Kritisk vurdering
Leger bør kunne vurdere retningslinjer og forskningsresultater kritisk før den kliniske praksisen endres. Hensikten med en kritisk vurdering er å finne ut om man kan stole på, forstå og anvende retningslinjer eller studier man vil basere sin praksis på (15). Nettkurset www.kunnskapsbasertpraksis.no gir en grundigere innføring i kritisk vurdering av faglige retningslinjer, oppsummert forskning og primærstudier med ulike typer design. Her kan man blant annet finne sjekklister som redskap for å stille de riktige spørsmålene om f.eks. studienes pålitelighet.
Ett alternativ til tradisjonell kritisk vurdering med sjekklister er GRADE-systemet (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (e-ramme 1) (16). Dette er en metode for systematisk og transparent vurdering av kvalitet ved forskningsbasert kunnskap og for utvikling av faglige retningslinjer. GRADE-systemet er utviklet av organisasjoner som deltar i utvikling av retningslinjer og kunnskapsoppsummering, bl.a. Cochrane-samarbeidet. Helsedirektoratet anbefaler bruk av GRADE ved utarbeiding av faglige retningslinjer (17).
RAMME 1
GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)
System for vurdering av kvalitet på forskingsdokumentasjonen og for utvikling av faglige retningslinjer (www.gradeworkinggroup.org/society/)
GRADE definerer kvalitet på dokumentasjonen som tillit til resultatene (effekt-estimatene) generert i studiene (16). Følgende fem faktorer¹ kan redusere kvaliteten på dokumentasjonen fra høy til lav:
Risiko for systematiske feil (risk of bias): Var randomiseringen skjult, hvem var blindet, var det stort frafall?
Konsistens: Er resultatene konsistente på tvers av enkeltstudier i metaanalysen?
Appliserbarhet: Kan vi overføre resultatene til vår kliniske praksis?
Presisjon: Hvor presise er effektestimatene uttrykt ved konfidensintervaller?
Publiseringskjevhet: Kan viktige studier ha forblitt upublisert?
I arbeidet med å utvikle anbefalinger i kliniske retningslinjer vektlegger GRADE en systematisk prosess for fra dokumentasjon til enten sterke eller svake anbefalinger (sterke eller svake) på bakgrunn av en integrert vurdering av fire faktorer:
Balansen mellom fordeler og ulemper av den undersøkte intervensjonen, uttrykt i absolutte effektestimater
Kvalitet på dokumentasjonen: Hvor stor tillit har vi til effektestimatene?
Pasientens verdier og preferanser: Hva ville pasientene valgt gitt at de var godt informert om fordeler og ulemper ved behandlingen?
Kostnader: Utgjør behandlingen en fornuftig bruk av helseressurser?
Styrken på anbefalingen reflekterer følgende:
En sterk anbefaling tilsier at fordelene klart veier opp for ulempene og er basert på at alle eller nær sagt alle godt informerte pasienter trolig ville valgt denne behandlingen
En svak anbefaling tilsier en finere balanse mellom fordeler og ulemper og er basert på at de fleste godt informerte pasienter ville ha ønsket behandlingen
¹ Gjelder studier med randomisert, kontrollert design. Observasjonsstudier begynner på lav kvalitet, men kan ende med høy kvalitet basert på tre faktorer som øker vår tillit til effektestimatene
Kunnskapsbaserte oppslagsverk og retningslinjer skal gi balanserte anbefalinger ved å integrere forskningsbasert kunnskap med klinisk ekspertise, pasientpreferanser og andre kontekstuelle faktorer, bl.a. hvilke ressurser som er tilgjengelige (17). Nye standarder og kriterier for retningslinjer fordrer bl.a. en systematisk gjennomgang av dokumentasjon og en balansert vurdering av fordeler og ulemper ved forskjellige behandlingsalternativer (18, 19). Utvikling av retningslinjer er en krevende oppgave. Dette illustreres av en studie av et tilfeldig utvalg internasjonale retningslinjer, der under halvparten oppfylte etablerte kriterier for troverdighet (9). Situasjonen er ikke bedre for norske retningslinjer og fagprosedyrer.
Godt utførte systematiske oversikter med oppsummert forskning gjennom metaanalyser utgjør det beste kunnskapsgrunnlaget for anbefalingene man finner i retningslinjer og bør benyttes som grunnlag for kliniske beslutninger i fravær av gode retningslinjer. Kriterier for kritisk vurdering av retningslinjer inkluderer klart formulerte spørsmål, eksplisitte inklusjonskriterier, systematiske litteratursøk, kritisk vurdering av enkeltstudier og sammenfatning av resultatene gjennom adekvate metoder, slik som metaanalyser. Effektestimatene fra metaanalyser vises som en firkantet diamant og gir det relative effektestimatet for behandling (e-fig 4).
Enkeltstudier er plassert nederst i kunnskapspyramiden fordi de ikke er sammenholdt med øvrige studier og fordi de kan være beheftet med feilkilder eller andre forhold som innebærer at de ikke er anvendbare i klinisk praksis (20). Likevel kan enkeltstudier av og til – etter at det er gjort en systematisk gjennomgang av dokumentasjon og en kritisk vurdering – være det beste kunnskapsgrunnlaget for klinisk praksis (21).
UpToDates sterke anbefaling for sondeernæring med nasojejunal sonde for vår pasient Eva med pankreatitt er basert på en godt utført systematisk Cochrane-oversikt og metaanalyse. At Cochrane-oversikten utgjør det beste kunnskapsgrunnlaget for spørsmålet om ernæring ved akutt pankreatitt, bekreftes ved at den gjenfinnes høyt oppe i kunnskapspyramiden, på nivået under kunnskapsbaserte oppslagsverk og retningslinjer (e-fig 3).
E-figur 4 viser et balansediagram (forest plot) fra Cochrane-metaanalysen for utfallet mortalitet. Sondeernæring ved akutt pankreatitt gir en relativ risikoreduksjon på 50 % og en absolutt risikoreduksjon på 8 % (antall som må behandles/number needed to treat, NNT = 12) sammenliknet med intravenøs ernæring. Kirurgen tolker dette som en imponerende effekt både når det gjelder relativ og absolutt effekt av sondeernæring.
Ofte er de absolutte effektene av en behandling mindre imponerende enn de relative effektene. Et godt eksempel er mammografiscreening, der den relative risikoen for død av brystkreft er redusert med 10 % etter innføring av mammografiscreening. Den tilsvarende absolutte risikoreduksjonen er imidlertid under 0,5 % (22). Like viktig som å kunne tolke relative og absolutte effekter er det å kunne balansere fordeler og ulemper ved å identifisere effekter på andre utfall som er viktige for pasienten.
Kirurgen bestemmer seg for å lese Cochrane-oversikten og finner raskt resultatene av metaanalysen oppsummert i en «GRADE Summary of findings table». E-figur 5 viser utdrag fra denne tabellen, der forfatterne gjennom bruk av GRADE-systemet oppsummerer relative og absolutte effekter av behandling samt kvalitet på dokumentasjonen på tvers av de pasientviktige utfallene.