Artikkel
Helsepersonell og virksomheter (helseforetak og kommuner) skal yte «forsvarlig helsehjelp» (1) – (3) . Dette faglige og rettslige kravet innholdsbestemmes i praksis av Statens helsetilsyn (4, 5) . Ved alvorlige brudd på kravet kan Helsetilsynet, som ledd i å fremme pasientsikkerheten, gi helsepersonell og virksomheter administrative reaksjoner. Årlig får flere titall leger advarsel og 1 – 2 mister autorisasjonen pga. brudd på forsvarlighetskravet. Virksomheter kan stanses eller gis pålegg, men det skjer i praksis nesten aldri – fordi virksomhetene retter seg etter de varslene som regelmessig meddeles dem på forhånd. Ved svært alvorlige brudd på forsvarlighetskravet, «forsett eller grov uaktsomhet», kan påtalemyndighet og domstoler også ilegge helsepersonell og virksomheter straff (6) – (8) .
Vanligvis er straffbare handlinger undergitt offentlig påtale. Påtalemyndigheten forfølger handlingene. I visse tilfeller kan særskilte myndigheter påvirke om det skal tas ut påtale. Når politiet etterforsker handlinger eller forhold som straffbare brudd på kravet om å gi forsvarlig helsehjelp, er helsetilsynet i fylkene og Statens helsetilsyn tillagt en slik rolle. Som hovedregel er det overlatt til Statens helsetilsyn å begjære (be om) påtale (9, 10) . Ut fra politiets etterforskning og det forberedende arbeidet til helsetilsynet i fylkene skal Statens helsetilsyn ta stilling til om manglene ved helsehjelpen er så alvorlige at påtalemyndigheten bør fremme påtale. Helsetilsynet kan også begjære påtale for andre brudd på helsepersonelloven samt for brudd på lov om alternativ behandling. Ved brudd på andre lover, f.eks. straffeloven, kan de, som alle andre, anmelde helsepersonell og virksomheter.
Denne studien er både kvantitativ og kvalitativ. Kvantitativt ønsket vi for det første å kartlegge hvor ofte Statens helsetilsyn begjærer påtale mot leger og/eller virksomheter for brudd på forsvarlighetskravet. For det andre ville vi kartlegge hvilken andel dette utgjør av de sakene der helsetilsynet i fylkene (fra 2012 betegnet Fylkesmannen) ønsker en vurdering av hvorvidt man skal begjære påtale. For det tredje tok vi sikte på å kartlegge om det var noen spesiell utvikling over tid. Vi ønsket også å undersøke påtalemyndighetens videre oppfølging av begjæringene – i hvilken grad disse endte med påtale, hvilken straff som gis og om straffereaksjoner fra påtalemyndighet/domstoler og administrative reaksjoner fra Statens helsetilsyn ble kombinert. Vi undersøkte dessuten hvilken andel påtalebegjæringene for uforsvarlighet utgjør av det samlede antall begjæringer om påtale fra Statens helsetilsyn.
Den kvalitative delen av studien omhandler hva som nærmere skal til av mangler ved helsehjelpen før det begjæres påtale.
Materiale og metode
Materiale og metode
Materialet består av tilsynssakene som ble avgjort av helsetilsynet i fylkene og Statens helsetilsyn fra 1.2. 2002 til 31.10. 2008. Dette er ikke helt de samme sakene, ettersom det vanligvis tar noen måneder fra en sak kommer til Statens helsetilsyn og frem til påtale blir begjært.
Tilsynssakene er identifisert gjennom søk i to databaser: registeret for tilsynssaker ved helsetilsynet i fylkene (RegRot) og registeret for tilsynssaker i Statens helsetilsyn (tilsynssakregisteret). Antall tilsynssaker blir oppgitt i omtrentlige tall, da ulike tellemåter gir litt ulike tall (11) . 1.2. 2002 er valgt som starttidspunkt, ettersom sakene fra da er blitt systematisk registrert og er ganske lett tilgjengelige. I praksis forekommer det nesten ikke at påtalemyndigheten reiser påtale uten at saken først har vært til behandling hos Statens helsetilsyn og etter begjæring fra denne instansen.
