()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract
    Bakgrunn.

    Bakgrunn.

    Keisersnittsfrekvensen er økende. Infeksjon i operasjonssår og/eller underliggende hulrom og organer er en vanlig komplikasjon. I Veileder i fødselshjelp fra 2008 anbefales antibiotikaprofylakse med engangsdose ampicillin eller førstegenerasjons kefalosporiner ved akutte keisersnitt og ved spesielle forhold, slik som langvarig operasjon. Vi ønsket å kartlegge i hvilken grad norske fødeavdelinger følger disse anbefalingene.

    Materiale og metode.

    Materiale og metode.

    Alle avdelingsoverleger ved fødeavdelinger der det ble utført mer enn ti keisersnitt i 2008 (N = 42), ble invitert til å delta i en undersøkelse om avdelingens skriftlige retningslinjer for bruk av antibiotikaprofylakse ved inngrepet. I hvilken grad retningslinjene ble fulgt ble evaluert ved hjelp av data fra Norsk overvåkingssystem for infeksjoner i sykehustjenesten (NOIS).

    Resultater.

    Resultater.

    38 av de 42 fødeavdelingene i undersøkelsen hadde skriftlige retningslinjer for antibiotikaprofylakse. Fire av disse avdelingene ga profylakse ved alle keisersnitt, ett bare på indikasjon og 33 ga profylakse ved akutte keisersnitt. Retningslinjene varierte med hensyn til valg av legemiddel og tidspunkt for administrering. Ved de fødeavdelingene der de skriftlige retningslinjene anbefalte bruk av antibiotikaprofylakse ved alle keisersnitt, var praksis i samsvar med retningslinjene. Der retningslinjene anga profylakse kun ved akutte inngrep, var det samsvar mellom praksis og retningslinjer for mellom 71 % og 97 % av avdelingens pasienter.

    Fortolkning.

    Fortolkning.

    De aller fleste norske fødeavdelinger har skriftlige retningslinjer for bruk av antibiotikaprofylakse ved keisersnitt. Innholdet i retningslinjene varierte mye, men var hovedsakelig i samsvar med gjeldende norske anbefalinger.

    Abstract

    Background.

    The incidence of Caesarean section is increasing. Infection in the operation site and/or underlying organs and space is a common complication. In Norwegian Guidelines on Obstetric Help, 2008, antibiotic prophylaxis is recommended, using single dose ampicillin or first generation cephalosporins, after acute Caesarean section and under special conditions such as prolonged operation. We wanted to find out whether Norwegian maternity wards followed these recommendations.

    Material and methods.

    Senior consultants at the maternity wards that carried out more than ten Caesarean sections in 2008 (N = 42) were invited to take part in an investigation of the ward’s written guidelines for use of antibiotic prophylaxis in Caesarean section. The extent to which the guidelines were followed was evaluated using data from the Norwegian surveillance system for health-associated infections in hospitals.

    Results.

    38 of the 42 maternity wards in the investigation had written guidelines for antibiotic prophylaxis. Four of these maternity wards gave prophylaxis in all Caesarean sections, one only on indication, and 33 in acute Caesarean section. The guidelines varied as regards choice of type of antibiotic and time of administration. In the maternity wards with written guidelines recommending use of antibiotic prophylaxis in all Caesarean sections, were practice in accordance with the guidelines. When the guidelines recommended prophylactic use only in acute operations, there was agreement between practice and guidelines in 71 % to 97 % of the patients in the ward.

    Interpretation.

    Most Norwegian maternity wards have written guidelines on antibiotic prophylaxis in Caesarean section. The contents of the guidelines varied but are mainly in agreement with current Norwegian recommendations.

    Artikkel
    Innledning

    Keisersnittsfrekvensen i Norge økte fra 2 % i 1967 til 17 % i 2009. Det utføres nå over 9 000 keisersnitt hvert år (1, 2). Én mulig komplikasjon ved keisersnitt er infeksjon i operasjonssår og/eller underliggende hulrom og organer (3). Veileder i fødselshjelp fra 2008 anbefaler bruk av antibiotikaprofylakse med engangsdose ampicillin eller førstegenerasjons kefalosporin for å forebygge infeksjon ved akutt keisersnitt eller ved spesielle forhold, slik som langvarig operasjon eller stor blødning. Klindamycin er et alternativ ved penicillinallergi (4). I veilederen står det ikke noe om tidspunktet for administrering av antibiotika eller om doseringen.

