Ottar Bjerkeset, Ulla Romild, Hege S. Haugdahl, Magne Nylenna Om forfatterne
Artikkel

Turnustiden skal sikre en best mulig overgang fra studenttilværelsen til legegjerningen med stort og selvstendig ansvar. Den faglige kvaliteten av turnustjenesten følges opp gjennom Turnusrådet, som gjennomfører en årlig spørreundersøkelse. Helsedirektoratet anbefaler omlegging av turnustjenesten med henblikk på både organisering og innhold, blant annet grunnet mangelfull veiledning i sykehustjenesten (1). Debatten om hvorvidt turnustjenesten skal avvikles, har aktualisert en grundig gjennomgang av de foreliggende resultatene fra Turnusrådet.

Turnusrådets rapport for 2007 og 2008 avdekket et betydelig forbedringspotensial innen veiledning og opplæring i prosedyrer (2). På landsbasis synes veiledningen ved kirurgiske og medisinske avdelinger å være det svakeste området. For å avdekke forbedringsmuligheter ved våre egne sykehus reanalyserte vi svarene på enkeltspørsmålene innenfor utvalgte hovedtemaer og sammenliknet vårt helseforetak med landets øvrige sykehus.

Materiale og metode

Legeforeningens turnusråd har siden 2006 gjennomført spørreundersøkelser blant alle turnusleger ved norske sykehus. Skjemaet inneholder ca. 80 spørsmål, og bl.a. opplæringen i medisinske prosedyrer, avdelingstjeneste og veiledning ved kirurgisk, medisinsk og eventuelt psykiatrisk avdeling evalueres (2).

De nasjonale resultatene er blitt presentert som en sammenlikning av gjennomsnittsskår på en skala fra 0 til 10 (best) for alle landets sykehus for hvert temaområde (tab 1). Hvert temaområde inkluderer opptil ti enkeltvariabler. Resultatene er blitt modifisert på en måte som umuliggjør forsvarlige statistiske beregninger.

Tabell 1  Turnusrådets publiserte resultater for gjennomsnittsskår på ulike temaområder i den nasjonale evalueringen av turnustjenesten for leger i sykehus 2007 – 08 på en skala fra 0 (dårligst) til 10 (best) for Sykehuset Levanger, Sykehuset Namsos og øvrige sykehus i Norge (2)

Område

Sykehuset Levanger (n = 25)

Sykehuset Namsos (n = 14)

Alle øvrige sykehus (n = 820)

Kirurgiske prosedyrer

7,00

6,01

6,32

Avdelingstjeneste kirurgisk avdeling

6,87

8,81

7,94

Akuttmedisinske tilstander – kirurgi

9,40

9,81

9,28

Indremedisinske prosedyrer

6,83

6,14

6,33

Avdelingstjeneste medisinsk avdeling

9,67

9,46

9,77

Akuttmedisinske tilstander – indremedisin

8,60

8,96

8,48

Behandling, psykiatriske pasienter

9,78

9,72

9,54

Rutiner, psykiatri

7,15

6,11

6,77

Veiledning kirurgisk avdeling

3,44

4,83

4,52

Veiledning medisinsk avdeling

4,51

6,08

5,73

Veiledning psykiatrisk eller en annen 3. avdeling

7,99

7,07

6,96

Supervisjon kirurgisk avdeling

5,44

6,92

5,85

Supervisjon medisinsk avdeling

6,39

6,95

6,89

Supervisjon psykiatrisk eller en annen 3. avdeling

8,07

7,75

7,15

Totalevaluering

6,89

7,43

7,16

Vi brukte derfor originale rådata utlevert fra Turnusrådet, dikotomiserte svarkategoriene i alle spørsmålene (e-tab 2) og sammenliknet svarene i de tre sykehusgruppene (Levanger, Namsos, resten av Norge) for hvert enkelt spørsmål.

