()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract
    BAKGRUNN

    BAKGRUNN

    Mange barn med AD/HD utvikler epilepsi, og omtrent 20 % av barn med epilepsi har også AD/HD. I denne artikkelen omtaler vi bruk av EEG ved AD/HD hos barn og har lagt vekt på diagnostikk av komorbid epilepsi.

    KUNNSKAPSGRUNNLAG

    KUNNSKAPSGRUNNLAG

    Artikkelen bygger på et litteratursøk i PubMed, personlig litteraturarkiv og forfatternes erfaring med bruk av EEG, epilepsibehandling og diagnostikk og behandling av AD/HD hos barn og unge.

    RESULTATER

    RESULTATER

    Det er beskrevet en moderat forhøyet forekomst av epileptiform EEG-aktivitet hos barn med AD/HD uten epilepsi sammenliknet med friske barn, både i våken tilstand og ved søvn. Selekterte materialer og mangelen på kontrollerte studier med blindet evaluering kan trolig forklare mye av forskjellen. Betydningen av epileptiform EEG-aktivitet hos barn med AD/HD uten anfall er usikker. Det er en spesialistoppgave å vurdere hvorvidt EEG-funn kan forklare symptomene og om man skal forsøke antiepileptika. Spektralanalyse av frekvensinnholdet i EEG (QEEG) har i mange studier vist økt mengde langsom thetaaktivitet og økt theta-beta-ratio hos barn med AD/HD.

    FORTOLKNING

    FORTOLKNING

    Anfallssymptomer, forstyrret søvnkvalitet, betydelig endring i atferd eller tilbakegang av kognitive evner hos barn med AD/HD bør føre til barnenevrologisk vurdering med EEG og eventuelt 24-timers EEG. QEEG-variablene er etter vår vurdering artefaktfølsomme og biologisk uspesifikke. Vi anbefaler derfor ikke QEEG-metoden brukt som selvstendig diagnostisk markør.

    Abstract

    Background:

    Many children with ADHD develop epilepsy, and approximately 20 % of children with epilepsy also have ADHD. In this article we discuss the use of EEG in connection with ADHD in children, with emphasis on the diagnosis of comorbid epilepsy.

    Method:

    The article is based on a literature search in PubMed, personal literature archives and the authors’ own experience with the use of EEG, treatment of epilepsy and the diagnosis and treatment of ADHD in children and adolescents.

    Results:

    A moderately elevated prevalence of epileptiform EEG activity is described in children with ADHD without epilepsy compared with healthy children, during both wakefulness and sleep. Selected material and a lack of controlled blinded studies probably explain much of this difference. The significance of epileptiform EEG activity in children with ADHD without seizures is uncertain. Evaluating the extent to which EEG findings may explain the symptoms and whether anti-epileptic drugs should be tried is a specialist task. In many studies, spectral analysis of the frequency content of the EEG (QEEG) has shown higher slow theta activity and a higher theta/beta ratio in children with ADHD.

    Interpretation:

    Seizure symptoms, disturbed sleep quality, significant changes in behaviour or regression of cognitive ability in children with ADHD should lead to paediatric neurological assessment with EEG and possibly a 24-hour EEG. In our view, the QEEG variables are artifact-prone and biologically unspecific. We therefore do not recommend the use of QEEG as a stand-alone diagnostic marker.

    Artikkel

    Oppmerksomhetssvikt, økt impulsivitet og hyperaktivitet (AD/HD; attention deficit/hyperactivity disorder) kan påvises hos anslagsvis 5 % av barn i skolealder (1) etter kliniske kriterier i DSM-IV (2). Tallene er imidlertid usikre, og forekomsten er 1 – 18 % i ulike studier (1, 3, 4). Denne variasjonen kan tyde på at de diagnostiske kriteriene anvendes ulikt. Diagnosen forutsetter at symptomene både fører til nedsatt funksjonsevne og at de ikke kan forklares av en annen sykdom (2).

    Barn med AD/HD får ofte diagnostisert søvnforstyrrelser og andre nevrologiske sykdommer (3, 5). Det er ved EEG-undersøkelse beskrevet forandringer i hjernens elektriske aktivitet hos barn med AD/HD. Disse forandringene omfatter dels en økning av langsomme 4 – 7 Hz thetabølger i bakgrunnsaktiviteten (6, 7) og dels en økt forekomst av epileptiform aktivitet i våkenhet (8) og søvn (9, 10). Blant barn med AD/HD ser det ut til å være en viss overhyppighet i utvikling av klinisk epilepsi (11), og omtrent 20 % av barn med epilepsi har også AD/HD (12, 13). Enkelte epilepsisyndromer hos barn og unge kan gi AD/HD-liknende symptomer. Det er derfor naturlig å spørre hvilke barn med mistenkt AD/HD som bør undersøkes med EEG i våkenhet og under søvn.