    Gjennom forskrift for Norsk overvåkingssystem for infeksjoner i sykehustjenesten (NOIS) er sykehusene pålagt å overvåke infeksjonsforekomsten etter utvalgte kirurgiske inngrep, deriblant keisersnitt. NOIS-data viste at 25 % av dem som gjenomgikk et akutt keisersnitt i overvåkingsperiodene i 2005 – 07, ikke hadde fått antibiotikaprofylakse (5). En kartleggingsundersøkelse fra 1995 viste at 46 % av danske fødeavdelinger hadde skriftlige retningslinjer om antibiotikaprofylakse, men at det var stor variasjon i anbefalingene (6). Det finnes ingen oversikt over hvordan norske fødeavdelinger følger anbefalingene fra Veileder i fødselshjelp.

    Denne studiens hovedmål var å kartlegge eksistensen av og innholdet i skriftlige retningslinjer for antibiotikaprofylakse ved keisersnitt ved norske fødeavdelinger og hvorvidt retningslinjene følges i praksis.

    Materiale og metode

    Materiale og metode

    Alle avdelingsoverleger ved fødeavdelinger der det ble utført mer enn ti keisersnitt i 2008 (n = 42), ble invitert til å delta. Etter to e-postpurringer ble de som ikke hadde besvart det elektroniske spørreskjemaet, ringt opp og stilt de samme spørsmålene over telefon. Alle som svarte at de hadde skriftlige retningslinjer for antibiotikaprofylakse, ble bedt om utfyllende opplysninger – om profylakse ble gitt ved alle keisersnitt eller bare ved akutte, og hvorvidt det ble gitt etter indikasjon ved elektive keisersnitt. Vi spurte også etter preparatnavn og dose for anbefalt antibiotikum, antall doser og tidspunkt for administrering av medikamentet. Tilsvarende informasjon ble også etterspurt ved penicillinallergi.

    I hvilken grad de avdelingsvise retningslinjene ble fulgt, ble evaluert ved hjelp av NOIS-data fra 2009. Overvåkingsperiodene i NOIS går over tre måneder – fra 1. september til 30. november. I NOIS registreres informasjon om antibiotikaprofylakse og type inngrep (akutt eller elektivt).

    Tidspunktet for antibiotikaprofylakse ble definert enten som antibiotika gitt ved første snitt i hud/innen to timer før operasjonsstart eller etter avnavling. Vi sammenholdt data om bruk av antibiotikaprofylakse etter elektivt/akutt inngrep fra NOIS med svarene fra spørreskjemaundersøkelsen om innholdet i de skriftlige retningslinjene. I denne evalueringen ekskluderte vi pasienter hvor det manglet opplysninger om antibiotikaprofylakse eller type inngrep samt fødeavdelinger som ikke hadde skriftlige retningslinjer for antibiotikabruk.

    Analysene er gjort etter klassifisering av gruppenivå av sykehus, der nivå 1 er fødeavdelinger i universitetssykehus, dvs. Universitetssykehuset Nord-Norge, St. Olavs hospital, Haukeland universitetssykehus, Stavanger universitetssjukehus, Oslo universitetssykehus (Rikshospitalet og Ullevål) og Akershus universitetssykehus. Nivå 2 er fødeavdelinger i sentralsykehus, dvs. Nordlandssykehuset Bodø, Ålesund sjukehus, Førde sentralsjukehus, Sykehuset Vestfold, Tønsberg, Sykehuset Telemark, Skien, Vestre Viken (Sykehuset Buskerud), Sørlandet sykehus og Sykehuset Østfold. Nivå 3 er fødeavdelinger i lokalsykehus, dvs. alle andre.

    Analysene ble gjort ved hjelp av Microsoft Office Excel 2003, med unntak av frafallsanalysene, som ble utført i SPSS, versjon 17.0.

