

    –

    –

    Litium

    Seponert

    17

    85 K

    Aldersdemens, depresjon, psykose

    Oxazepam (365)

     9

     1

    SSRI Haloperidol

    –

    –

    Haloperiodol

    Seponert

    • 1  Selektiv serotoninreopptakshemmer

    • 2  Trisyklisk antidepressiv

    • 3  Pasienten døde i løpet av prosjektet pga. akutt hjerteinfarkt

    De sju pasientene som seponerte, har meldt tilbake til prosjektleder om redusert angst og økt velvære eller at de ikke har merket noen vesentlige forskjeller.

    Diskusjon

    Diskusjon

    I dette prosjektet var hovedvekten lagt på intervensjon overfor pasienter som ifølge faglige retningslinjer ”egentlig ikke bør ha benzodiazepiner”, nemlig de som bruker benzodiazepiner fast i langt mer enn tre til fire måneder (1). Oppfølgningen av de 17 pasientene ble både omfattende, komplisert og tidkrevende. Hver enkelt ble gjenstand for en mer sammensatt intervensjon enn det som har vært vanlig i ulike seponeringsstudier (15). Dette kan forklare at så vidt mange som tre firedeler av dem avsluttet eller reduserte sin benzodiazepinbruk.

    Vi har ikke kjennskap til at det i faglitteraturen er etablert allmenne og eksakte definisjoner av sporadisk og fast bruk av benzodiazepiner. Sporadisk bruk er bare definert som ”ikke daglig” (1). Benzodiazepinforskrivningen i denne allmennpraksisen var i utgangspunktet kjennetegnet av at de fleste brukerne kun hadde et sporadisk forbruk (< 200 DDD/år), mens de som var faste brukere fikk døgndoser tilsvarende 1 DDD. De faste brukerne som ble fulgt opp i dette prosjektet, hadde brukt medisinen i fra fire til 30 år, men ingen hadde fått utskrevet supraterapeutiske mengder (misbruksdoser). De kan derfor ikke karakteriseres som pillemisbrukere, selv om det hos enkelte forekom episoder med bruk av benzodiazepiner sammen med alkohol. Erfaringene fra dette prosjektet har derfor begrenset relevans i forhold til nedtrapping og seponering hos medikamentmisbrukere.

    Spørreundersøkelsen viste at brukerne som gruppe hadde moderate og gjennomsnittlige livsvaner med henblikk på bruk av kaffe, tobakk og alkohol. Slike egenangivelser på spørreskjema kan imidlertid være usikre pga. mulig underrapportering. Primærindikasjonene for at pasientene første gang fikk igangsatt behandling, var i det store og hele etter godkjente indikasjoner, fast bruk over mange år strider imidlertid mot det som primært anbefales (1, 16).

    At de fleste av brukerne bare var passelig fornøyd eller misfornøyd med egen helse, og at forholdsvis mange av dem hadde kroniske sykdommer, sannsynliggjør at mange av dem hadde en relativt dårlig livskvalitet. Mye av drivkraften bak dette prosjektet var nettopp et ønske om å bidra til å høyne livskvaliteten hos de faste benzodiazepinbrukerne ved å hjelpe dem til å frigjøre seg fra midlet. Eksempel på helsegevinster som kan vinnes ved å seponere er gitt av blant annet Ashton (7), som rapporterte at ti av 12 pasienter som hadde utviklet agorafobi etter over åtte års bruk, ble friske etter seponering. Utsikter til at benzodiazepinseponering skulle kunne hjelpe enkelte til for eksempel å bli kvitt angst for å gå ut eller føle seg mer våken og opplagt, gjorde at de 17 faste brukerne stilte seg positive til å diskutere alternative løsninger. Mange var likevel svært skeptiske til det å greie seg uten ”krykkjen”. De aller fleste hadde nemlig tidligere prøvd diverse andre psykotrope medikamenter, og de hadde også vært innom psykiatrien. Pasientgruppen hadde gjennomgående så omfattende psykiske og fysiske helseproblemer at de uansett hadde behov for en mer omfattende oppfølging enn en benzodiazepinresept i luken hver måned.

    En del pasienter kan ha opplevd at presset til å seponere var så kraftig i dette prosjektet at de kan ha følt seg i en tvangssituasjon. Dette ble ikke studert systematisk, men den relativt store andelen som ikke ønsket eller som ikke møtte opp til psykomotorisk vurdering, tyder på en viss motvilje i forhold til prosjektet. Ingen av pasientene har imidlertid skiftet lege i løpet av prosjektet, og prosjektleder opplever ikke at intervensjonen har vanskeliggjort lege-pasient-relasjonen i forhold til noen av dem.

