()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    Det kan være vanskelig å skille mellom malignt melanom, pigmentnævus og seboreisk keratose. Bruk av  kyrette og stanseeksisjon er enkle prosedyrer som kan utføres i allmennpraksis for å avklare diagnosen.

    Diagnostikk av malignt melanom kan være vanskelig. Spesielt kan seboreiske keratoser (talgvorter eller gammelmannsvorter) og pigmentnævi (føflekker) forveksles med malignt melanom.

    Vi presenterer her, med tekst og video, tre enkle prosedyrer som allmennlegen kan utføre for å gi pasientene raskere diagnose, og – ved malignt melanom – tidligere behandling og bedre prognose.

    Seboreiske keratoser

    Seboreiske keratoser

    Seboreiske keratoser er epidermale hyperkeratoser uten malignitetspotensial. Slike lesjoner er svært vanlig hos eldre og er den mest aktuelle differensialdiagnosen ved mistanke om malignt melanom hos personer over 40 år. Seboreiske keratoser oppstår over uker til måneder i voksen alder. Lesjonene kan variere i farge, fra lysebrune til brunsvarte (fig 1) og kan løsne ved berøring eller små traumer. De etterlater seg da små, forbigående erosjoner, men kan komme tilbake på samme sted. Ved dermatoskopi vil en seboreisk keratose ha et karakteristisk utseende med verrukøs overflate og talgdråper (1). Slike lesjoner vil vanligvis være enkle å diagnostisere med sikkerhet.

    Er det likevel tvil om diagnosen, bør lesjonen fjernes med en kyrette (video 1). Prosedyren er rask, lett å utføre og krever ingen oppdekking eller suturering. Dersom et keratotisk materiale lar seg fjerne enkelt og etterlater en jevn, hvitlig, lettblødende overflate (video 1), er diagnosen seboreisk keratose bekreftet. Det kyretterte materialet bør ved fortsatt tvil sendes til histologisk undersøkelse.

    Atypiske pigmentnævi

    Atypiske pigmentnævi

    Pigmentnævi med diameter > 5 mm, uregelmessig form og varierende farge betegnes i dermatologisk litteratur som atypiske eller dysplastiske pigmentnævi. De har alltid en makuløs (dvs. flat) komponent (2).

    Personer med fem eller flere atypiske pigmentnævi har 5 – 10 ganger høyere risiko for å utvikle kutant malignt melanom enn personer uten atypiske pigmentnævi (3). Slike lesjoner er en indikator for en hudtype som lettere utvikler malignt melanom, snarere enn et mulig forstadium til melanom i seg selv (2).

    Dermatoskopi kan være til hjelp i diagnostikken, men krever både opplæring og erfaring, noe de fleste allmennleger ikke har (4). Fordi det kan være vanskelig å skille en atypisk pigmentnævus fra et malignt melanom, vil man ved tvil måtte foreta en eksisjon for sikker diagnostisk avklaring. Fjerning av mindre pigmentnævi, inkludert atypiske pigmentnævi, kan utføres ved hjelp av en kniv med sirkulært blad (video 2). Lesjonen bør fjernes med fri rand. Histologisk undersøkelse vil avklare diagnosen. Hvis lesjonen er større enn 6 mm bør en ordinær, båtformet eksisjon foretrekkes (video 3).

    Malignt melanom

    Malignt melanom

    Malignt melanom er en alvorlig form for kreft som utgår fra melanocytter, vanligvis i hud.

    Tidlig diagnostikk og behandling med eksisjon bedrer overlevelsen. De vanligste og viktigste faresignalene er vekst og fargeforandring, særlig utvikling av sorte partier. Pigmenterte lesjoner som avviker fra andre ved sitt utseende eller sin utvikling, ofte omtalt som den stygge andungen-tegnet, bør vies særlig oppmerksomhet. ABCDE-regelen (ramme 1) er noe mer komplisert og er mest aktuell for helsepersonell (6, 7). Regelen baserer seg på at de fleste maligne melanomer er asymmetriske, har en uregelmessig avgrensning, har fargevariasjon med svarte partier, har diameter over 6 mm og at de har endret seg. ABCDE-regelen er egnet for å identifisere mange tilfeller av melanom, men i mindre grad noduløse varianter; disse har symmetrisk form og samtidig dårligst prognose (8).

    RAMME 1

    ABCDE-regelen

    Det er en rekke tegn som kan skille malingt melanom fra en godartet pigmentnævus. Disse tegnene kan stilles opp i ABCDE-regelen (7)

    • A:

      Asymmetri (to områder av føflekken har forskjellig form)

    • B:

      Begrensning (ujevn kant på føflekken)

    • C:

      Kulør (fargevariasjon med oftest svarte partier i føflekken)

    • D:

      Diameter (føflekken er over 6 mm i diameter)

    • E:

      Endring (føflekken vokser, eller endrer seg på annen måte slik det er beskrevet i punktene over)

    Dersom legen mistenker eller ikke kan utelukke diagnosen malignt melanom, bør lesjonen eksideres i sin helhet med minst 2 mm fri rand, enten med en stanse (video 2) eller en båtformet eksisjon (video 3). Dette er prosedyrer som alle allmennleger bør beherske. Dersom de ikke gjør det, skal pasienten henvises med klar og entydig formulert henvisning til hudlege eller kirurg, som bør ta imot pasientene senest innen to uker (9).