    Resultater

    Resultater

    Vi fikk svar fra alle de 42 fødeavdelingene der det ble utført mer enn ti keisersnitt i 2008. Av disse besvarte 26 det skriftlige spørreskjemaet og 16 ble intervjuet på telefon.

    Fire fødeavdelinger, alle ved lokalsykehus, hadde ikke skriftlige retningslinjer for bruk av antibiotikaprofylakse. Når det gjaldt de 38 fødeavdelingene som hadde skriftlige retningslinjer, ga fire antibiotikaprofylakse ved alle keisersnitt, 33 ved alle akutte inngrep og ett bare på indikasjon. Ved 18 av de 33 fødeavdelingene der det ble gitt profylakse ved akutte inngrep, ble det i tillegg gitt profylakse ved elektive inngrep, men kun på klinisk indikasjon, slik som langvarig operasjon, høy kroppsmasseindeks og større blødninger.

    Tabell 1 viser indikasjon og tidspunkt for administrering av antibiotikaprofylakse etter sykehusnivå (lokal-, sentral- eller universitetssykehus). Ved 12 fødeavdelinger ble det gitt profylakse før eller ved inngrepets start, mens det ved 26 ble gitt profylakse etter avnavling.

    Tabell 1

    Innhold i lokale retningslinjer om bruk av og tidspunkt for administrering av antibiotikaprofylakse ved keisersnitt etter type sykehus

    Universitetssykehus (n = 7)

    Sentralsykehus (n = 9)

    Lokalsykehus (n = 22)

    Alle keisersnitt

    0

    2

    2

    Akutte keisersnitt

    7

    6

    20

    Kun på klinisk indikasjon

    0

    1

    0

    Tidspunkt

     Ved inngrepets start

    2

    3

    7

     Etter avnavling

    5

    6

    15

    Ved 21 fødeavdelinger anbefales førstegenerasjons kefalosporiner, mens ampicillin ble brukt ved tre avdelinger. Anbefalt dose av førstegenerasjons kefalosporiner varierte fra 1 g til 2 g (tab 2). Opplysninger om anbefalinger ved penicillinallergi er basert på svar fra 29 fødeavdelinger. Klindamycin og erytromycin ble brukt mest, ved henholdsvis 19 og sju fødeavdelinger. To fødeavdelinger anbefalte henholdsvis metronidazol og cefuroksim, én anbefalte å gi disse to i kombinasjon. Det var betydelige forskjeller i dosering – for klindamycin fra 300 mg til 1 200 mg og for erytromycin fra 0,25 g til 2 g.

    Tabell 2

    Innhold i lokale retningslinjer for antibiotikaprofylakseregime ved keisersnitt etter type sykehus

    Intravenøs dose (mg)

    Universitetssykehus (n = 7)

    Sentralsykehus (n = 9)

    Lokalsykehus (n = 22)

    Cefalotin

    1 000

    1

    1

    Cefalotin

    2 000

    5

    4

    10

    Cefuroksim

    1 500

    1

    1

    10

    Dikloklacillin

    2 000

    1

    Ampicillin

    2 000

    3

    Klindamycin

    600

    1

    Metronidazol¹

    1 500

    2

    [i]

    [i] ¹  Brukes ved to sykehus, i kombinasjon med henholdsvis cefalotin og cefuroksim

    I overvåkingsperioden i 2009 mottok NOIS data om 2 183 keisersnitt. Fire av de fødeavdelingene som oppga at de hadde retningslinjer for antibiotikaprofylakse, leverte ikke data til NOIS i 2009, slik at 1 614 pasienter inngikk i analysen. Ved fødeavdelinger med rutiner om antibiotikaprofylakse ved alle akutte keisersnitt og eventuelt etter indikasjon ved elektive inngrep varierte bruken av antibiotikaprofylakse fra 71 % til 97 % for akutte inngrep og fra 5 % til 17 % for elektive inngrep (tab 3). Ved de fire fødeavdelingene som praktiserte profylakse ved alle keisersnitt, var det 1,1 % og 2,5 % av kvinnene med henholdsvis elektive og akutte keisersnitt som ikke fikk antibiotikaprofylakse. Ved de fire fødeavdelingene uten retningslinjer fikk 77 % og 65 % av kvinnene antibiotikaprofylakse ved henholdsvis akutte og elektive keisersnitt.

