Nekrose i fingre og tær etter lokalbedøvelse med adrenalin – en vandrehistorie?

Vilhjalmur Finsen Om forfatteren
Artikkel

Nieman isolerte kokain i 1859 (1), og Koller tok det i bruk som lokalbedøvelse av cornea i 1884 (2). Samme år brukte Burke kokain til å bedøve en finger, og Halstead beskrev bedøvelse av større nerver (3). Kokain var eneste lokalbedøvelsesmiddel frem til 1904, da prokain (Novocain) ble syntetisert av Einhorn (2). Braun foreslo i 1903 å infiltrere adrenalin («epinephrine» på amerikansk) i vevet som et «kjemisk turniké» (2). Senere ble adrenalin tilsatt prokain for å motvirke dets vasodilaterende virkning. Blandingen er ustabil og måtte blandes for hånd rett før bruk – «tre dråper adrenalin i hver unse lokalbedøvelse» (4, 5). Lidokain ble tatt i bruk i begynnelsen av 1950-årene og ble snart det dominerende lokalbedøvelsesmiddel på grunn av hurtigere og mer langvarig virkning enn prokain. Det er tilgjengelig i Norge med og uten tilsetning av adrenalin med styrke 5 μg per ml.

Lidokain med adrenalin fører til mindre blødning i såret og gjør at bedøvelsen varer lenger. Leger lærer tidlig at denne blandingen ikke skal brukes i fingre og tær. Det angis at disse organene har endearterier og at adrenalin vil kunne føre til karspasme og nekrose. Legemiddelhåndboken (6) angir at lokalbedøvelsesmiddel med adrenalin er kontraindisert i områder der vasokonstriksjonen kan gi iskemi, som i fingre, tær, nese, øre eller penis. Den samme advarselen er gitt av andre lands legemiddelmyndigheter (7).

Bakgrunnen er formodentlig en rekke rapporterte nekroser av fingre etter bruk av lokalbedøvelse og det at advarselen gjentas i de aller fleste kirurgiske og dermatologiske lærebøker (8 – 10). Dette virker i utgangspunktet overraskende – i lys av at det ikke er muskulatur i fingre og tær, det vevet som dårligst tåler iskemi. Vellykket replantasjon av en avskåret finger opptil 42 timer etter skaden er rapportert (11), og det synes usannsynlig at effekten av adrenalin kan vare så lenge. Hensikten med denne oversiktsartikkelen er å avklare hvordan dette forbudet har oppstått og om det er berettiget.

Kunnskapsgrunnlag

Et søk i desember 2012 i PubMed for perioden fra 1946 foretatt av Universitetsbiblioteket i Trondheim med kombinasjonen av søkebegrepene lidokain/lidocaine/lignocain/xylocaine/zylocaine og adrenalin/adrenaline/epinephrine og toe/finger/penis/appendage/digitus pedis ga 184 treff. Det samme søket i EMBASE for perioden fra 1980 ga 107 treff. Denne oversiktsartikkelen er basert på relevant litteratur fra disse søkene og fra referanselister.

Rapporterte nekroser

Det ble funnet fem artikler med grundige gjennomganger av litteraturen for å identifisere rapporter om fingernekrose etter bruk av lokalbedøvelse (1, 3, 12 – 14). I alle er konklusjonen at tilsetning av adrenalin til lidokainen ikke øker faren for iskemisk skade. Denkler (3) fant 48 rapporterte tilfeller av fingernekrose etter bruk av lokalbedøvelse i perioden 1880 – 2000. De fleste var fra første halvdel av 1900-tallet. Det var ikke brukt lidokain i noen av tilfellene, og bare i 21 var lokalbedøvelsen tilsatt adrenalin.

Forfatteren vurderte at den mest sannsynlige årsaken til nekrose var bruk av foreldede bedøvelsesmidler – kokain, eukarin, vann i sju tilfeller, varmt bad av bedøvet finger som førte til forbrenning i 14 og bruk av store mengder anestesimiddel i to. For 11 tilfeller var det for lite informasjon til å trekke konklusjoner. Av de gjenværende 14 tilfellene (sju med adrenalin) var 11 operert på grunn av infeksjon i fingeren. De Monaco og medarbeidere (1) fant åtte rapporterte nekroser av tær etter lokalbedøvelse etter 1889. Adrenalin var brukt i seks tilfeller. De fleste var bedøvet med prokain, ingen med lidokain.