Tabell 2  Omkoding fra data på ordinalt og kategorisk nivå til nye verdier mellom 0 og 10 i den nasjonale presentasjonen av Turnusrapporten (presentert som gjennomsnittsverdier nasjonalt)

Svaralternativer

Koding rådata

Omkoding i Nasjonal rapport¹

Omkoding i Nasjonal rapport²

Omkoding i våre analyser³

Eksempel 5 svaralternativer

Utført selvstendig og ofte

1

10

10

1

Utført selvstendig, men sjelden

2

8

8

Bare utført under veiledning

3

6

5

Bare fått demonstrert

4

4

2

0

Ikke utført/ikke fått demonstrert

5

1

1

Eksempel 4 svaralternativer

Deltatt i behandling av

1

10

1

Sett behandling av

2

7

Teoretisk gjennomgått

3

3

0

Ikke deltatt/sett/gjennomgått

4

1

Eksempel 3 svaralternativer

Regelmessig

1

10

10

1

Sjelden

2

5

8

0

Aldri

3

1

1

Oppnådd målbeskrivelsen for turnustjenesten, psykiatrisk avdeling

Ja

10

1

Nei

1

0

[i]

[i] ¹  Omkoding fra temaområdet Kirurgiske prosedyrer

²  Omkoding fra temaområdet Veiledning

³  Omkodet til dikotome variabler

Av totalt 1 087 inviterte turnusleger deltok 859 (79 %) fra de tre første kullene som inngikk i den nasjonale undersøkelsen i 2007 (to kull) og 2008 (ett kull), hvorav 39 hadde hatt turnustjeneste ved Sykehuset Namsos eller Sykehuset Levanger, Helse Nord-Trøndelag HF.

Det ble gjort en faktoranalyse for å studere indre konsistens mellom enkeltvariablene innenfor hvert temaområde.

Resultater

Nesten alle turnuslegene i materialet hadde erfaring med revisjon og suturering av enkle sår, behandling av brudd og luksasjoner og bruk av lokalanestesi (tab 3a). Langt færre hadde erfaring fra overvåking og forløsing ved normal fødsel (0 – 2 %) og biopsi og fjerning av svulster (20 – 29 %). I Levanger hadde langt flere av turnuslegene utført selvstendig gynekologisk undersøkelse enn det som var tilfellet ved landets øvrige sykehus. Flere turnusleger i Namsos hadde utført selvstendig injeksjon av legemidler og flere turnusleger i Levanger fikk anledning til å vurdere alvorlighetsgrad hos akutt sykt barn enn i landet for øvrig.

Tabell 3a  Nasjonal evaluering av turnustjenesten 2007 og 2008: Temaområder og svar på enkeltspørsmål. Helse Nord-Trøndelag sammenliknet med alle andre sykehus i landet

Alle sykehus (n = 820)

Sykehuset Levanger (n = 25)

Sykehuset Namsos (n = 14)

Temaområder

Prosent

Antall (%)

Antall (%)

Prosedyrer

Utført selvstendig ved kirurgisk avdeling

Revisjon og sutur av enkle sår

96

25 (100)

13 (93)

Behandling av brudd og luksasjoner

92

25 (100)

13/13 (100)

Bruk av lokalanestesi

97

25 (100)

13 (93)

Biopsi/fjerning av overflatiske svulster

28

5 (20)

4 (29)

Gynekologisk undersøkelse

17

16 (64)

1 (7)

Overvåking og forløsning ved normal fødsel

2

0

0

Utført selvstendig ved medisinsk avdeling

Vurdering/utredning multiorgansvikt hos eldre

60

12 (48)

7 (50)

Bakteriologisk/virologisk prøvetaking

88

24 (96)

10/13 (77)

Nedlegging av ventrikkelsonde

36

9 (36)

4/13 (31)

Injeksjon av medikament

65

20 (80)

13/13 (100)

Vurdert alvorlighetsgrad hos akutt sykt barn

35

18 (72)

1/13 (8)