    Hensikten med denne artikkelen er å gi en kortfattet oversikt over bruk av EEG hos barn med mistenkt AD/HD og gi råd om når disse barna eventuelt bør henvises til EEG.

    Kunnskapsgrunnlag

    Kunnskapsgrunnlag

    Artikkelen bygger på et litteratursøk i PubMed, avsluttet i februar 2012, med kombinasjon av søkeordene «EEG» og «ADHD». Disse ble deretter kombinert med søkeord for epilepsi og nattlig epileptiform EEG-aktivitet («epilepsy», «BECTS», «ESES» eller «CSWS»). I tillegg til skjønnsmessig utvelgelse av artikler fra dette søket bygger artikkelen på forfatternes personlige litteraturarkiv, bruk av EEG i forskning og erfaring med EEG-tolkning, epilepsibehandling samt diagnostikk og behandling av AD/HD hos barn og unge.

    Hvordan tolkes EEG-funn?

    Hvordan tolkes EEG-funn?

    Skarpe epileptiforme bølger i EEG («spikes» og «sharp waves») er et sensitivt og spesifikt tegn på epilepsi (14, 15), men det må understrekes at slike skarpe potensialer også forekommer hos friske, og at epilepsi er en klinisk diagnose. Benigne epileptiforme normalvarianter i EEG forekommer hos minst 3 % i uselekterte EEG-populasjoner, mest i døsighet, og er noe hyppigere hos tenåringer og unge voksne enn hos barn (16). Det er viktig å identifisere slike varianter for å unngå feiltolking. Søvn virker aktiverende på epileptiform aktivitet. Ved en klinisk nevrofysiologisk avdeling utføres derfor også søvndeprivert EEG og 24-timers EEG (17).

    En visuell skjønnsmessig vurdering av EEG-bakgrunnsaktivitetens frekvens og amplitude blir også foretatt. Denne vurderingen kan unntaksvis suppleres med en spektralanalyse av frekvensinnholdet i EEG (QEEG) og topografisk kartlegging (18). Spektralanalysen er tilgjengelig i noen typer EEG-programvare, og et eksempel er vist i figur 1. Den kliniske betydningen av metoden er fortsatt omdiskutert (19), og den brukes ikke rutinemessig ved klinisk nevrofysiologiske avdelinger i Norge.

    På den annen side er det noen nevropsykiatriske miljøer som anbefaler spektralanalyse som et supplement til klinisk AD/HD-diagnostikk (20) på grunn av en statistisk økt mengde langsomme thetabølger hos disse pasientene (6, 7, 21, 22). Det er mulig at disse funnene har en sykdomsassosiert nevrobiologisk betydning, men en alternativ tolkning er at AD/HD er assosiert med økt døsighet på dagtid (23). I vanlig klinisk EEG-diagnostikk kan også medikamenter, søvndeprivasjon og andre feilkilder forårsake økt langsom thetaaktivitet eller nedsatt alfafrekvens (24). Disse funnene bør det forskes mer på, men inntil videre kan vi ikke bruke spektralanalyse av frekvensinnholdet i EEG som et tilstrekkelig pålitelig supplement i klinisk AD/HD-diagnostikk.

    AD/HD, epilepsi og epileptiform EEG-aktivitet

    AD/HD, epilepsi og epileptiform EEG-aktivitet

    Det er beskrevet en moderat forhøyet forekomst av epileptiform aktivitet hos AD/HD-barn uten epilepsi, både i våken tilstand (5 – 15 %) (8, 9, 25) – (31) og ved søvn (15 – 53 %) (9, 10, 29, 32, 33). DSM-kriterier er anvendt i mange av disse studiene (tab 1) (8, 25) – (26, 29) – (33), men det er ingen åpenbar sammenheng mellom variasjonen i estimert spikeforekomst og bruk av diagnostiske kriterier.

