Mangel på økonomiske incitamenter
Dagkirurgisk behandling er trygt og godt for pasientene og økonomisk gunstig, både lokalt i helseforetakene og samfunnsøkonomisk. Vi har vist at økningen i dagkirurgisk behandling for fire vanlige gynekologiske diagnoser har stagnert siden 2009. Nasjonale tall for dagkirurgisk behandling ved alle diagnoser viser et fall i andel på ca. 1 % fra 2010 til 2011 (fig 1c), til tross for at vi i Norge med en totalandel på rundt 60 % ligger langt etter Danmark (80 %) (3). Dette fallet bryter med en jevn, stigende trend på 1 % per år frem til utflatingen i 2010. Da det utføres nærmere 300 000 elektive inngrep årlig her i landet, kan dette bety at minst 6 000 pasienter (2 % færre dagkirurgiske inngrep i forhold til forventet utvikling) ble unødvendig innlagt i 2011.
Selvfølgelig kan det være mange årsaker til at denne type tall svinger fra år til år, men utover forandringene i takstsystemet er det ingen kjente endringer som skulle tilsi en lavere andel dagkirurgisk behandling etter 2008. Tvert imot burde nye sykehus designet for dagkirurgisk behandling (Akershus universitetssykehus, Sørlandet sykehus, Haukeland universitetssykehus) og økende bruk av bl.a. laparoskopi bidra til fortsatt økende andel dagkirurgi. Utviklingen vi beskriver har derfor overveiende sannsynlig sammenheng med endringen i takstsystemet for dagkirurgisk behandling fra 2010.
Før denne endringen utløste en gitt kirurgisk prosedyre samme kostnadsvekt uavhengig av om prosedyren ble utført dagkirurgisk eller med pasienten innlagt i avdelingen. Da dagkirurgisk behandling er kostnadsbesparende, innebar denne løsningen et økonomisk incitament for dagkirurgi i helseforetakene. De nye kostnadsvektene for dagkirurgi er ment å reflektere de reelle kostnadene. Det tidligere økonomiske incitamentet for å gjøre dagkirurgi ble da fjernet. Ved at takstene for innleggelse dels er betydelig høyere, i vårt eksempel fra gynekologien nærmere 15 000 kroner for én overnatting, blir totalincitamentet negativt.
Vi tror at helsearbeidere alt overveiende setter medisinskfaglige vurderinger i høysetet. Kulturen er preget av pasientenes beste, og det er heller ikke personlig økonomiske interesser knyttet til valg av behandlingsnivå. Imidlertid blir ISF-utbetalinger, i strid med de opprinnelige intensjonene, brukt som styringsverktøy og direkte inntekter til de enkelte avdelinger. Derfor kan det i situasjoner hvor to behandlingsalternativer begge gir optimal pasientsikkerhet, meget vel hende at det skjønnsmessige valg av alternativ blir det som samtidig er mest økonomisk gunstig for avdelingen. Like uheldig er det at et system med negative økonomiske incentiver vil kunne stoppe en ønsket utvikling. Vi mener det er fagmedisinsk rom for å gjøre flere operasjoner som dagkirurgi i Norge, mens de økonomiske incentivene tilsier å fortsette med innleggelser.