Akuttmedisinske tilstander

Kirurgisk avdeling. Deltatt i behandlingen av

Akutt abdomen

90

22 (88)

13/13 (100)

Lårhalsbrudd

81

18 (72)

12 (86)

Hjernerystelse

87

25 (100)

13 (93)

Medisinsk avdeling. Deltatt i behandlingen av

Akutt respirasjonssvikt

88

20 (80)

13 (93)

Geriatriske pasienter

92

24 (96)

9 (64)

Akutt hjerteinfarkt

96

25 (100)

14 (100)

Intoksikasjon

94

23 (92)

13 (93)

Status epilepticus

29

6 (24)

6 (43)

Diabeteskoma/hypoglykemi

61

15 (60)

11 (79)

Hjerneslag

78

25 (100)

14 (100)

Psykiatrisk avdeling. Deltatt i

Åpningssamtale og undersøkelse ved innleggelse

99

7/7 (100)

7/7 (100)

Suicidal- og farlighetsvurderinger

96

7/7 (100)

7/7 (100)

Behandling av psykoser

93

7/7 (100)

7/7 (100)

Behandling av rusmiddelbruk

84

6/7 (86)

5/7 (71)

Behandling av affektive lidelser

95

7/7 (100)

7/7 (100)

Behandling av personlighetsforstyrrelser

74

5/7 (71)

6/7 (86)

Avdelingstjeneste

Kirurgisk avdeling. Utført regelmessig

Journalopptak

99

25 (100)

14 (100)

Diagnostisering

94

21 (84)

13 (93)

Assistert ved operasjon

38

6 (24)

7/13 (54)

Etterbehandling

42

3 (12)

6/13 (46)

Visittgang

58

5 (20)

10 (71)

Diktert epikrise

62

7 (28)

13 (93)

Medisinsk avdeling. Utført/deltatt regelmessig

Journalopptak

100

25 (100)

14 (100)

Diagnostisering

97

24 (96)

14 (100)

Behandling

96

21 (84)

14 (100)

Previsitt

93

24 (96)

11 (79)

Visittgang

93

23 (92)

9/13 (69)

Diktert epikrise

95

23 (92)

11 (79)

Psykiatriske avdelinger. Gjennomgått svært grundig

Virkninger og bivirkninger av psykofarmaka

20

3/7 (43)

0/7

Anvendelse av psykisk helsevern-loven

36

4/7 (57)

2/7 (29)

Behandlingskjede/samhandling med førstelinjetjenesten

22

2/7 (29)

0/7

De fleste kirurgiske turnusleger hadde deltatt i behandlingen av akutt abdomen, lårhalsbrudd og hjernerystelse, og vi fant ikke noen forskjeller mellom sykehusene i Nord-Trøndelag og landet for øvrig (tab 3a).

Også ved de medisinske avdelingene ga de nasjonale gjennomsnittsskårene inntrykk av små forskjeller. Vår analyse viste imidlertid at turnuslegene i Namsos i mindre grad hadde deltatt i behandling av geriatriske pasienter, mens turnuslegene ved begge våre sykehus i større grad enn i landet for øvrig deltok i behandlingen av hjerneslag (tab 3a).

Kirurgiske turnusleger i Namsos hadde mer erfaring med diktering av epikrise enn turnusleger i Levanger og i landet for øvrig. Turnusleger i Levanger hadde mindre erfaring med etterbehandling/oppfølging og visittgang enn turnusleger i landet for øvrig.

I Namsos deltok færre turnusleger ved visitt og epikriseskriving enn ved landets øvrige medisinske avdelinger. Erfaring med journalopptak, diagnostisering og previsitt var omtrent like god i de tre gruppene.

Andelen som rapporterte svært grundig gjennomgang av sentrale psykiatriske rutiner og temaområder var nasjonalt på mellom 20 % og 36 %. Turnusleger i Levanger rapporterte høyere deltakelsesrate for alle disse aktivitetene, mens få eller ingen i Namsos hadde gjennomgått dette svært grundig.

