Dekningsbehandling – «containment»
I løpet av 1960- og 70-årene ble konseptet om «containment» av caput femoris i acetabulum etablert i behandlingen av Calvé-Legg-Perthes’ sykdom. Man anså det som gunstig at det nekrotiske caput femoris var godt dekket («contained») av acetabulum under sykdomsforløpet. Da kan det mykere caput formes av acetabulum til en mest mulig sfærisk form. Dette kan teoretisk oppnås ved bruk av forskjellige typer abduksjonsortoser. Det er imidlertid rapportert varierende resultater av behandling med Scottish-Rites ortose (4, 26, 27), som har vært den mest brukte abduksjonsortosen i Norge.
Ved femur- eller bekkenosteotomi sentreres caput femoris i acetabulum der det nekrotiske caput i fragmenterings- og gjenoppbyggingsfasen kan formes av acetabulum, slik at det blir mest mulig sfærisk ved tilheling (28, 29). Figur 4 viser et eksempel på en hofte ved Calvé-Legg-Perthes’ sykdom før og etter proksimal variserende femurosteotomi. Bekkenosteotomi synes å ha fått økende anvendelse internasjonalt. Flere studier har vist at denne behandlingen gir tilsvarende resultater som ved femurosteotomi (30, 31). Bekkenosteotomi utføres sjelden i Norge på denne indikasjonen og ble derfor ikke evaluert i den norske studien.
Det finnes mange retrospektive studier der man har sammenliknet resultatet av ulike behandlingsformer (32, 33). I de fleste er det imidlertid få pasienter, derfor er det vanskelig å trekke pålitelige konklusjoner. I den norske undersøkelsen ønsket vi å sammenlikne tre ulike behandlingsformer: fysioterapi, Scottish-Rites abduksjonsortose og proksimal variserende femurosteotomi (19). Det ble registrert 370 unilaterale og 55 bilaterale tilfeller. 220 barn med unilateral Calvé-Legg-Perthes’ sykdom ble behandlet med fysioterapi, 99 med osteotomi og 49 med abduksjonsortose. 358 barn (96 %) med unilateral affeksjon var tilgjengelige for undersøkelse fem år etter diagnosetidspunktet. Når det gjelder barn som var over seks år ved diagnosetidspunktet og hadde mer enn 50 % caputnekrose, var behandlingsresultatene signifikant bedre hos dem som var blitt operert med variserende femurosteotomi enn hos dem som var behandlet med fysioterapi eller ortose. Det var ingen signifikant forskjell i behandlingsresultat mellom fysioterapi og ortose. Hos dem under seks år var det ingen signifikant forskjell i resultat behandlingsgruppene imellom.
Disse funnene er delvis i samsvar med resultatene i den eneste tidligere prospektive studien om behandling av Calvé-Legg-Perthes’ sykdom (4). I den studien fant man at der hoften ble klassifisert som lateralsøylegruppe B eller som overgangsform mellom gruppe B og gruppe C, var det for dem som var over åtte år ved diagnosetidspunktet bedre behandlingsresultater etter kirurgi (dvs. bekken- eller femurosteotomi) enn etter behandling med ortose eller fysioterapi.
På grunnlag av disse to randomiserte studiene (4, 19) anbefaler vi at barn som er seks år eller eldre ved diagnosetidspunktet og har mer enn 50 % caputnekrose bør vurderes for operasjon med proksimal variserende femurosteotomi. Siden en del pasienter i fysioterapigruppen (omtrent en tredel i den norske undersøkelsen) hadde gode resultater, trenger imidlertid ikke alle slike barn operasjon. Våre analyser tyder på at barn over seks år har dårligere prognose hvis hele caput er affisert, og at det er disse som har nytte av operasjon (34). Hvis graden av nekrose er over 50 %, men ikke omfatter hele caput, er prognosen noe bedre, slik at kun de med dårlig caputdekning (< 80 %) kan ha nytte av operasjon (34). Barn som er under seks år ved diagnosetidspunktet og har over 50 % caputnekrose, bør behandles symptomatisk. De trenger svært sjelden operasjon. Ved caputnekrose under 50 % bør alle behandles symptomatisk, uansett alder.
Abduksjonsortose ga ikke bedre behandlingsresultater enn fysioterapi. Det er vist at de som bruker abduksjonsortose kommer dårligere ut sosialt enn de som blir operert – bruk av ortose gjør at barna føler seg handikappet og utenfor (35). Vi mener derfor at abduksjonsortose ikke har noen plass i behandlingen av Calvé-Legg-Perthes’ sykdom.