Antall tilsynssaker i fylkene, andelen av disse der uforsvarlighet er vurdert og andelen der uforsvarlighet er konstatert fremgår direkte av RegRot. Sakene som har medført at det er bedt vurdert eller blitt begjært påtale, har vi funnet frem til gjennom særskilte søk i tilsynssaksregisteret og i arkivet i Statens helsetilsyn på ordene «påtale», «påtalebegjæring» og «begjæring om påtale». Dokumentene i de sakene der det ble begjært påtale pga. uforsvarlighet fra lege og/eller virksomhet, er gjennomgått særskilt for å kunne beskrive nærmere forholdene som medførte påtalebegjæring. Opplysningene som refereres er funnet i dette materialet, med unntak av utfallet av begjæringene. Denne informasjonen er som oftest innhentet fra politi og påtalemyndighet.
Utviklingstrekkene når det gjelder hvem og hva sakene nærmere dreier seg om, er beskrevet ved å dele studieperioden inn i to tidsmessig like lange perioder.
Resultater
Resultater
Antall påtalebegjæringer
Antall påtalebegjæringer
Av ca. 11 500 tilsynssaker gjaldt ca. 7 700 spørsmål om hvorvidt virksomheter og/eller leger hadde gitt uforsvarlig helsehjelp. Helsetilsynet i fylkene konkluderte med uforsvarlighet i ca. 2 400 av disse. De ba Statens helsetilsyn vurdere å begjære påtale i 42 saker. Påtale ble begjært i 16. Dette er 0,7 % av sakene der det ble konkludert med uforsvarlighet og 38 % av sakene der helsetilsynet i fylkene ba om at det ble vurdert å begjære påtale. De 16 sakene endte med 19 begjæringer – ni gjaldt leger og ti gjaldt virksomheter (fig 1).
Figur 1 Antall tilsynssaker der leger og/eller virksomheter har handlet uforsvarlig som endte med påtalebegjæring
I de ca. 3 800 sakene som gjaldt andre spørsmål enn uforsvarlighet fra leger og/eller virksomheter, ble det konkludert med lovbrudd i ca. 2 100. I 40 av disse ba helsetilsynet i fylkene Statens helsetilsyn vurdere å begjære påtale. Begjæring ble fremmet i 30 saker mot 30 personer. 13 av disse gjaldt uforsvarlighet fra annet helsepersonell enn leger. Det rettslige grunnlaget for alle de 49 begjæringene følger av tabell 1.
Tabell 1
Det rettslige grunnlaget for påtalebegjæringene (n = 49)
Påtaleobjekter
Rettslig grunnlag
Virksomhet
Leger
Annet personell
Brudd på kravet om forsvarlighet
– mangelfull helsehjelp (diagnostikk, behandling, pleie)
9
7
5
– intim omgang med og seksuell utnytting av pasienter
1
2
8
Brudd på helsepersonelloven § 74 om forbud mot bruk av beskyttet (profesjons)tittel
5¹
6
Brudd på andre bestemmelser i helsepersonelloven
1
2
Brudd på lov om alternativ behandling
3
Sum
10
15²
24
[i]
De ca. 11 500 sakene medførte, i tillegg til påtalebegjæringene for brudd på helsepersonelloven og lov om alternativ behandling, at tilsynsmyndigheten anmeldte 49 personell for brudd på andre lover. Dette gjaldt primært straffeloven, særlig bestemmelsen i § 193 om seksuell utnytting av pasienter. Ti av disse sakene gjaldt leger. I noen få tilfeller ble det både begjært påtale og innlevert anmeldelse mot lege.
Hva førte til begjæring om påtale?
Hva førte til begjæring om påtale?
Et spekter av klanderverdige forhold førte til at det ble begjært påtale for uforsvarlighet mot leger og virksomheter (tab 2). Disse sakene gjaldt diagnostikk, behandling (herunder pleie og omsorg), forskning og seksuelle krenkinger i behandlingssammenheng. Ni av de 19 begjæringene, derav to mot leger, gjaldt hendelser der pasienten døde.