Det ble rapportert lav oppnåelse av målbeskrivelsen for kirurgisk turnustjeneste både i Helse Nord-Trøndelag og nasjonalt (tab 3b). Likeledes var det få som oppga at veiledningen hadde gitt nyttig læring eller at den hadde vært systematisk. Ingen turnusleger i Levanger hadde diskutert etiske dilemmaer innen faget (mot 20 % nasjonalt) eller fått veiledning i epikriseskriving (mot 28 % nasjonalt). I Namsos ble færre turnusleger tildelt fast veileder enn i landet for øvrig (57 % mot 89 %), men samtidig var inklusjonen av turnusleger i avdelingens internundervisning betydelig høyere der enn i øvrige sykehus i Norge (95 % mot 58 %). Ved de medisinske avdelingene i Helse Nord-Trøndelag fant vi det samme mønsteret.

Tabell 3b  Nasjonal evaluering av turnustjenesten 2007 og 2008: Temaområder og svar på enkeltspørsmål. Helse Nord-Trøndelag sammenliknet med alle andre sykehus i landet

Alle sykehus (n = 820)

Sykehuset Levanger (n = 25)

Sykehuset Namsos (n = 14)

Temaområder

Prosent

Antall (%)

Antall (%)

Veiledning

Kirurgiske avdelinger

Fikk du tildelt en bestemt veileder? (ja)

89

25 (100)

8 (57)

Oppnådde du målbeskrivelsen? (ja)

36

2 (8)

3 (21)

Pasientkasus (ja)

32

4 (16)

3/13 (23)

Ble etiske dilemmaer diskutert? (ja)

20

0

2/13 (15)

Epikriser

28

0

5/13 (38)

Var veiledningen systematisk? (ja)

9

1 (4)

0

Ble du inkludert i internundervisningen? (ja)

58

18 (72)

13 (93)

Har veiledningen gitt nyttig læring? (ja)

23

3 (12)

2/13 (15)

Medisinske avdelinger

Fikk du tildelt en bestemt veileder? (ja)

95

25 (100)

9/13 (69)

Oppnådde du målbeskrivelsen? (ja)

46

7/24 (29)

5 (36)

Pasientkasus (ja)

46

7/24 (29)

8 (57)

Ble etiske dilemmaer diskutert? (ja)

35

2/24 (8)

2/13 (15)

Epikriser

48

5/24 (21)

7/12 (58)

Var veiledningen systematisk? (ja)

21

3/24 (13)

2/12 (17)

Ble du inkludert i internundervisningen? (ja)

79

23/24 (96)

13/13 (100)

Har veiledningen gitt nyttig læring? (ja)

32

4/24 (17)

6/12 (50)

Psykiatriske avdelinger

Fikk du tildelt en bestemt veileder? (ja)

89

7/7 (100)

6/8 (75)

Oppnådde du målbeskrivelsen? (ja)

38

2/7 (29)

1/7 (14)

Pasientkasus

75

7/7 (100)

7/7 (100)

Ble etiske dilemmaer diskutert? (ja)

67

7/7 (100)

4/7 (57)

Epikriser

61

3/7 (57)

2/7 (29)

Var veiledningen systematisk? (ja)

45

6/7 (86)

5/6 (83)

Ble du inkludert i internundervisningen? (ja)

56

5/7 (71)

6/6 (100)

Har veiledningen gitt nyttig læring? (ja)

68

6/7 (86)

5/6 (83)

Resultatene for psykiatrien viser, til tross for lav oppnåelse av målbeskrivelsen også her, betydelig bedre rutiner og systematikk knyttet til veiledningen. Etiske dilemmaer og bruk av pasienthistorier var en naturlig del. Betydelig flere her enn ved de somatiske avdelingene opplevde at veiledningen ga nyttig læring.

