Diskusjon
Chikungunyafeber forårsakes av chikungunyavirus, som tilhører slekten alfavirus. Viruset ble først isolert i 1953 etter en epidemi av febersykdom med leddsmerter på Makonde-platået i grenseområdene mellom Tanzania og Mosambik (6). Ordet chikungunya blir ofte feilaktig sagt å stamme fra swahili, men har sannsynligvis opprinnelse i kimakonde, ett av over hundre språk som snakkes i Tanzania. Det er avledet fra verbet kungunyala, som betyr å tørke inn eller å krøkes og refererer til den krokete holdningen som eventuelt følger artrittsymptomene ved langtrukken sykdom (7). Viruset overføres av mygg, hovedsaklig Aedes aegypti og Aedes albopictus (tigermygg) (fig 1), men viruset kan også overføres av andre myggarter. Sporadiske sykdomstilfeller forekommer i mange regioner i tropiske deler av Afrika og Asia. Før tusenårsskiftet var det relativt sjelden større utbrudd av chikungunyavirus, men senere har omfattende epidemier forekommet i Afrika og Asia (8). Dette gjelder også i India, der over 1,3 millioner mistenkte tilfeller ble registrert i 2005 – 06 (9). A aegypti finnes i tropiske og subtropiske regioner, mens A albopictus forekommer i større deler av verden, inkludert tempererte regioner. Sistnevnte har kunnet etablere seg i nye regioner gjennom verdenshandel, og chikungunyavirus vil kunne spres til nye geografiske områder, inkludert Sør-Europa (8). Forholdene ligger dermed til rette for at infiserte personer med viremi etter hjemkomst fra et endemisk område vil kunne starte et utbrudd slik man observerte sommeren 2007 i Ravenna-provinsen i Italia. I Norge, der A albopticus ikke er etablert, er tre importtilfeller rapportert årlig i perioden 2006 – 08 (10). Det anses som mulig, men ikke sannsynlig, at myggen vil kunne etablere seg på Vestlandet. Forventede fremtidige klimaendringer gir imidlertid betraktelig økt risiko for utbredelse i Norge (11).
Kombinasjonen feber, utslett og artritt er karakteristisk for gruppen av patogene alfavirus. En viktig differensialdiagnose til chikungunyafeber er denguefeber forårsaket av det myggbårne dengueviruset tilhørende slekten flavivirus (tab 1). Generelt gir flavivirusinfeksjoner sjelden leddmanifestasjoner, med unntak av denguefeber som gir leddsmerter uten objektiv artritt. Sykdommene kan imidlertid være vanskelig å skille klinisk (12).
Tabell 1
Noen eksempler på arbovirusinfeksjoner som kan gi feber, utslett og artritt (12). Merk at ockelbosyken, pogostasyken og karelsk feber forårsakes av varianter av Sindbis-virus
| Slekt/art |
Utbredelse |
| Alfavirus |
|
| Chikungunya |
Afrika, India, Sørøst-Asia, Filippinene |
| O’nyong-nyong |
Afrika |
| Ross River |
Oseania |
| Sindbis Ockelbosyken Pogostasyken Karelsk feber |
Afrika, Asia, Australia og Europa Norge, Sverige Finland Russland |
| Flavivirus |
|
| Dengue |
Indiske subkontinent, Sørøst-Asia, Karibia, Sør Amerika, Afrika |
Chikungunyafeber har kort inkubasjonstid, vanligvis 2 – 4 dager, men av og til opp mot 12 dager. Vanligst er raskt inntredende feber ledsaget av artralgi og myalgi, eventuelt med generell lymfeknutesvulst og injiserte conjunctivae. Insidens av utslett varierer i ulike studier, men er vanligvis rapportert å forekomme hos halvparten. Den vanligste presentasjonsformen er makulopapuløst utslett på armer og bein som varer 2 – 3 dager. Et mindretall pasienter rapporterer kvalme, oppkast, magesmerter og diaré. Det mest karakteristiske er imidlertid leddsmerter, som typisk rammer symmetrisk og mange leddgrupper samtidig. Fingre, håndledd, ankler, tær, knær og albuer affiseres hyppigst. Hevelse er et vanlig klinisk tegn, men som regel foreligger det få andre tegn på leddbetennelse. Ledd som allerede er skadet som følge av for eksempel artrose er spesielt utsatt. Artralgi vil hos de fleste pasientene bli delvis bedre 1 – 2 uker etter debut (8). Noen pasienter har persisterende leddsmerter i måneder eller år. Høyere alder, komorbiditet og protrahert initialfase med leddhevelser synes å være assosierte risikofaktorer for kronisitet (8, 13).
