Diskusjon
Pasientens symptomer og funn ble oppfattet å være ledd i en restriktiv kardiomyopati. Kardiomyopati defineres som myokardsykdom med patologisk hjertemuskelstruktur og -funksjon i fravær av koronarsykdom, hypertensjon, klaffesykdom eller medfødt hjertesykdom (1). Ifølge oppdaterte europeiske retningslinjer fra 2008 deles kardiomyopati inn i familiær (genetisk form) eller ikke-familiær kardiomyopati (1).
Videre deles de i henhold til morfologi og funksjon inn i fem subgrupper: Hypertrofisk, dilatert, restriktiv og arytmogen høyre ventrikkel-kardiomyopati samt en gruppe kardiomyopatier som ikke lar seg klassifisere i en av de andre fire gruppene (1). Restriktiv kardiomyopati forekommer relativt sjelden og kjennetegnes av økt veggstivhet og redusert elastisitet, som innebærer restriktivt fyllingsmønster og diastolisk dysfunksjon.
Pasienter kan godt ha typiske hjertesviktsymptomer uten svekket systolisk funksjon når det foreligger diastolisk dysfunksjon, slik vår pasient fikk påvist. Dette kan man se ved for eksempel hypertensjon eller, som i dette tilfellet, infiltrerende myokardsykdom med økt veggtykkelse og veggstivhet. Restriktiv kardiomyopati kan være idiopatisk, familiær eller være ledd i ulike systemiske sykdommer, spesielt amyloidose, sarkoidose, karsinoid hjertesykdom, sklerodermi eller toksiske effekter av antrasyklinbehandling (1).
Sarkoidose er en granulomatøs sykdom med ukjent årsak som karakteriseres ved affeksjon av flere organer. Sykdommen forekommer hyppigst i nordeuropeiske land og rammer opptil 40/100 000 innbyggere per år (2). Symptomene vil avhenge av hvilke organer som er affisert, hyppigst er lungesymptomer. Diagnosen stilles vanligvis ved hjelp av histologiske undersøkelser av biopsimateriale (2). Omtrent 60 % av sarkoidosepasientene har økte ACE-nivåer i plasma (2). Enzymet produseres av makrofager i sarkoide granulomer. Imidlertid har testen lav spesifisitet og sensitivitet og brukes derfor ikke diagnostisk (3). Vår pasient hadde lett forhøyet ACE-nivå i en prøve. Senere kontroller viste normalverdi.
Kardial sarkoidose er en underdiagnostisert sykdom som kan være til stede hos så mange som 25 % av pasientene med systemisk sarkoidose (3). Diagnostisering kan være vanskelig, men kardial affeksjon bør vurderes hos alle sarkoidosepasienter på grunn av forhøyet risiko for alvorlige hjertearytmier og plutselig hjertedød (4, 5). Et vanlig EKG bør tas ved første vurdering og ved senere oppfølging. Ved mistanke om kardial sarkoidose anbefales videre utredning og kartlegging, med henblikk på både diagnostikk, kardiale konsekvenser og prognose (4). Ekkokardiografi, MR, PET av hjertet og langtids EKG-registrering vil være aktuelt. Kardial affeksjon opptrer vanligvis sammen med sarkoidoseforandringer i flere organer, men kan også forekomme i isolert form, som da ofte ikke er erkjent. I vestlige land regnes hjerteaffeksjon å være årsak til 13 – 25 % av sarkoidoserelaterte dødsfall, i Japan er kardial død ledende årsak hos sarkoidosepasienter (4). Sykdommen kan presentere seg med alt fra asymptomatisk venstre ventrikkel-dysfunksjon til manifest hjertesvikt, synkope, atrioventrikulær blokk, atrial eller ventrikulær arytmi og plutselig hjertedød (4).