    Seboreiske keratoser versus malignt melanom

    Seboreiske keratoser versus malignt melanom

    Seboreiske keratoser kan klø, vokse raskt og ha en mørk farge med svarte partier. De kan derfor være vanskelig å skille fra malignt melanom på klinisk grunnlag alene. At pasienten har flere lesjoner med samme eller tilnærmet samme utseende, taler sterkt for diagnosen seboreiske keratoser. Deres stearinaktige eller verrukøse konsistens ved palpasjon skiller dem fra atypiske pigmentnævi og malignt melanom.

    Overflatisk spredende malignt melanom er den vanligste formen for melanom. Slike  lesjoner kan være makuløse eller bare lett eleverte. Overflaten er som regel jevn, ikke fetlig og sjelden verrukøs. Et nodulært malignt melanom har oftest en jevn avgrensning, men kan vokse fort og samtidig være under 6 mm i diameter. Overflaten er sjelden verrukøs.

    Atypisk pigmentnævus versus malignt melanom

    Atypisk pigmentnævus versus malignt melanom

    Atypiske pigmentnævi vil vanligvis ikke klø, men kløe er også et relativt sjeldent symptom ved malignt melanom. Både atypiske pigmentnævi og malignt melanom kan ha uregelmessig form og farge. Dersom lesjonen har vært stasjonær over flere måneder uten tegn til endringer, taler dette for diagnosen atypisk pigmentnævus, ettersom et malignt melanom vanligvis vil vokse i utbredelse og/eller endre pigmentering over tid. Særlig karakteristisk for malignt melanom er utvikling av nye svarte partier ujevnt fordelt innen lesjonen.

    Tabell 1  

    Viktigste differensialdiagnostiske kriterier for å skille malignt melanom fra seboreisk keratose og atypisk pigmentnævus

    Seboreisk keratose

    Atypisk pigmentnævus

    Malignt melanom

    Anamnese

    Alder > 30 år

    Utvekst

    Rask vekst

    Kløe, irritasjon

    Ofte truncus

    Alder > 20 år

    Noen liknende lesjoner

    Ingen eller liten endring

    Ikke kløe

    Ofte truncus

    Alder > 20 år

    Solitær føflekkliknende lesjon som har endret seg i farge og form

    Svart komponent (90 %)

    Funn

    Flere lesjoner av liknende art

    Talgaktig

    Verrukøs

    Homogen

    Kan være svart

    Løsner i biter

    Pigmentert lesjon med uregelmessig form, farge og størrelse

    Flat komponent

    Flere av likende utseende

    Ikke talgaktig

    Solitær

    Pigmentert lesjon med svart eller heterogent fargemønster som skiller seg fra de andre

    Ikke talgaktig konsistens

    Differensialdiagnose

    Melanom:

    Ikke verrukøs

    Mer heterogen i farge og form

    Aldri flere lesjoner av samme type

    Solar keratose:

    Flat, tørr, erytematøs, sjelden pigmentert

    Melanom:

    Større uregelmessighet i farge, svart farge, solitær

    Seboreisk keratose

    Pyogent granulom:

    Raskt voksende blødende tumor

    Atypisk pigmentnævus:

    Lite endring, mindre fargevariasjon

    Pigmentert basaliom:

    ofte flere mindre liknende lesjoner

    Diagnostisk prosedyre

    Kyrretering, lar seg skrape av med lett blødning

    Histologisk undersøkelse ved tvil

    Eksisjon med stanse hvis < 6 mm eller vanlig båtformet totaleksisjon

    Histologisk undersøkelse

    Eksisjon med 2 mm fri rand

    Histologisk undersøkelse

    Et malignt melanom er vanligvis større enn 5 mm i diameter. Pasienter kan derfor læres opp til å bli kjent med pigmenterte lesjoner som ikke lar seg skjule bak enden på en blyant – dette kalles gjerne for blyanttesten. Dersom en slik lesjon vokser i utbredelse eller endrer form/pigmentering, øker mistanken om malignt melanom. Vi anbefaler da enten klinisk vurdering med eventuell eksisjon, eller henvisning til hudlege/kirurg.

    Dermatoskopi utført av erfaren skopør vil høyne muliheten til å kunne skille atypisk pigmentnævus fra malignt melanom (10).

    Diskusjon

    Diskusjon

    Vi har i denne artikkelen beskrevet de viktigste kliniske symptomer og tegn som skiller seboreiske keratoser og atypiske pigmentnævi fra maligne melanomer. Dersom det etter anamnese og klinisk undersøkelse fortsatt foreligger tvil om diagnosen, har vi presentert tre prosedyrer (med video) som en allmennlege bør kunne utføre for sikker avklaring av diagnosen. Vi tror økt bruk av disse prosedyrene kan gi tidligere diagnose og dermed bedre prognosen ved malignt melanom. Samtidig kan en sikrere diagnose av seboreiske keratoser og atypiske pigmentnævi i allmennpraksis innebære raskere avklaring for pasientene, og færre henvisninger til spesialisthelsetjenesten.

    Video 1 Synopsis

    Videoen viser hvordan man med en kyrette fjerner en talgvorte

    Video 2 Synopsis

    Videoen viser hvordan man med en stanse fjerner en mindre pigmentert lesjon for histologisk avklaring

    Video 3 Synopsis

    Videoen viser hvordan man ved enkel båteksisjon fjerner en pigmentert lesjon større enn 6 mm

    Det er innhentet samtykke fra pasientene som er vist i filmene.

    Publisert først på nett.

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media