Tabell 2
Forhold som medførte begjæring om påtale for uforsvarlighet helsehjelp, strafferettslig utfall av begjæringen og tilsynsmessig utfall (n = 19)
Begjæring om påtale reist mot
Strafferettslig utfall
Tilsynsutfall
Lege for
Mangler knyttet til fødselshjelp
Forelegg kr 50 000
Advarsel
Feil avlesning av et apparat brukt ved diagnostisering
Forelegg kr 10 000
Ingen
Unnlatt nærliggende differensialdiagnostikk
Forelegg kr 10 000
Advarsel
Unnlatt innhentet informert samtykke, herunder for utvidet kirurgisk inngrep i forbindelse med forskning
Henlagt¹
Advarsel
Unnlatt innhentet informert samtykke, herunder for utvidet kirurgisk inngrep i forbindelse med forsking
Henlagt¹
Advarsel
Over lang tid ikke å ha journalført i pasientjournaler og bruk av morfin tatt ut etter narkotikaregnskapet ved legevakt
Henlagt²
Advarsel
Snikfotografering og filming av pasienter i forbindelse med gynekologiske undersøkelser
Henlagt²
Tap av autorisasjon
Å ha befølt en pasient og onanert med sædavgang i forbindelse med undersøkelse av pasienten
Ikke avgjort
Tap av autorisasjon
Bruk av injeksjonsteknikk som medførte blodsmitte
Forelegg kr 25 000
advarsel
Kommunehelsetjenesten for
Mangel ved systemer som medførte forsinket/mangelfull utredning og behandling ved interkommunal legevakt og svikt i dømmekraften hos flere helsepersonell
Forelegg kr 50 000
Kritikk
Mangelfulle administrative/organisatoriske ordninger knyttet til data som angikk pasientsikkerhet og ikke tatt hensyn til meldinger om svikt ved systemet
Forelegg kr 50 000
Kritikk
Store innskrenkninger i omsorgsnivået for pasient med påfølgende stor risiko
Forelegg kr 500 000
Kritikk
Spesialisthelsetjenesten for
Arbeidsbelastningen til overordnet lege
Henlagt²
Kritikk
At blodbank leverte blodprodukter ut til transfusjon uten at det forelå bakteriologiske svar på forhånd
Forelegg kr 100 000
Kritikk
At akuttmottak med opptaksområde på vel 200 000 personer var bemannet med assistentlege og en turnuslegevikar på vakt, at det var dårlige systemer på mottaket og liten mulighet til hjelp fra bakvakt
Forelegg kr 50 000
Kritikk
Mangel på tilgang til spesialkompetanse i helgen kombinert med legenes manglende aktivitet knyttet til alarmerende symptomer hos pasient
Forelegg kr 100 000
Kritikk
Organisering, bemanning og drift av AMK-sentral, det fantes nærmest ikke skriftlige prosedyrer for driften og bare var én på vakt
Forelegg kr 100 000
Kritikk
Mangelfull kontroll av at personell som ble ansatt som utnyttet pasient seksuelt hadde autorisasjon som helsepersonell. Sjekket ikke ut fremlagt autorisasjonsbevis mot autorisasjonskontoret
Forelegg kr 100 000
Kritikk
Mangel på kontroll med forskning, unnlatt innhentet informert samtykke, herunder med kirurgisk intervensjon
Henlagt¹
Pålegg
[i]
For legene var begjæringene oftest knyttet til at de hadde gjort flere alvorlige feil, men omfattet også tilfeller av enkeltstående graverende feil overfor én pasient.
Den faglige svikten som var grunnlaget for påtalebegjæringene mot virksomhetene (tre kommuner og sju helseforetak), gjaldt mangelfulle organisatoriske løsninger og styringssystemer, svikt i ledelse av faglig arbeid, mangler ved bemanningens kvalitet og kvantitet og i noen tilfeller i tillegg klare feil fra helsepersonell. Av sakene finnes ingen tilfeller der det ble begjært påtale mot en virksomhet kun på grunn av grov uaktsomhet fra helsepersonellets side.
Utviklingstrekk
Utviklingstrekk
Helsetilsynet i fylkene ba Statens helsetilsyn om å vurdere å begjære påtale mot til sam-men 61 personer og virksomheter i første halvdel av studieperioden og mot 38 i den siste. Begjæring ble fremmet mot henholds-vis 22 og 27 i de to periodene (tab 3, tab 4). Antall henvendelser fra helsetilsynet i fylkene til Statens helsetilsyn om å begjære påtale mot leger eller virksomheter for uforsvarlighet og antall begjæringer om påtale fra Statens helsetilsyn i disse sakene var lavere i annen halvdel av studieperioden enn i første.