    Det er et tankekors at ”kontraindisert” langtidsbehandling med benzodiazepiner tilsynelatende kan se ut til å ha holdt i sjakk så omfattende helseproblemer at alternativ behandling både krevde en stor innsats med andre legemidler (f.eks. antidepressiver) og utstrakt bruk av andre helseressurser. Et gjennomsnitt på 7,8 konsultasjoner ã 45 minutter per pasient i løpet av prosjektperioden på 17 måneder er også relativt mye tid avsatt til en enkelt pasient i allmennpraksis. Dette ble imidlertid ikke opplevd som bortkastet. Uavhengig av om det aktuelle medikamentet ble seponert eller ikke, oppfattet prosjektleder det slik at de fleste av pasientene hadde medisinsk nytte av og satte pris på at deres omfattende helseproblemer ble inngående vurdert og behandlet. Det ligger imidlertid utenfor rammene av dette prosjektet å holde de ulike alternative behandlingsformer opp mot eventuelt fortsatt langtidsbruk av et benzodiazepinpreparat.

    Vel halvparten av de faste benzodiazepinbrukerne oppgav at deres lege aldri hadde foreslått forsøk på seponering. Dette kan ha sammenheng med at forskrivningene i så stor grad fornyes ved indirekte lege-pasient-kontakt (6).

    Bare to faste benzodiazepinbrukere fikk psykomotorisk fysioterapi som støttebehandling under nedtrappingen (ingen av dem seponerte behandlingen helt). Vi fikk derfor for få erfaringer i dette prosjektet om psykomotorisk fysioterapi kan være et nyttig hjelpemiddel til å takle eventuelle fysiske og psykiske abstinensproblemer under nedtrapping og seponering. Det er derfor behov for kontrollerte studier der man kan undersøke nytten av denne tilnærmingen nærmere.

    Siden benzodiazepiner kan gi svekking av kognitive funksjoner og dermed problemer med ny læring (11), kan man tenke seg at mulighetene for å lære f.eks. mestring av angst er svekket ved samtidig medikamentbruk. Terapeutiske metoder som kognitiv terapi og eksponeringsbehandling bygger på at pasientene skal lære noe nytt. Det kan derfor bli vanskeligere å få fullt utbytte av slik behandling når man samtidig blir behandlet med benzodiazepiner. Selvhjelpsheftet Hvordan takle angst er eksempel på et pedagogisk opplegg der man kan lære seg nye mestringsteknikker. Metoden er ikke validert i norsk allmennpraksis, men i Storbritannia er det dokumentert at selvhjelpsheftet kan være et virksomt ikke-farmakologisk hjelpemiddel til å redusere bruken av benzodiazepiner mot angstlidelser (9). De positive enkelterfaringene med vår oversettelse av det britiske heftet, gjør at vi vurderer det som så lovende at nytten av dette etter vår mening bør undersøkes systematisk i norsk allmennpraksis.

    Konklusjon

    Konklusjon

    Dersom allmennpraktikeren ”tager hvad han haver” av ulike hjelpemidler og bruker det målrettet, indikerer erfaringene fra dette prosjektet at det faktisk er mulig å rette opp eventuelle misforhold mellom egen benzodiazepinforskrivning og det man anser som faglig mer ønskelig.

    Vi takker Legeforeningens kvalitetssikringsfond I for økonomisk støtte til planlegging og gjennomføring av prosjektet og spesialist i psykomotorisk fysioterapi Joseph Odijk for hjelp til pasientbehandling og kommentarer til manuskriptet.

    Kommentarer  ( 0 )
    Dette kommentarfeltet modereres, men kommentarer blir ikke redaksjonelt behandlet ut over å sikre at de følger retningslinjer for vårt kommentarfelt.
    Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.
    Publisert: 30. oktober 2000
    Utgave 26,  30. oktober 2000
    Tidsskr Nor Lægeforen 30. oktober 2000
    120
    : 
    3121-5
    Publisert: 30. oktober 2000
    Utgave 26, 30. oktober 2000
    Tidsskr Nor Lægeforen 2000
    120
    : 
    3121-5
    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Nyeste ledige stillinger fra legejobber.no

    Se alle stillinger

    Motta vårt nyhetsbrev! Hold deg oppdatert om ny forskning og medisinske nyheter.

    Meld deg på