Prokain var omtrent enerådende som lokalanestesimiddel før introduksjonen av lidokain, og de aller fleste rapporterte nekroser har skjedd etter bruk av dette midlet (13). Oppløsningen var sur, og pH-nivået falt ytterligere ved oppbevaring, særlig om prokainen ikke ble lagret nedkjølt. Det var på denne tiden ingen krav om merking med holdbarhetsdato av lokalbedøvelse. pH-verdier helt ned til 1 ble rapportert, likeledes nekroser, ikke bare av kroppsdeler med endearterier, men også av leppe, ansikt, hodebunn, sete, legg, scrotum og patella (13).

I litteratursøket ble det identifisert tre rapporterte tilfeller etter år 2000 av fingertuppnekrose etter bruk av lidokain. I to tilfeller, ett ved laserfjerning av fingervorter hos en frisk person og ett etter operasjon for panaritium hos en pasient med uerkjent sklerodermi, ble det ikke brukt adrenalin (1). I det tredje tilfellet oppsto det et område med nekrose på fingertuppen etter bruk av lidokain med adrenalin ved operasjon av paronyki (15). Pasienten led av Raynauds fenomen i fingrene.

Bedøvelse av finger

Lokalbedøvelse av fingre kan gjøres som lokal infiltrasjon av det området som skal opereres eller, mer vanlig, som en digital blokade. Primærhensikten med digital blokade er å bedøve de to volare digitalnervene og også eventuelt de to dorsale digitalnervene direkte (fig 1) (16-18). Sirkulær injeksjon av fingeren (ringblokade) er ugunstig fordi det krever et større anestesivolum som teoretisk sett kunne kompromittere sirkulasjonen i fingeren.

Figur 1  Digital blokade kan settes fra a) dorsalsiden eller b) volarsiden med 1 – 1,5 ml lidokain med adrenalin på hver side av fingeren (16) eller c) med 1,5 – 2 ml lidokain med adrenalin subkutant sentralt ved roten av fingeren på volarsiden (16 – 18)

Fordeler med adrenalin

Vellykket fingerblokade med lidokain gir bedøvelse i løpet av 3 – 4 minutter (17, 19). Uten adrenalin varer bedøvelsen i omkring en time (17, 20, 21) og normal sensibilitet er gjenvunnet etter omtrent fem timer (16, 22, 23). Med adrenalin varer bedøvelsen 5 – 7 timer (17 – 21, 24) og normal sensibilitet er gjenvunnet etter 7 – 10 timer (16, 22, 23).

Bruk av adrenalintilblanding fører derfor til mindre fare for smerte og behov for å supplere anestesien med nye injeksjoner under langvarige inngrep. Det gir mindre anestesimengde og mindre behov for postoperativ smertelindring.

Blodgjennomstrømming

Lidokain er en vasodilator. Etter digital blokade av tær øker blodgjennomstrømmingen i huden til det tre- eller firedobbelte i løpet av den første timen, deretter avtar den til den etter 24 timer kun er moderat økt (25, 26). Når det blir brukt lidokain med adrenalin, avtar blodgjennomstrømmingen i huden til litt under det halve og er tilbake til utgangspunktet etter en time (25, 26). Etter dette er det økt blodgjennomstrømming i huden.

Dopplerundersøkelser viser et raskt fall i gjennomblødning i digitalarteriene etter fingerblokade med adrenalin. Etter 5 – 15 minutter øker gjennomblødningen igjen (20, 27), og den er normalisert etter 60 – 90 minutter (27, 28). To studier viste et lett, men ikke statistisk signifikant, fall i pO₂ i blod fra fingertuppen (17, 23). Blokade som inneholder adrenalin medfører således, som Altinyazar og medarbeidere (28) uttrykker det, en forbigående «low-flow»-tilstand i fingeren, ikke en «no-flow»-tilstand.

Reversering av adrenalineffekt

Lokal infiltrasjon av alfablokkeren fentolamin motvirker den karkontraherende effekten av adrenalin (29, 30, 31). En finger som er bedøvet med lidokain og adrenalin, gjenvinner normal farge 85 minutter etter at fentolaminen er infiltrert i området der bedøvelsen er satt (24).

Det finnes to publiserte kasuistikker av vellykket behandling med fentolamin av iskemi på grunn av intraarteriell injeksjon av adrenalinholdig bedøvelsesmiddel i skuldernivå (32, 33). Midlet er ikke registrert i Norge, men kan skaffes på lisensfritak.

Uhell med store doser adrenalin

EpiPen bæres av mange allergikere slik at de selv kan administrere en parenteral dose på 0,3 mg adrenalin for å kupere anafylaktiske reaksjoner. Dette tilsvarer adrenalinet i 60 ml lidokain med adrenalin. Flere litteratursøk er gjort for å finne tilfeller hvor en injek-sjon ved et uhell var kommet i en finger (8, 29, 31). Det er ingen rapporterte fingernekroser. Fitzcharles-Bowe og medarbeidere (31) fant 54 slike uhell. Til dette føyde de ytterligere fem tilfeller, hvorav tre var injeksjon i forfatternes egne fingre. De ble hvite og følelsesløse.