Faktoranalysene viste Cronbachs alfa mellom 0,65 og 0,78 for de valgte temaområdene, og det var høyest intern konsistens mellom spørsmålene som dreide seg om veiledning (e-tab 4).

Tabell 4  Reliabilitetsanalyse av indre konsistens mellom spørsmål innenfor hvert temaområde brukt i Turnusrådets spørreskjema 2007 – 08

Cronbachs alfa

Kirurgiske prosedyrer (6 spørsmål)

0,56

Avdelingstjeneste kirurgisk avdeling (6 spørsmål)

0,75

Akuttmedisinske tilstander – kirurgi (3 spørsmål)

0,49

Kirurgi (prosedyrer og behandling) (15 spørsmål)

0,68

Indremedisinske prosedyrer (5 spørsmål)

0,57

Avdelingstjeneste medisinsk avdeling (6 spørsmål)

0,77

Akuttmedisinske tilstander – indremedisin (7 spørsmål)

0,42

Medisin (prosedyrer og behandling) (18 spørsmål)

0,65

Behandling, psykiatriske pasienter (6 spørsmål)

0,57

Rutiner, psykiatri (3 spørsmål)

0,73

Psykiatri (behandling og rutiner) (9 spørsmål)

0,68

Veiledning kirurgisk avdeling (10 spørsmål)

0,80

Veiledning medisinsk avdeling (10 spørsmål)

0,81

Veiledning psykiatrisk avdeling (10 spørsmål)

0,77

Veiledning totalt (30 spørsmål)

0,78

Supervisjon kirurgisk avdeling (4 spørsmål)

0,67

Supervisjon medisinsk avdeling (4 spørsmål)

0,63

Supervisjon psykiatrisk avdeling (4 spørsmål)

0,59

Supervisjon totalt (12 spørsmål)

0,74

Totalt (84 spørsmål)

0,83

Diskusjon

Turnusleger over hele landet rapporterte betydelige svakheter ved veiledningen og opplæringen i flere av prosedyrene ved medisinsk og kirurgisk avdeling. Svarene viser at det er et stort forbedringspotensial også ved sykehusene i Nord-Trøndelag. I psykiatrien var regelmessig veiledning og praktisk klinisk trening høyt prioritert, både i Helse Nord-Trøndelag og nasjonalt.

Datasettet som lå til grunn for den nasjonale presentasjonen av Turnusrådets spørreundersøkelse var modifisert på en måte som umuliggjorde forsvarlige statistiske beregninger. De viktigste fordelene ved denne studien er at vi har analysert enkeltspørsmål i rådatasettet for å få et mer konkret og detaljert bilde av hvilke tiltak vi bør sette i verk i vårt helseforetak. På grunn av det relativt lave antall turnusleger fra Helse Nord-Trøndelag må resultatene tolkes med varsomhet, særlig i analyser hvor man ser på data fra psykiatrien. Det er også grunn til å drøfte validiteten av slike spørreundersøkelser generelt. Så vidt vi vet, er ikke spørsmålene fra Turnusrådet validert opp mot andre skalaer eller instrumenter, og de forhåndsdefinerte svaralternativene legger betydelige begrensninger for nyansering av erfaringer og opplevelser i turnustiden. Faktoranalysen viste akseptabel indre konsistens for de utvalgte temaområdene.

Våre resultater peker på betydelige utfordringer når det gjelder veiledning av turnusleger innen de somatiske fagene, særlig gjelder det ved de kirurgiske avdelingene. De svake resultatene for oppnåelse av målbeskrivelsen samt fraværende veiledning knyttet til etiske problemstillinger og epikriseskriving var så påfallende ved begge de somatiske avdelingene i Levanger at det må betraktes som systemfeil. Både fokusgruppeintervju og avdelingsvis gjennomgang av resultatene har avdekket at prosedyrebøkene/veilederen for turnustjenesten i liten grad er blitt brukt. Samtidig er opplæringen i akuttmedisinske tilstander i kirurgien det turnuslegene er mest fornøyd med, både i våre sykehus og nasjonalt.

