Diskusjon
I tiårsperioden etter at den offentlige koordineringen av screening mot livmorhalskreft startet har det vært nedgang i forekomst og dødelighet av sykdommen. Hvor mye av utviklingen som kan tilskrives den offentlige screeningen, er noe usikkert. Effekten av å ta en celleprøve ligger i hovedsak i at forstadier oppdages og behandles så man unngår kreft på et senere tidspunkt, i mindre grad i at det påvises kreft ved celleprøven. Det betyr at den fulle effekt av screeningen først vil vise seg etter en viss tid. Et annet problem som er til stede når man vil tallfeste effekten av screening, er at den underliggende risikoen kan forandre seg over tid. Ved en landsomfattende screening har man ingen kontrollgruppe å sammenlikne med. Én mulighet er å sammenlikne med landstall fra perioden før screeningen iverksettes, men da underestimeres screeningeffekten hvis den underliggende risikoen stiger og overestimeres hvis den avtar.
Det er noen indikasjoner på at den underliggende risiko for sykdommen har steget de seneste par tiår. Fra toppunktet i perioden 1970 – 74 avtok forekomsten av livmorhalskreft i flere perioder. Det er naturlig å tro at det skyldes det økende antall celleprøver som ble tatt på den tiden og påfølgende behandling av forstadier. Rundt 1990 stoppet nedgangen opp, det kan virke som om potensialet i den uorganiserte screeningen ikke var stort nok til å hindre at en økende underliggende risiko manifesterte seg i et økende antall observerte tilfeller. Økningen gjelder stadium I av sykdommen, det er i denne gruppen man først vil observere en økende risiko, siden tid fra forstadium til diagnose er kortere enn for mer avansert sykdom.
På denne tiden observerte man også økende forekomst i andre europeiske land (7). I en felles analyse av tidstrender for 13 europeiske land ble det påvist at Norge var med i en gruppe land der det syntes som om man i 1990-årene opplevde at fødselskohorter med økt risiko var kommet i den alder da sykdommen er mest hyppig (8).
Infeksjon med humant papillomvirus (HPV) er en nødvendig forutsetning for livmorhalskreft. HPV-infeksjon overføres seksuelt, og en økende forekomst i befolkningen kan ha medvirket til en økende risiko for livmorhalskreft. De fleste tilfeller av livmorhalskreft er plateepitelkarsinomer, adenokarsinomer er mer sjeldent, men humant papillomvirus er funnet å være kausalfaktor for begge (9). En celleprøve er lite egnet til å påvise forstadier til adenokarsinomer, dermed er tidstrendene for plateepitelkarsinomer mest påvirket av screening. Den økende observerte forekomst av adenokarsinomer kan indikere at den underliggende risikoen for begge typer er økende, men at observerte trender for plateepitelkarsinom er sterkt modifisert av screeningen.
I løpet av en tiårsperiode med offentlig koordinering av screeningen mot livmorhalskreft har forekomsten av sykdommen avtatt med 25 %, dødeligheten med 34 %. Dette kan ha skjedd på tross av en ugunstig utvikling i bakenforliggende risikofaktorer for sykdommen. Målsettingen for programmet er en nedgang på 50 % i de to sykdomsmålene i forhold til nivået i 1990 – 94, men det er ikke angitt noen tidshorisont for dette. Utviklingstiden fra forstadium til sykdom og død tilsier at det kan gå minst 20 år før man kan observere full effekt av screeningen på insidens og mortalitet av sykdommen. Resultatene viser at vi er på god vei mot målet.
Dekningsgraden er en sentral suksessfaktor i ethvert forebyggende program. Denne har bedret seg siden start av programmet, først og fremst på grunn av økt deltakelse fra kvinner over 50 år (10). Men fremdeles er det noe lavere deltakelse blant de eldste. Henimot halvparten av kvinnene med livmorhalskreft i 2003 syntes å ha unnlatt å følge anbefalingene i programmet. Det er grunn til å tro at noen av tilfellene hadde vært avverget hvis dekningsgraden hadde vært høyere. Dette gjelder relativt flest tilfeller hos kvinner over 55 år. På den annen side hadde om lag halvparten av kvinnene med kreft tatt prøve i et begrenset tidsrom før diagnosen. Den praktiske sensitiviteten av en enkeltstående cytologisk celleprøve er langt fra 100 %, man søker i screeningen å bøte på dette med gjentatte prøver med treårs intervall (1). Man må imidlertid også arbeide for bedre kvalitet på prøvetakingen, tydingen og oppfølgingen av unormale funn for å få optimal effekt av programmet.
