Diskusjon
Amyloidose skyldes patogene prosesser der normale eller muterte proteiner endrer form og avleires i forskjellige organer og vev som ekstracellulære, uløselige fibriller (1) – (3). Disse gir karakteristiske histologiske forandringer, som kan påvises i vevsprøver ved blant annet lysmikroskopi av spesialfargede snitt (1) – (3). Hos mennesket er det funnet 27 forskjellige proteiner som kan transformeres til amyloid (3). Typen av amyloiddannende protein bestemmer i stor grad hvilke vev og organer som primært affiseres (1) – (3). De to vanligste årsakene til amyloidavleiring i hjertet er overproduksjon av monoklonale lette immunglobulinkjeder (AL-amyloidose) og transtyretinrelatert sykdom (familiær og senil type), men sjeldne varianter av blant annet fibrinogen og apolipoproteinene A-I og A-II er også beskrevet å kunne gi lidelsen (2). Familiær transtyretinrelatert hjerteamyloidose skyldes mutasjoner i transtyretin og antas å være meget sjelden i Norge. Senil hjerteamyloidose skyldes utfelling av normale transtyretinproteiner (1). I et uselektert autopsimateriele fra minst 80 år gamle personer viste 25 % av individene amyloidutfelling av normalt transtyretin i hjertet (4), men hos de fleste er denne utfellingen ikke tilstrekkelig omfattende til å påvirke hjertefunksjonen. Imidlertid bør man spesielt mistenke kardial amyloidose hos eldre menn med biventrikulær hjertesvikt og fortykket myokard uten annen årsak, og det mistenkes at tilstanden er betydelig underdiagnostisert (2, 5).
Amyloidavleiring i hjertet disponerer for restriktiv kardiomyopati med utvikling av hjertesvikt. Ekkokardiografi er en tidlig og sentral undersøkelse ved vurdering av både årsaker til og grad av hjertesvikt. Karakteristiske funn ved hjerteamyloidose er biventrikulært fortykkede vegger med god ejeksjonsfraksjon (5, 6). Venstre ventrikkels kavitet har normale eller reduserte dimensjoner, og ved reduserte kavitetsdimensjoner (sekundært til vegghypertrofi) er ventrikkelen gjerne hyperkontraktil i tverraksen. Ventrikkelens kontraktilitet i lengdeaksen er derimot redusert allerede tidlig i sykdomsforløpet. Reduksjon av ventrikkelens ejeksjonsfraksjon foreligger først sent i forløpet. Progressiv diastolisk dysfunksjon er et gjennomgående funn (7). Andre vanlige funn ved hjerteamyloidose er forstørrede atrier, mindre til moderat perikardvæskeansamling, myokard med påfallende granulært uttrykk, fortykket atrieseptum og fortykkede papillemuskler og klaffeseil (6). De ekkokardiografiske funnene ved fremskreden hjerteamyloidose gir klar indikasjon på at lidelsen foreligger samt bidrar til å skille den fra aktuelle differensialdiagnoser som Fabrys sykdom, hypertrofisk kardiomyopati og sekundær hypertrofi ved hypertensjon (6, 8). En rett diagnose er viktig for vurdering av prognose og valg av behandling.
Forskjellige EKG-forandringer vil gjerne forekomme ved hjerteamyloidose. QRS-kompleksene viser ofte tydelig redusert amplitude (low voltage) i ekstremitetsavledningene (6). Kombinasjonen av ventrikulær hypertrofi ved ekkokardiografi og liten QRS-amplitude styrker ytterligere mistanken om denne lidelsen (9). Imidlertid er dette EKG-funnet ikke obligat ved tilstanden, og i en større studie med 127 pasienter med biopsibekreftet hjerteamyloidose ble liten QRS-amplitude bare funnet hos 47 % av pasientene, mens 16 % viste hypertrofikriterier ved vurdering av QRS-kompleksene (10). Spesielt ved de transtyretinrelaterte årsakene kan redusert QRS-amplitude mangle (5). Andre vanlige EKG-funn ved tilstanden er unormal høyre- eller venstredeviasjon av hjerteaksen, pseudoinfarktforandringer, ledningsforstyrrelser og atrieflimmer (2, 6, 10). Ingen EKG-forandringer er imidlertid patognomoniske for tilstanden. Vår pasients EKG viste ikke lav QRS-amplitude, men viste begynnende overledningsforstyrrelse i AV-knuten og pseudoinfarktforandringer i fremre og laterale vegg (fig 1). Det er grunn til å tro at pasientens syke sinusknute og økende blokkering i AV-knuten var relatert til hjerteamyloidosen.