Vi fant liten sammenheng mellom tildeling av fast veileder og hvorvidt turnuslegene hadde stor nytteverdi av veiledningen, heller ikke om veiledningen var strukturert eller ikke. Dette kan styrke antakelsen om at spontan veiledning i vakt- og akuttsituasjoner, som gis av flere enn hovedveileder, er utbredt og påvirker resultatet om opplevd nytteverdi i stor grad.

I 2007 og 2008 fikk mange leger i Helse Nord-Trøndelag redusert sine tjenesteplaner betraktelig i forbindelse med innføring av årsplan. Som en direkte følge var assistentlegene (veilederne) og turnuslegene sjeldnere til stede på jobb samtidig enn tidligere. Både veiledere og tillitsvalgte har i ettertid sagt at disse forholdene kan ha skadet arbeids- og læringsmiljøet for turnuslegene. Vi vet ikke hvor mye dette kan ha påvirket de aktuelle målingene.

Den kvalitative undersøkelsen som ble gjort i etterkant av denne studien, pekte ut tre problemområder: manglende struktur for veiledning og undervisning, uklare ansvarsforhold og en kultur som ikke fremmer trygghet og læring (upubliserte data). Vi stiller også spørsmål ved om forskjellen mellom veiledning, supervisjon og opplæring er klar for alle turnuslegeer, og om disse begrepene tolkes forskjellig i psykiatrien og de somatiske fagene.

Resultatene viser at det i psykiatrien er en sterkere prioritering av faste veiledningssamtaler enn i de somatiske fagene. I tillegg til rent grunnleggende kulturelle og faglige forskjeller kan det være uttrykk for at veiledning er spesielt viktig og kjærkomment for turnusleger i psykiatrien. Vi antar at det er mer usikkerhet og mer uklare forventninger til denne tjenesten, sammenliknet med mer håndgripelige somatiske diagnoser og rutiner.

Våre resultater er forelagt foretaks- og klinikkledelsen i Helse Nord-Trøndelag, og en rekke tiltak er iverksatt for å gjøre turnustjenesten bedre. Alle turnusleger ansettes og lønnes nå fra en uke før selve tjenesten begynner. Denne uken består blant annet av intensiv simulatortrening i akuttmedisinske tilstander, presentasjon av avdelingene, kurs i sykdomslære, informasjon om turnustjenestens innhold, forskningsmuligheter og opplæring i sentrale prosedyrer og lovverk. Vårt mål er å bli et av de mest attraktive helseforetakene for turnusleger og andre nye leger, og det vil bli gjort en tilsvarende analyse av de neste rapportene fra Turnusrådet for å evaluere effekten av tiltakene.

Tilsynelatende like gjennomsnittsskårer for sykehusene i Helse Nord-Trøndelag og i landet for øvrig i de aggregerte dataene fra Turnusrådet skjuler til dels viktige variasjoner når man ser på enkeltvariabler innenfor hvert temaområde. Derfor kan de nasjonale dataene være av begrenset verdi i forbedringsarbeidet ved landets sykehus, i verste fall misvisende.

Det er i dag usikkert hva som skjer med turnustjenesten og hva som eventuelt vil erstatte den. Men uansett om fremtidens nyutdannede leger starter spesialiseringen på et tidligere tidspunkt (3) eller det etableres andre løsninger, er opplæring i prosedyrer og akuttmedisinske tilstander, veiledning og avdelingstjeneste av største relevans også for disse stillingene. Vi mener derfor at resultatene fra turnusevalueringen er svært relevante og bør utnyttes bedre for å øke kvaliteten på fremtidens grunnutdanning av leger.

Vi takker Turnusrådet for utlevering av rådata fra den nasjonale evalueringen og Erling Jermstad for hjelp med sortering og kobling av datafilene. e-tab 2 og e-tab 4 finnes kun i Tidsskriftets nettutgave.

Anbefalte artikler