Diskusjon
Hyperakutt hodepine er selve kardinalsymptomet på subaraknoidalblødning (2). Med hyperakutt hodepine mener man en eksplosiv, intens smerte, som utvikler seg til maksimal intensitet i løpet av sekunder til noen få minutter. Dette er en alvorlig diagnose med høy dødelighet, og hyperakutt hodepine bør derfor betraktes som subaraknoidalblødning inntil dette er avkreftet (3, 4). I engelsk litteratur bruker man ofte begrepet «thunderclap headache» om denne typen hodepine (5). En rekke andre tilstander kan også debutere med et liknende symptombilde (6). Det er ofte ikke mulig å skille disse tilstandene fra subaraknoidalblødning ut fra sykehistorien alene, og det er derfor svært viktig at pasientene legges inn akutt for nærmere utredning.
Hos vår pasient var den akutte hodepinen forårsaket av et infeksiøst aneurisme/pseudoaneurisme og osteomyelitt forårsaket av gule stafylokokker som følge av en kronisk bihulebetennele i sfenoidalsinus. Pasienten ble behandlet for infisert aneurisme og osteomyelitt i tilstøtende bein. Samlet behandlingstid med antibiotika bør være minimum åtte uker, men vi valgte hos denne pasienten å fortsette behandlingen i totalt seks måneder på grunn av det svært sårbare infeksjonsfokuset og høy risiko for pasienten ved manglende tilheling.
Uttrykket mykotisk aneurisme er tradisjonelt blitt brukt til å beskrive alle aneurismer som forårsakes av mikroorganismer. I den nevrokirurgiske litteraturen foretrekker man imidlertid ofte å bruke den mer presise betegnelsen infeksiøse aneurismer. Denne typen aneurismer er sjeldne og representerer mellom 1 – 5 % av symptomatiske intrakraniale aneurismer (7). Det typiske kliniske debutsymptomet ved denne tilstanden er, som ved subaraknoidalblødning, akutt hodepine, forårsaket av ruptur av aneurismet (8). Det er rapportert høy mortalitet for denne tilstanden, fra 30 % for urupturerte aneurismer opp til 80 % ved ruptur. Den vanligste årsaken til denne typen aneurismer er bakteriell endokarditt (65 %), intravenøst stoffmisbruk (6,3 %), bakteriell meningitt (5,2 %) og dårlig tannhygiene (4,2 %) (8).
Som vår kasuistikk viser, kan også andre vanligvis godartede tilstander gi opphav til denne typen aneurismer. I vårt tilfelle hadde altså en kronisk bihulebetennelse ledet til osteomyelitt i sfenoidalsinus. På grunn av den korte avstanden fra sfenoidalsinus til a. carotis interna hadde denne tilstanden igjen gitt opphav til det infeksiøse aneurismet.
De fleste tilfellene med infeksiøse aneurismer skyldes bakterielle infeksjoner, særlig med gule stafylokokker og streptokokker. Det er imidlertid også blitt rapportert denne typen aneurismer forårsaket av infeksjoner med Aspergillus, Candida, Salmonella, Pseudomonas og tuberkulose (9). Aneurismene dannes ved at arterieveggen degenereres på grunn av infeksjonen. Infeksjonen medfører infiltrasjon av polymorfonukleære celler i både media- og adventititalagene i blodåren, med spredning gjennom muscularislaget. Dette gir igjen en proliferasjon av intima og destruksjon av indre elastiske lamina. Den hydrostatiske pulsasjonen mot den infiserte karveggen medfører så at aneurismet kanskje sprekker eller øker i størrelse (8).
Behandlingen av infeksiøse aneurismer er omdiskutert (10). Det foreligger ingen randomiserte studier over hvilke behandlingsmetoder som er mest effektive, og behandlingen må derfor individualiseres. Ved små, urupturerte aneurismer kan man forsøke antibiotikabehandling. Det er blitt rapportert tilbakegang av aneurismer på opptil 10 mm med kun medikamentell behandling, og en mer konservativ tilnærmingsmåte vil særlig være aktuelt ved multiplisitet, små aneurismer og vanskelig lokalisasjon (10). Ved ruptur er det derimot svært høy mortalitetsrisiko ved denne typen aneurismer.
Hos vår pasient var det tydelig symptomatisk vekst av aneurismet under oppholdet, og det ble besluttet at kirurgisk behandling derfor var nødvendig. Inngrepet ble ytterligere komplisert av at han ikke hadde noen kollateralsirkulasjon. Pasienten har fått et betydelig sekvele etter operasjonen som ble gjennomført. Det er derfor naturlig å stille spørsmål ved om andre metoder for eliminasjon av aneurismet kunne ha bidratt til et bedre postoperativt forløp. De to vanligste metodene for eliminasjon av infeksiøse aneurismer er nevroradiologisk intervensjon (coiling) eller kirurgisk klipsligatur. Det er vist i flere kasuistikker at coiling kan være en god behandlingsmetode for infeksiøse aneurismer (10). Ofte må disse behandles ved at tilførende arterie stenges av på den ene eller begge sidene av aneurismet. Coilbehandling eller klipsligatur av selve aneurismesekken med bevart karstruktur er sjelden mulig. På grunn av den manglende kollateralsirkulasjonen var det ikke mulig med nevroradiologisk intervensjon da vi vurderte at den hurtig voksende aneurismesekken måtte representere et pseudoaneurisme, altså et aneurisme uten veggstruktur. Infeksiøst aneurisme uten hals og uten sikker veggstruktur umuliggjorde coilbehandling av selve aneurismesekken. Avledningsstent (flow-diverting stent) ble også vurdert, men forkastet grunnet de infeksiøse forholdene og det faktum at en slik stent ikke ville gi umiddelbar beskyttelse mot en katastrofal blødning. På vitalindikasjon valgte vi derfor behandling med bypass og «trap ligation», som vi anså som den eneste tenkelige behandlingen for umiddelbar sikring av aneurismet, og med en god mulighet for at pasienten skulle bli helt frisk.
Infeksiøse aneurismer er en velkjent komplikasjon til endokarditt. Denne kasuistikken illustrerer at også andre relativt banale infeksjoner noen ganger kan lede til alvorlige, og noen ganger livstruende, følgetilstander.