    Tabell 1

    Epileptiform aktivitet i våkenhet og søvn hos barn med og uten AD/HD

    Referanse

    Årstall

    Diagnosekriterier

    Antall inkludert

    I våkenhet (%)

    I søvn (%)

    Barn med AD/HD

    Hughes (10)

    2000

    Gilliam-test for AD/HD

    176

    30

    Hemmer (25)

    2001

    DSM-III/DSM- IV

    234

    15

    Richer (26)

    2002

    DSM-III/DSM-IV

    347

    6

    Matoth (27)

    2002

    Barnenevrologisk diagnose

    119

    5

    Aydin (28)

    2003

    Henvisningsdiagnose

    43

    6

    Castaneda-Cabrero (29)

    2003

    DSM-III el IV

    15

    13

    27

    Holtmann (30)

    2003

    DSM-III el IV

    483

    5,6

    Bernal Lafuente (32)

    2004

    DSM-III el IV

    48

    17

    Silvestri (33)

    2007

    DSM-III el IV

    42

    53

    Fonseca (31)

    2008

    DSM-III el IV

    30

    10

    Socanski (8)

    2010

    DSM-III el IV

    503

    5,4

    Millichap (9)

    2011

    Barn uten epilepsi utredet for ADHD

    567

    7,0

    28

    Friske barn uten AD/HD

    Eeg-Olofsson (37)

    1971

    743

    2,7

    8,7

    Cavazzuti (38)

    1980

    3 726

    3,5

    Okubo (39)

    1994

    1 057

    5,0

    Capdevila (35)

    2008

    970

    1,5

    Bildedokumentasjon av spikes er mangelfull i litteraturen, og i én publikasjon med unormal høy forekomst av spikes er etter vår oppfatning et normalt søvnfenomen feiltolket som epileptiform aktivitet (33). Av 848 antatt epileptiforme søvn-EEG i vårt utvalg ble elektrisk status epilepticus i søvn (ESES) kun nevnt i én av artiklene (29) (tab 1), men forekomsten kan være høyere i selekterte populasjoner (34).

    Etter vår erfaring er en ukomplisert AD/HD-diagnose av og til forbundet med fokale sentrotemporale spikes (fig 1). Klinisk betydning av slike funn er det ingen enighet om, men noen barn vil senere utvikle anfall og få diagnosen rolandisk epilepsi (benign barneepilepsi med sentrotemporale spikes) (25, 26). Det er også en usikker sammenheng mellom spiketetthet og symptomgrad (30, 35, 36). De fleste studier mangler kontrollgruppe, og det er usikkert om forfatterne feilaktig kan ha inkludert benigne epileptiforme varianter. Spikes finnes også hos friske barn. I våken tilstand er det rapportert forekomst av spikes hos 3 – 5 % (37) – (39) og under søvn hos 1,5 – 8,7 % (35, 37) (tab 1), men tilfeldig påvist epileptiform aktivitet hos ellers friske barn er oftest forbigående (38).

    Etter vår oppfatning kan den moderate forskjellen i forekomst av epileptiform aktivitet mellom barn med AD/HD og kontrollpersoner i hovedsak forklares ved komorbiditet, selekterte pasientgrupper, manglende kontrollgruppe eller ublindet evaluering. EEG er ifølge Kaufmann og medarbeidere (12) ikke rutinemessig indisert ved AD/HD, en praksis som også har vært fulgt i Norge. Allikevel er EEG nyttig hos utvalgte AD/HD-pasienter for å kunne avsløre komorbid epilepsi eller uttalt nattlig epileptiform aktivitet (40). Vår anbefaling er at barn med AD/HD bør henvises til barnelege og/eller EEG dersom det er klinisk mistanke om anfall i våkenhet eller under søvn, unormal søvnkvalitet, betydelig endring i atferd eller tilbakegang av kognitive evner.

    AD/HD-liknende symptomer skyldes ikke nødvendigvis alltid AD/HD. Hos barn med alvorlige søvnrelaterte epilepsisyndromer, som CSWS-syndromet (continuous spike-wave in slow sleep) og Landau-Kleffners syndrom (ramme 1) (41) – (43) finner man ofte nær kontinuerlig epileptiform aktivitet i NREM-søvn, såkalt elektrisk status epilepticus i søvn (ESES) (41). Tilstanden forekommer også hos ca. 5 % av barn med rolandisk epilepsi (42). Noen barn med elektrisk status epilepticus i søvn har ikke tydelige epilepsianfall, og sykehistorien kan domineres av oppmerksomhetssvikt, hyperaktivitet, endret atferd, forsinket utvikling eller språklig regresjon. For å påvise denne tilstanden må EEG registreres i dyp NREM-søvn (43). Dette oppnås best ved å utføre 24-timers EEG. Antiepileptisk behandling er ofte indisert (44). Prognosen ved søvnrelatert epilepsi er svært variabel (45, 46) og vi har sett pasienter med elektrisk status epilepticus i søvn og mistenkt AD/HD som blir helt friske også uten behandling (fig 2).