Siden 1950-årene har dødeligheten av livmorhalskreft vært avtakende. I den første tiden skyldtes det overgang til en mer gunstig stadiefordeling på diagnosetidspunktet. Selv om antallet tilfeller økte, gikk dødeligheten ned fordi sykdommen i stor grad ble påvist før den hadde nådd et avansert stadium. Senere har dødeligheten avtatt i takt med sykeligheten. Nedgang i dødeligheten synes i mindre grad å ha kommet på grunn av bedre behandling – siden stadiespesifikk overlevelse har forandret seg relativt lite over tid (5). I siste periode gjaldt hele 44 % av dødsfallene kvinner over 70 år. Dette er en konsekvens av at nedgangen i dødelighet over tid har vært liten blant de eldste (11), selv om en viss utvikling kan spores i den aller siste tiden (tab 3).
En ytterligere nedgang i totaldødeligheten vil være betinget av at flere dødsfall hos de eldste avverges. Vi tror ikke at dette krever at screeningen utvides til kvinner over 70 år. Dødsfall i denne aldersgruppen kan trolig forhindres ved påvisning av forstadier mange år tidligere. På den annen side indikerer det at man må være forsiktig med å redusere screeningen av kvinner i alderen 50 – 69 år. I dag kjenner man screeninghistorien til de fleste kvinner fra og med 1992, da cytologiregisteret ble etablert. Det gir muligheter for selektiv screening av dem over 50 år, men man må være sikker på den prediktive verdi av screeninghistorien før man legger om strategien.
Det hevdes at et godt organisert screeningprogram kan redusere forekomsten av livmorhalskreft med 80 % (1). Vi kjenner ikke eksakt effekten av dagens program, siden vi ikke vet hva insidensen hadde vært i dag uten programmet. Insidensen av livmorhalskreft i perioden 2000 – 04 var om lag halvparten av insidensen i 1970 – 74. Vi antar at den underliggende risikoen er større i dag enn den var den gang, det tilsier at den absolutte effekt av programmet er større enn 50 %. Vi mener at effekten i dag ikke er større enn at det er rom for forbedringer som gir 50 % reduksjon i forhold til 1990 – 94-nivået, som er målsettingen for programmet. Forholdene i naboland som Sverige og Finland tilsier også at målsettingen er oppnåelig. Forekomsten i disse landene er på et nivå som innebærer en oppfyllelse av den norske målsettingen (12).
Ett trekk ved utviklingen av livmorhalskreft i Norge er nedgangen i funn av stadium III og stadium IV av sykdommen i 1950-årene – lenge før en mulig effekt av et økende antall kvinner begynte å ta celleprøver. I Sverige har man påvist en liknende tendens ved hjelp av tidsserier som går mye lenger tilbake. Økt helseopplysning med oppfordring om årvåkenhet overfor symptomer og lavere terskel for å ta kontakt med lege i tilfelle symptomer i underlivet kan være noe av forklaringen (13). Vi tror dette også kan ha vært tilfellet i Norge.
Nye momenter er kommet til i forbindelse med forebyggende arbeid mot livmorhalskreft. Det diskuteres om bruk av HPV-tester i oppfølging av spesielle former for celleforandringer og i primærscreening vil kunne forbedre screeningprogrammet (14, 15). Bruk av effektive HPV-vaksiner vil på lang sikt kunne bli en viktig del av forebyggingen. Men ennå i mange tiår vil man være avhengig av å forebygge livmorhalskreft ved hjelp av screening, og det må kontinuerlig arbeides for å opprettholde eller forbedre effektiviteten i denne.