Tabell 3
Henvendelser i perioden 1.2. 2002 – 31.10. 2008 der helsetilsynet i fylkene ber Statens helsetilsyn å vurdere å begjære påtale (n = 99). I 11 av 53 henvendelser vedrørende uforsvarlighet gjaldt saken både lege og virksomhet. I seks av 46 henvendelser vedrørende andre brudd gjaldt saken både lege eller annet helsepersonell og virksomhet.
Første halvdel av perioden
Siste halvdel av perioden
Helsetilsynet i fylkene ber Statens helsetilsyn vurdere å begjære påtale
Mot leger for uforsvarlighet
14
7
Mot virksomhet for uforsvarlighet
25
7
For andre brudd¹
22
24
Sum
61
38
[i]
Tabell 4
Påtalebegjæringer fra Statens helsetilsyn i perioden 1.2. 2002 – 31.10. 2008 (n = 49)
Første halvdel av perioden
Siste halvdel av perioden
Statens helsetilsyn begjærer påtale
Mot leger for uforsvarlighet
5
4
Mot virksomhet for uforsvarlighet
8
2
For andre brudd¹
9
21
Sum
22
27
[i]
Underliggende tall viser at det i studieperioden også innen gruppen «andre brudd» skjedde en endring i hva som førte til begjæring om påtale. I første del av perioden gjaldt begjæringene en stor andel annet helsepersonell enn leger som hadde handlet i strid med forsvarlighetskravet. I andre del var flere begjæringer, både absolutt og relativt sett, knyttet til alternativ behandling og til at personell, herunder tidligere leger, praktiserte på tross av at de var fratatt autorisasjonen.
Strafferettslig utfall og administrative reaksjoner
Strafferettslig utfall og administrative reaksjoner
Fire begjæringer mot leger endte med forelegg, fire ble henlagt og én er per juni 2011 ikke avgjort (tab 2). Åtte av de ti virksomhetene ble gitt forelegg, mens for to ble saken henlagt. Tre av de fire legene som ble straffet for uforsvarlighet, fikk i tillegg en administrativ reaksjon. Av virksomheter som ble ilagt straff, var det én som fikk pålegg. De andre mottok brev med kritikk av det som hadde skjedd.
Diskusjon
Diskusjon
Terskelen i praksis for å begjære påtale
Terskelen i praksis for å begjære påtale
Materialet viser at det innledes straffesak mot leger eller virksomheter i under én av hundre tilsynssaker som dreier seg om uforsvarlig helsehjelp. I gjennomsnitt skjer dette tre ganger i året. Dette tyder på at det generelt er liten grunn for leger og virksomheter til å frykte at de vil bli straffeforfulgt etter å ha ytet uforsvarlig helsehjelp.
Straff kan gis når forsvarlighetskravet er brutt med forsett eller etter grov uaktsomhet (sterkt klanderverdig behandling). I praksis blir det nok langt fra begjært påtale i alle slike tilfeller: Årlig får flere titall leger advarsel for å ha handlet uforsvarlig. Terskelen for å gi advarsel er vanligvis at det er handlet nær grovt uaktsomt. Trolig er det i flere enn det i gjennomsnitt drøyt ene tilfellet i året det begjæres påtale at grensen for å ha handlet grovt uaktsomt er overskredet.
Mønsteret for påtalebegjæring mot virksomheter er det samme. Det skal i praksis svært store avvik fra forsvarlighetskravet til før begjæring om påtale fremmes.
I den undersøkte perioden har tilsynsmyndigheten mottatt nærmere tusen meldinger om pasientskader med dødelig utgang (12) . Kun ett av tilfellene førte til begjæring om påtale mot lege, og bare noen få til begjæring om påtale mot virksomhet.
Tilsynsmyndighetens sanksjonerende rolle
Tilsynsmyndighetens sanksjonerende rolle
I lovforarbeidene er det gitt lite føringer for når tilsynsmyndigheten bør begjære påtale. Det er ikke sagt om det skal begjæres ved alle grovt uaktsomme og forsettlige brudd eller bare ved de groveste av disse.