    RAMME 1

    Vanlige epilepsisyndromer med betydelige mengder epileptiform aktivitet i NREM-søvn og elektrisk status epilepticus i langsom deltasøvn (41 – 43). Disse barna kan ha AD/HD-symptomer og/eller kognitiv svikt

    CSWS-syndrom (Continuous spike and waves during slow-wave sleep syndrome)

    • Utgjør ca. 0,5 % av barneepilepsiene

    • Mer enn 80 % debuterer med epilepsianfall

    • En tredel har en nevrologisk diagnose eller unormale nevroradiologiske funn (f.eks. polymikrogyri)

    • To tredeler har AD/HD-symptomer, 40 – 60 % har språkproblemer

    • Alle har frontotemporale spikes og elektrisk status epilepticus i søvn

    Landau-Kleffners syndrom

    • Meget sjelden. Opptrer i 3 – 7 års alder, oftest hos tidligere friske barn

    • Progressivt språktap (auditorisk agnosi)

    • Kan ha AD/HD-liknende symptomer

    • Spikes kommer fra fissura Sylvii

    • Ca. 72 % har sjeldne, oftest nattlige, epilepsianfall

    • Alle har nattlig hyppige spikes sentrotemporalt/parietalt og elektrisk status epilepticus i søvn

    Benign barneepilepsi med sentrotemporale spikes (rolandisk epilepsi) med nattlig forverring, unntaksvis også elektrisk status epilepticus i søvn

    • Forekommer hyppig, ca. 15 – 24 % av barneepilepsiene, som regel godartet forløp

    • Spikes kommer fra sentralfuren

    • Har ofte partielle anfall, normal IQ og nattlige generaliserte anfall

    • Kan ha AD/HD-liknende symptomer med konsentrasjonsvansker og nedsatt impulskontroll

    • Ca. 5 % har elektrisk status epilepticus i søvn

    Skal epileptiform aktivitet ved AD/HD behandles?

    Skal epileptiform aktivitet ved AD/HD behandles?

    Kan epileptiform EEG-aktivitet være årsaken til nevropsykiatriske symptomer ved AD/HD uten samtidig epilepsi? Nevrolog eller barnelege må etter beste evne vurdere om EEG-aktiviteten kan forklare symptomene, men vurderingen kan være vanskelig fordi det meste av kunnskapen om klinisk betydning av epileptiform aktivitet utenfor en anfallssituasjon kommer fra studier på epilepsipasienter. Skarpe bølger og spikes kan forårsake forbigående innlæringsvansker eller hukommelsessvikt i en nevropsykologisk testsituasjon (46, 47).

    Det er mulig at spikes kan påvirke den normale thetarytmen, forstyrre funksjonen i internevroner i hippocampus og forhindre innlæring under deltasøvn (48, 49). Derfor behandles noen barn med AD/HD og spikes uten epilepsidiagnose også med antiepileptika (50). Man bør ha utført minst to EEG-målinger før antiepileptisk behandling iverksettes, ettersom spikemengden kan variere spontant fra måned til måned (51) eller forsvinne helt (38). Nytteverdien av behandling er imidlertid fortsatt usikker, må veies opp mot bivirkninger (52) og er en spesialistoppgave.

    Konklusjon

    Konklusjon

    Det er ikke praktisk mulig å utrede alle barn med AD/HD med EEG, og etter vår vurdering er det heller ikke medisinsk nødvendig. Det må understrekes at hovedgrunnen til å rekvirere EEG hos barn som utredes for AD/HD er å diagnostisere en behandlingstrengende epilepsi (41, 13, 53). Vi anbefaler derfor at barn med AD/HD henvises til barnelege og/eller EEG dersom det er klinisk mistanke om anfall i våkenhet eller under søvn, unormal søvnkvalitet, betydelig endring i atferd eller tilbakegang av kognitive evner. Søvndeprivert EEG kan også avsløre epileptiform aktivitet, inkludert elektrisk status epilepticus i søvn (54), men vi foretrekker som oftest å utføre 24-timers EEG fordi noen barn ikke oppnår tilstrekkelig dyp søvn på dagtid. Dersom det påvises epileptiform aktivitet, blir det likevel en klinisk vurdering om det er grunn til å prøve antiepileptisk behandling.

    Vi har foreløpig ingen pålitelig QEEG-markør som kan supplere den kliniske diagnostikken av AD/HD. Det er derfor behov for mer forskning på dette feltet. Det er mange feilkilder som kan påvirke resultatet av EEG og en QEEG-analyse. Både standard EEG og spektralanalyse av frekvensinnholdet i EEG bør derfor tolkes av kliniske nevrofysiologer.

    Takk til Eylert Brodtkorb for gjennomlesing og nyttige kommentarer til manus.

    PDF
    Skriv ut
    Relaterte artikler

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media