Utgangspunktet for henvisning til ekkokardiografi for pasienten var bilyd og venstre ventrikkel-hypertrofitegn på EKG. Vår pasient hadde ikke QRS-kompleks med lav amplitude (low voltage) på EKG. Slike QRS-kompleksforandringer ble tidligere oppfattet som nøkkelfunn ved avleiringssykdommer i myokard eller infiltrerende myokardsykdom, for eksempel ved amyloidose, men ses ikke alltid ved slike tilstander (6). EKG er angitt å være unormalt hos 60 – 75 % av pasientene med kardial sarkoidose. Det vanligste funnet er ledningsforstyrrelser i form av atrioventrikulær blokk (4).
Endomyokardial biopsi har lav diagnostisk treffsikkerhet ved kardial sarkoidose (< 20 %), fordi det er en tendens til at granulomene er lokalisert usammenhengende og spredt i venstre ventrikkel samt i basale deler av septum fremfor i høyre ventrikkel, der endomyokardial biopsi vanligvis utføres (2). Den vanligste lokalisasjonen for sarkoide granulomer og arrdanninger er i venstre ventrikkels frie vegg, etterfulgt av ventrikkelseptum, ofte med involvering av ledningssystemet. Det understrekes at ekkokardiografiske funn ved kardial sarkoidose er heterogene og avhengig av i hvilket stadium sykdommen befinner seg. Man kan finne både tykke og tynne områder på grunn av henholdsvis granulomer og fibrosedanning (6).
Både MR og PET av hjertet er ansett som verdifulle undersøkelser i diagnostisering av kardial sarkoidose (2). Konsensuskriterier for diagnostisering av kardial sarkoidose er utviklet i Japan (5, 7). Disse kriteriene innebærer flere diagnostiske tester, inkludert EKG, ekkokardiografi og MR-undersøkelse for identifisering av kardial affeksjon når endomyokardial biopsi enten ikke er utført eller ikke er diagnostisk (5, 6). LGE-MR er en relativt ny teknikk som tillater visualisering av selv minimal myokardskade i form av arrvev og/eller nekrose (5). Et annet viktig aspekt er at funn av områder med kontrastoppladning ved MR kan ha prognostisk betydning, da selv små områder kan være assosiert med fremtidige kliniske hendelser i form av ventrikulære arytmier og andre ledningsforstyrrelser (5). Til tross for økt diagnostisk sensitivitet er verken LGE-MR eller PET spesifikke for kardial sarkoidose (4). De kardiale funnene hos vår pasient kunne i prinsippet representere for eksempel amyloidose, men vi vurderte at to så sjeldne sykdommer samtidig ville være usannsynlig.
Medikamentell behandling av sarkoidose er generelt erfaringsbasert. Tidlig bruk av høydose kortikosteroider er antatt å kunne stanse sykdomsprosessen og reversere hjerteskaden, men kontrollerte kliniske studier foreligger ikke (3). Man har likevel mest klinisk erfaring med kortikosteroider, og data om annen immunsupprimerende behandling er svært begrenset (8). Kardial affeksjon styrker indikasjonen for kortikosteroidbehandling (3, 5, 8). Det er forskjellige synspunkter når det gjelder indikasjon, dosering og behandlingsvarighet. Vanligvis anbefales det oppstart med relativt høy dose, for eksempel prednisolon 30 – 40 mg daglig, deretter langsom nedtrapping til 5 – 15 mg i løpet av 6 – 8 uker. Vedlikeholdsbehandling med lav dose vil ofte være langvarig, i noen tilfeller livslang (8).
Pasienter med positiv LGE-MR-undersøkelse, atrioventrikulær blokk eller alvorlige ventrikulære arytmier bør vurderes med tanke på pacemaker eller implanterbar defibrillator (5, 7). Så langt foreligger ikke anbefalinger om primærprofylaktisk implanterbar defibrillator (Implantable Cardioverter Defibrillator, ICD) hos pasienter med kardial sarkoidose, men dette bør tilbys til overlevere etter hjertestans og ved refraktære ventrikulære arytmier (9). Ut fra mindre observasjonsstudier fra de senere år er det mye som tyder på en viss forbedring av prognosen ved sarkoidose, antakelig på grunn av bedre diagnostiske hjelpemidler og mer systematisk bruk av steroider i tidlig stadium, særlig før venstre ventrikkels systoliske funksjon er affisert (3).