Fra ulike hold fremholdes det at tilsynsmyndigheten primært bør ha en veiledende, pasientbeskyttende og sanksjonerende funksjon (13, 14) . Helsetilsynet i de enkelte fylkene og Statens helsetilsyns syn på vektleggingen av disse ulike funksjonene vil kunne påvirke deres vurderinger av hvor grove lovbrudd som må foreligge.
Riksadvokaten advarer mot «for intens» straffeforfølging. Det må foreligge et «markant» brudd på forsvarlighetskravet for at man skal kunne begjære påtale mot helsepersonell (9) . Dette kan forstås slik at påtale bare bør fremmes når det grovt uaktsomme eller forsettlige lovbruddet innebærer klar fare for dødelig/skadelig utgang.
Når Statens helsetilsyn i gjennomsnitt begjærer påtale mot lege og/eller virksomhet pga. uforsvarlig helsehjelp i omtrent tre saker årlig, kan det sies at tilsynsmyndigheten langt fra har en strafferettslig tilnærming til tilsynssakene. Praksisen samsvarer mest med tenkningen om at tilsynsmyndigheten i liten grad bør innta en sanksjonerende rolle (15) , selv om rollen å skulle begjære påtale prinsipielt er tillagt nettopp tilsynsmyndigheten ved alvorlige lovbrudd.
Seksuell utnytting av pasienter
Seksuell utnytting av pasienter
Når en behandlingssituasjon blir brukt til å etablere en intim relasjon eller direkte utnytte pasienten seksuelt, er det ofte brudd på både helsepersonelloven og straffeloven. Grove tilfeller medfører i praksis påtalebegjæring. I slike tilfeller vurderer Statens helsetilsyn alltid også om forholdet innebærer brudd på straffelovens regler og skal anmeldes (10) , og en del forhold blir anmeldt.
Mønsteret i påtalebegjæringene
Mønsteret i påtalebegjæringene
Antall begjæringer om påtale i studieperioden utgjør halvparten av antallet der dette blir bedt vurdert. I siste halvdel av perioden er det klart større samsvar enn i den første mellom antall begjæringer og antall tilfeller der det er bedt vurdert å fremme det (tab 3, tab 4).
I de tilfellene der helsetilsynet i fylket ba Statens helsetilsyn vurdere å begjære påtale pga. uforsvarlig praksis i virksomheter, ble påtale likevel vanligvis ikke fremmet. Derimot førte tilfeller der personell hadde opptrådt som helsepersonell uten å ha autorisasjon, svært ofte til begjæring (data ikke vist).
Hva som fører til påtalebegjæring, endret seg i studieperioden. Begjæring om påtale for brudd på andre forhold enn forsvarlighetskravet ble fremmet oftere i siste halvdel enn i første. Påtale mot virksomheter som hadde handlet i strid med kravet om forsvarlighet, ble begjært klart sjeldnere i den siste delen av perioden.
Statens helsetilsyn har ikke gitt instrukser som tilsier endret praksis overfor virksomhetene. Det kan likevel ha skjedd en holdningsendring i Helsetilsynet. Samhandlingsmønsteret innen tilsynsmyndigheten kan også ha hatt betydning: I studieperiodens første halvdel unnlot Statens helsetilsyn i mange av tilfellene å begjære påtale mot virksomheter. I den andre delen anmodet helsetilsynet i fylkene om vurdering av påtalebegjæring mot klart færre virksomheter. Dette kan skyldes at de anså Statens helsetilsyns praksis i den første halvdelen som et signal om å sende færre tilfeller, noe som førte til at Helsetilsynet i siste halvdel fikk færre tilfeller til vurdering.
For få påtalebegjæringer?
For få påtalebegjæringer?
Antallet påtalebegjæringer mot leger er trolig i overensstemmelse med både Riksadvokatens anbefaling (9) og med uttalelsene i lovforarbeidene om at strafferettslige og administrative reaksjoner til sammen ikke må bli for harde (15) .
Det kan tenkes at virksomheter av økonomiske hensyn etablerer prosedyrer og ordninger som i gitte situasjoner gir økt risiko for uforsvarlig hjelp. Strafferettslige sanksjoner kan da ha en preventiv virkning. Den offentlige oppmerksomheten som følger med straff er noe de fleste helseforetak og kommuner ikke ønsker.