12 var blitt behandlet med lokal fentolamininfiltrasjon, 17 hadde fått annen behandling, 28 hadde ikke fått behandling og hos to var behandlingen ukjent. I ett tilfelle, som var behandlet med «nitropaste and plastic wrap», ble det tap av epitel, men ikke vevsnekrose i fingeren. Virkningen av å injisere 0,5 mg og 1 mg adrenalin i forfatternes egne fingre var borte etter 12 timer, bortsett fra i én finger, der det var normal farge etter 14,5 timer, mens gjenvinning av sensibiliteten først var komplett etter ti uker.

Slike uhell er sannsynligvis ganske vanlige, uten at de blir rapportert. Muck og medarbeidere (8) søkte i databasene til seks forgiftningssentre i USA og fant 213 EpiPen-injeksjoner i fingre. Det var ingen lokale eller systemiske komplikasjoner av betydning enten pasienten fikk behandling eller ikke.

Behov for turniké

På tross av advarsler er det mange som har gitt lokalbedøvelse med adrenalin i fingre og tær. De Rougemont & Carcassonne (34) rapporterte 1 500 digitale blokader med en slik blanding, Burnam (35) rapporterte 93 fingerblokader, Johnson (5) 421 håndinngrep, Steinberg & Block (36) 200 000 inngrep på fot og tå, Kaplan & Kashuk (37) 65 500 inngrep på tå, Mandrekas & Zambacos (38) ti års erfaring ved håndinngrep og Chowdhry og medarbeidere (9) 611 fingre, alle uten vevsnekrose.

Wilhelmi og medarbeidere (2) opererte 23 fingre bedøvet med lidokain med adrenalin. Turniké var bare nødvendig på 11. Andrades & Olguin (39) randomiserte 50 fingerblokader blindt til lidokain enten med eller uten adrenalin. Ved bruk av adrenalin var det intet behov for turniké (mot i 20% av tilfellene i den andre gruppen) eller gjentatt injeksjon av lokalbedøvelse (24% i den andre gruppen). Denkler (40) vurderte 60 fingre operert for Dupuytrens kontraktur i lokalbedøvelse med lidokain med adrenalin og uten turniké opp mot 42 fingre operert med mer omfattende bedøvelse og turniké. Pasientene var ikke randomisert. Komplikasjoner og kliniske resultater var de samme i de to gruppene. Lalonde og medarbeidere (41) foretok en prospektiv registrering av 3 110 inngrep på hånd (derav 1 770 på fingre) bedøvet med lidokain med adrenalin. Det var intet tilfelle av vevsnekrose. Fentolamin var tilgjengelig, men ble aldri vurdert som nødvendig. Som flere andre (9, 42, 43) ekskluderte forfatterne pasienter med manifest eller potensielt nedsatt sirkulasjon, slik som ved Bürgers sykdom og tidligere replantasjon av fingeren.

Ved enkelte sentre bedøves hånd og fingre ved infiltrasjon av store mengder lidokain med adrenalin i vevet som skal opereres (10, 44). Større håndkirurgiske inngrep kan foretas på denne måten, uten behov for anestesilege eller turniké. Pasienten kan samarbeide under operasjonen, og metoden tillater for eksempel vurdering peroperativt av stramming og glidning av fingerens sener etter sutur (45, 46) og stramming av transponerte sener (47). Metoden er under utprøvning ved vår avdeling.

Diskusjon

Denne litteraturgjennomgangen indikerer at advarselen mot bruk av lidokain med adrenalin i fingre og tær er ubegrunnet. Slik bedøvelse byr tvert imot på betydelige fordeler på grunn av lavere anestesivolum, mindre blødning (som ofte vil gjøre turniké unødvendig) og lengre varighet av anestesien, noe som reduserer behovet for å supplere med mer bedøvelse under inngrepet og gir mindre behov for postoperativ smertelindring.

Når det gjelder kontraindikasjoner og interaksjoner med andre legemidler, er retningslinjer og forsiktighetsregler ved bruk av lidokain med adrenalin i fingre og tær de samme som når denne kombinasjonen brukes andre steder på kroppen. Ikke i noen av studiene med operasjon av fingre og tær med denne bedøvelsen er det rapportert behov for reversering av adrenalineffekten med fentolamin hos noen av de over en kvart million pasientene (2, 5, 9, 34 – 41). Man må derfor kunne slutte at fentolaminberedskap er unødvendig når denne bedøvelsen brukes. Forsiktighet bør imidlertid utvises ved infiserte fingre og der sirkulasjonen er dårlig.

Anbefalte artikler