    Tabell 3

    Antall og andel pasienter som fikk antibiotikaprofylakse ved fødeavdelinger på norske sykehus i perioden 1.9.-30.11. 2009, basert på data fra Norsk overvåkingssystem for infeksjoner i sykehustjenesten (NOIS)

    Retningslinjer

    Fødeavdelinger med retningslinjer for bruk av antibiotikaprofylakse ved alle keisersnitt

    Fødeavdelinger med retningslinjer for bruk av antibiotikaprofylakse ved akutte keisersnitt og klinisk indikasjon

    Elektive keisersnitt

    Akutte keisersnitt

    Elektive keisersnitt

    Akutte keisersnitt

    Type sykehus

    Pasienter (antall)

    Andel som fikk antibiotikaprofylakse (%)

    Pasienter (antall)

    Andel som fikk antibiotikaprofylakse (%)

    Pasienter (antall)

    Andel som fikk antibiotikaprofylakse (%)

    Pasienter (antall)

    Andel som fikk antibiotikaprofylakse (%)

    Universitetssykehus

    0

    0

    173

    5,2

    430

    97,0

    Sentralsykehus

    55

    98,2

    139

    97,1

    131

    16,0

    201

    71,1

    Lokalsykehus

    35

    100

    59

    98,3

    118

    16,9

    194

    82,5

    Totalt

    90

    98,9

    198

    97,5

    422

    11,8

    825

    87,3

    Diskusjon

    Diskusjon

    Denne undersøkelsen viser at de aller fleste norske fødeavdelinger har skriftlige retningslinjer for antibiotikaprofylakse ved keisersnitt, og disse er hovedsakelig i tråd med Veileder i fødselshjelp. Som vist for Danmark fant vi at antibiotikaprofylakse ved keisersnitt praktiseres forskjellig, både når det gjelder indikasjon, tidspunkt for administrering, type antibiotikum og dosering (6).

    Fire norske fødeavdelinger har som rutine å gi profylakse ved alle keisersnitt – i samsvar med de nyeste Cochrane-anbefalingene (7). I en metaanalyse basert på sju randomiserte undersøkelser påpekes det at når insidensandelen av postoperative sårinfeksjoner er høyere enn 5 %, bør antibiotikaprofylakse også gis ved elektive inngrep (8). NOIS-data fra 2005 – 07 viser at den totale insidensandelen av postoperative sårinfeksjoner, inkludert endometritt, for alle keisersnitt var 8,3 % og at den var 7,9 % for elektive keisersnitt (5).

    De fleste fødeavdelingene anbefaler engangsdose med første- eller annengenerasjons kefalosporiner. Et mindretall anbefaler ampicillin. En Cochrane-analyse av 51 randomiserte studier viste at ampicillin og førstegenerasjons kefalosporiner har samme infeksjonsforebyggende effekt, at bruk av annengenerasjons kefalosporiner ikke er mer effektivt og at det er tilstrekkelig med én dose (9). To fødeavdelinger i denne kartleggingen hadde som rutine å gi metronidazol i kombinasjon med kefalosporiner. Det er vist at denne kombinasjonen gir færre infeksjoner, kortere sykehusopphold og lavere medikamentkostnader enn bruk av førstegenerasjons kefalosporiner alene (10). I en nyere studie, basert på 10 000 keisersnitt, ga kombinasjonen av kefalosporiner ved oppstart og azitromycin etter avnavling signifikant færre tilfeller av endometritt (11). Ingen av de norske fødeavdelingene oppga at de brukte denne kombinasjonen.

    Mer enn to tredeler av fødeavdelingene hadde som rutine å gi antibiotika etter avnavling. I en metaanalyse fra 2008 basert på fem studier, hvorav to var randomiserte, ble det konkludert med at antibiotikaprofylakse gitt før inngrepets start reduserte forekomsten av postoperative infeksjoner mer enn antibiotika gitt etter avnavling. Neonatalt utfall ble ikke påvirket, men oppfølgingstiden var ofte begrenset til de første seks leveukene (12).