Alvorlige komplikasjoner ved chikungunyafeber forekommer sjelden hos ellers friske individer. I det opprinnelige utbruddet i 1952 var det ingen dødsfall blant 115 pasienter innlagt i sykehus (6). I forbindelse med utbrudd de seneste tiår er nevrologiske komplikasjoner som encefalitt og Guillain-Barrés syndrom rapportert hos et fåtall pasienter. Letalitet anslås å være omkring 1 av 1 000 pasienttilfeller, og dødsfall er i hovedsak rapportert hos komorbide pasienter uten at en direkte kausal sammenheng med chikungunyafeber kan fastslås (8).
Diagnosen baseres på kliniske, epidemiologiske og laboratoriemessige kriterier. Klinisk-kjemiske blodprøver er uspesifikke. Sanntidspolymerasekjedereaksjon (RT-PCR) i serum kan påvise virale nukleinsyrer i akuttfasen, vanligst den første uken av sykdom. Senere i forløpet stilles diagnosen serologisk. Spesifikk IgM-respons kan påvises 2 – 7 dager etter debut av feber og faller vanligvis til ikke-detektbare nivåer i løpet av 3 – 4 måneder. IgG er vanligvis påvisbar etter 5 – 6 dager og vedvarer i flere år. Behandling er symptomatisk i form av antiflogistika (8).
Fordi serologi var basert på IgG, kunne prøven ikke sikkert skille mellom akutt og tidligere gjennomgått klinisk eller subklinisk infeksjon. Smittskyddsinstitutet i Stockholm analyserer ikke IgM, men grunnet lang varighet av symptomer ville IgM forventes å være negativ. Av samme grunn ble RT-PCR ikke analysert. Pasienten kom opprinnelig fra Vest-Afrika der chikungunya er relativt vanlig, og positiv IgG kunne derfor være uttrykk for tidligere eksponering. Siden IgG kan persistere i flere år, er tidligere infeksjon en mulighet. Hun hadde imidlertid ikke hatt leddplager før det aktuelle. Asymptomatisk infeksjon er angitt å forekomme hos 3 – 25 % av personer (8).
Diagnosen reaktiv artritt må stilles klinisk. Det finnes ingen enkeltstående undersøkelse som kan bekrefte diagnosen. I fravær av alternativ forklaring anses diagnosen sannsynlig i de tilfeller der pasienten har typiske kliniske funn kombinert med opplysning om eller verifikasjon av forutgående ekstraartikulær infeksjon. Diagnostikk var i vårt tilfelle symptomrettet, og man fant ikke grunnlag for å undersøke normal avføring med tanke på patogene mikrober. Retrospektivt kunne parvovirus-B19-serologi vært analysert, siden sykdom forårsaket av dette viruset kan manifestere seg med akutt artritt med eller uten utslett. Leddsymptomene er vanligvis symmetriske og involverer vanligvis små fingerledd, ankler og knær. Artritten ved parvovirusinfeksjon forårsaker vanligvis ikke leddestruksjoner, og flesteparten av pasientene blir vanligvis bra i løpet av noen uker (14).
Debut av plagene passet tidsmessig godt med den korte inkubasjonstiden. De langvarige leddsmertene var foranlediget av akutt febril sykdom med ledsagende symptomer. Hun hadde selv merket fingerleddshevelse initialt. Palpasjonsømhet svarende til ledd er et typisk artrittfunn, selv ved manglende objektiv artritt. Injiserte conjunctivae kan også passe med chikungunya.
Bildet kunne således passe med lavgradig artritt eller artritt i bedring. Akutt debut, gradvis bedring over tid og behandlingseffekt taler også for at diagnosen var rett, siden man ved uspesifikk artralgi oftest ser gradvis debut, kronisitet og dårlig effekt av antiflogistika. Det ble ikke gjort funn som talte for annen sykdom. Vi fant tilstanden forenlig med aktuell chikungunyainfeksjon. Pasienten er den første som er diagnostisert med denne tilstanden ved vårt sykehus.