Statens helsetilsyn er forpliktet til å begjære påtale mot virksomheter når det er hensiktsmessig, det vil si når det kan ha en preventiv virkning. Plikten henger sammen med at de opptrer som særskilt fagkyndig for påtalemyndigheten, som på sin side er forpliktet til å ta ut påtale dersom dette vurderes som hensiktsmessig (16) .
I mange saker har helsetilsynet i fylkene bedt Statens helsetilsyn vurdere å begjære påtale mot virksomheter – uten at så har skjedd. Det kan tyde på at Helsetilsynet er for tilbakeholden med å begjære påtale.
Få påtalebegjæringer mot virksomheter kan henge sammen med at tilsynsmyndigheten anser sakene som for vanskelige å etterforske eller antar at politiet ikke vil prioritere slike saker. Det må likevel kunne forventes at nødvendig etterforskning blir foretatt, eventuelt ved bruk av Kripos (9) , og at f.eks. store saker ikke overlates til et lensmannskontor eller et mindre politikammer. Materialet viser da også at påtalemyndigheten henlegger få saker mot virksomheter.
Påtalemyndighetens oppfølging
Påtalemyndighetens oppfølging
Om lag to tredeler av påtalebegjæringene pga. uforsvarlighet fra lege/virksomhet resulterer i at det reises påtale. De øvrige henlegges. De fleste henleggelsene gjelder leger. Årsaken er dels foreldelse, dels bevisets stilling.
Henleggelsene kan ses som et signal om at tilsynsmyndigheten burde undersøkt sakene raskere og bedre. Når henleggelser skjer på grunn av bevisets stilling, kan det også skyldes at politiet ikke kan prioritere å følge opp sakene fra tilsynsmyndigheten. Muntlig har påtalemyndigheten i enkelte saker meddelt dette som et problem og bl.a. vist til kapasitet kombinert med sakenes kompleksitet.
Størrelsen på foreleggene skal reflektere handlingenes alvorlighetsgrad, samtidig som det skal tas hensyn til bøtelagtes betalingsevne, jf. straffeloven § 27 (17, 18) . Beløp opp mot 100 000 kroner til en virksomhet er det vanlige. Dette er lite, både ut fra helseforetakenes og kommunenes økonomi og ut fra hva bøtenivået er for virksomheter utenfor helsetjenesten. Det må ikke bli «økonomisk lønnsomt» for helsetjenesten å etablere uforsvarlige ordninger.
Samtidig bruk av straffereaksjoner og administrative reaksjoner
Samtidig bruk av straffereaksjoner og administrative reaksjoner
Begjæring om påtale reises også mot leger som får administrative reaksjoner. Det kan oppleves som urimelig. Formålet med reaksjonene er imidlertid ulike. Mens straffen skal virke avskrekkende, skal de administrative reaksjonene fremme pasientsikkerhet, kvalitet og tillit. For dem som får reaksjonene, er skillet neppe like opplagt.
Leger kan få henlagt en straffesak etter helsepersonelloven, men likevel bli gitt en administrativ reaksjon, jf. tabell 2. Ved henleggelse på grunn av bevisets stilling skyldes dette at mens kravene for å straffe krever nær sikkerhet for at det er begått lovbrudd, kan administrative reaksjoner gis også når det bare anses som mest sannsynlig at lovbrudd er begått.
Styrker og svakheter
Styrker og svakheter
Studien er den første som viser i hvilken grad tilsynsmyndigheten over tid initierer straff mot leger og virksomheter for brudd på kravet om å gi forsvarlig helsehjelp. Tallene anses å være pålitelige.
En svakhet er at det ikke finnes data som gjør at tallene kan sammenholdes med data for i hvilken grad pasienter, politi og påtalemyndighet helt selvstendig initierer straffesaker.
Oppsummering
Oppsummering
Statens helsetilsyn er tilbakeholden med å begjære påtale mot leger og virksomheter for brudd på forsvarlighetskravet. Antall begjæringer mot virksomheter synes å være for lavt.
Statens helsetilsyn er initiativtaker til undersøkelsen.