Forskjellige indikatorer er blitt brukt for scintigrafisk påvisning av amyloidose i forskjellige organer (2, 11). En nylig undersøkelse viste at scintigrafi med 99mTc-DPD påviste transtyretinrelatert hjerteamyloidose med meget høy sensitivitet og spesifisitet (11) (fig 3). Ved hjerteamyloidose av ulike former vil magnetisk resonans-undersøkelse typisk vise diffust forsterket senopptak av gadolinium i myokardet, mest uttalt subendokardialt (12, 13). Hjerteamyloidose kan histologisk bekreftes ved hjertebiopsi, og funn av amyloidnedslag i biopsier fra andre organer som rectum vil indirekte bekrefte diagnosen (2). Biopser fra ekstrakardiale organer har imidlertid lav sensitivitet for påvisning av transtyretinrelatert hjerteamyloidose (14). Nærmere undersøkelser (immunhistokjemiske analyser av amyloidet, DNA-analyser m.m.) kan vise hvilken type amyloidose som foreligger (2).
Hjertet er predileksjonsstedet for avleiring av amyloid ved senil transtyretinrelatert amyloidose. Ved denne typen amyloidose kan avleiring også skje i blant annet lunger, gastrointestinalkanalen og leveren (2, 14). Avleiring av amyloid i nyrene angis imidlertid å være uvanlig ved senil hjerteamyloidose, men redusert nyrefunksjon vil ofte foreligge når hjertets pumpefunksjon er blitt tydelig svekket (2). De ekstrakardiale avleiringene av amyloid kan medføre blant annet karpaltunnelsyndrom, ortostatisme og dysmotilitetsplager i tarm (2, 14). Slike plager forelå ikke hos vår pasient. Årsaken til nyresvikten ble ikke nærmere utredet, og vi mistenker at nyresvikten først og fremst var sekundær til den svekkede hjertefunksjonen.
Ved hjerteamyloidose har de transtyretinrelaterte formene en bedre prognose enn AL-amyloidose (5,14). Ved tilkommet hjertesvikt er imidlertid prognosen dårlig uansett type amyloidose (15). Hjertesvikt behandles etter vanlige retningslinjer, med hovedvekt på diuretika og væskerestriksjon (6, 8). Det anbefales forsiktighet med bruk av ACE-hemmere og angiotensin 2-reseptor-blokkere fordi disse pasientene lett utvikler hypotensjon ved bruk av denne type medikamenter, spesielt ved AL-amyloidose (6, 8). Digitalispreparater bindes lett til amyloidfibrillene med påfølgende intoksikasjonsfare, og man anbefaler derfor ikke å bruke disse midlene ved tilstanden (16). Levertransplantasjon med eventuell hjertetransplantasjon kan være en mulighet ved den familiære transtyretinrelaterte formen, og hjertetransplantasjon kan vurderes ved AL-amyloidose etter aggressiv behandling av grunnlidelsen (8).
Påvisning av årsaker til hjertesvikt er viktig for valg av behandling og vurdering av prognose. Hos vår pasient var det sannsynligvis ikke arteriell hypertensjon som var utløsende årsak til progressiv hjertesvikt, slik man først hadde antatt. Derimot viste ekkokardiografi distinkte forandringer som ved hjerteamyloidose (fig 2). Den videre utredningen ga ikke holdepunkt for AL-amyloidose, mens scintigrafi med 99mTc-DPD viste myokardforandringer godt forenlig med transtyretinrelatert hjerteamyloidose (fig 3). Det forelå ikke familiær forekomst av hjertesvikt, og mest sannsynlig hadde pasienten den langt vanligere senile formen av transtyretinrelatert lidelse. Representative biopsier kunne tenkes å ha gitt ytterligere bekreftelse på sykdommen. Ekstrakardiale biopsier har imidlertid lav sensitivitet for transtyretinrelatert amyloidose. Å henvise vår pasient til universitetssykehus for å ta hjertebiopsi syntes unødvendig, ettersom funnene ved ekkokardiografi og scintigrafi gjorde oss sikre på diagnosen. Eventuelle funn ved hjertebiopsi ville neppe endret behandlingen hos denne syke pasienten.