    De norske anbefalingene i Veileder i fødselshjelp tilsvarer de danske, både med hensyn til indikasjon og at engangsdose intravenøst anbefales (13). I motsetning til det som står i de norske anbefalingene, foretrekker man i Danmark annengenerasjons fremfor førstegenerasjons kefalosporiner. Svensk förening för obstetrik och gynekologi har gitt ut en rapport hvor antibiotikaprofylakse anbefales ved alle akutte keisersnitt og på indikasjon ved elektive keisersnitt (14). I Finland finnes det ikke nasjonale anbefalinger for antibiotikaprofylakse ved keisersnitt.

    Data fra NOIS i 2009 viste at 13 % av kvinnene som gjennomgikk akutt keisersnitt, ikke fikk antibiotikaprofylakse, og at andelen kvinner som fikk dette varierte mellom fødeavdelingene og mellom ulike sykehusnivåer. Ved fødeavdelinger som hadde skriftlige rutiner om å gi antibiotikaprofylakse ved alle keisersnitt, var det bare 2 % av kvinnene som ikke fikk profylakse. Dette tyder på at etterlevelsen er bedre når rutinen tilsier at antibiotikaprofylakse skal gis ved alle keisersnitt, ikke bare ved de akutte.

    Dette er den første systematiske kartleggingen av retningslinjer for antibiotikaprofylakse ved keisersnitt ved norske fødeavdelinger. Vi brukte NOIS-data til å vurdere i hvilken grad retningslinjene følges i praksis. Det er en styrke for studien at retningslinjer ble vurdert opp mot praksis i uavhengige datasett.

    En mulig svakhet ved undersøkelsen er at kvaliteten av NOIS-dataene ikke er kvalitetssikret mot journaldata eller andre registerdata, for eksempel Medisinsk fødselsregister eller Norsk pasientregister. Det pågår for tiden en større registerkoblingsstudie med data fra alle disse tre registrene.

    Vi har ikke systematisk lest de skriftlige retningslinjene ved norske fødeavdelinger. Vi har heller ikke kvalitetssikret dataene om antibiotikaprofylakse. Bruk av antibiotikaprofylakse ved keisersnitt inngår ikke i registreringene ved Medisinsk fødselsregister.

    I analysene om i hvilken grad retningslinjene ble fulgt, ble 569 (av 2 183) kvinner i hovedsak ved to fødeavdelinger, ekskludert fordi bruk av antibiotikaprofylakse ikke ble rapportert til NOIS. Det var imidlertid ingen vesentlige forskjeller i alder mellom inkluderte og ekskluderte kvinner, men antallet elektive keisersnitt og ASA-skår (American Society of Anesthesiology Score) var noe høyere blant de ekskluderte.

    Et av formålene ved NOIS er å beskrive infeksjonsforekomst etter pasientkarakteristika og type behandling. Informasjonen brukes blant annet som grunnlag for råd om smitteverntiltak. Denne undersøkelsen er et eksempel på hvordan NOIS-registeret også kan benyttes til å evaluere klinisk praksis. Registeret inneholder ikke informasjon om risikofaktorer som blødning, medikamenter, tidspunkt for administrering og dosering. Dette er opplysninger man bør vurdere å ta inn i en eventuell revidering av NOIS eller Medisinsk fødselsregister.

    Anbefalingene i Veileder i fødselshjelp samsvarer verken med Cochrane- oversikter fra 2010 (7) eller med en nylig publisert oversiktsartikkel i BJOG (15), der man anbefaler å gi antibiotikaprofylakse ved alle keisersnitt. I den norske veilederen står det heller ingenting om tidspunktet for administrering eller dosering av antibiotikaprofylakse. Hva som bør være rutine for antibiotikaprofylakse ved keisersnitt har vært diskutert i mange år (16)-(18). Vår undersøkelse viser at det fortsatt er behov for en faglig avklaring om innholdet i de norske anbefalingene.

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media