Hvem vet – og hva?
Risiko er ikke den eneste faktoren man må ta hensyn til ved vurdering av usikkerhet. Mens risiko handler om tellbare størrelser, handler uvitenhet om situasjoner hvor vi enten ikke har tall for de ulike utfallene eller ikke vet hva som kan komme til å skje. Uvitenhet – om selve sykdommen, om hvordan smitten vil spre seg, om hvordan folk vil reagere på utspill fra helsevesenet, om hvordan pressen vil opptre, om hvorvidt vaksinen kan gi uventede skader, om selve viruset vil få endrede genetiske egenskaper etter hvert, slik det har skjedd med andre virus – er en betydelig utfordring for myndigheter og helsepersonell.
Uvitenhet må håndteres. Sentrale spørsmål som må besvares er: Hvilken kunnskap skal man basere en beslutning på? Hvordan skal kunnskapen hentes inn? Hvilken kvalitet må vi ha på kunnskapen? Hvordan skal man gå frem for å oppdatere kunnskapen under prosessen? Hvem skal involveres i beslutninger? Hvem skal lede? Hvordan skal det informeres? Hvilken informasjon trenger primærhelsetjenesten? Siden det i en pandemisk situasjon sjelden vil være tid til å utføre grundige studier for å hente inn beslutningsbærende informasjon, må informasjonsomsetningen være nøye forberedt. Det handler både om informasjon til sentral ledelse og informasjon fra pandemiledelsen tilbake til førstelinjetjenesten.
I forløpet av svineinfluensapandemien sviktet begge disse informasjonsstrømmene. Allmennleger opplevde at de måtte rapportere inn usikre estimater av influensaens utvikling, estimater som de senere gjenfant som informasjon på offisielle nettsider. Og det at estimatene ble usikre mange steder, skyldes først og fremst at legene ikke hadde tilgang til mikrobiologisk diagnostikk. Pandemien avdekket en betydelig underkapasitet ved de mikrobiologiske laboratoriene, og over hele landet ble det gitt beskjed om å begrense prøvetakingen. Mange leger manglet dermed datagrunnlag for å veilede vaksinasjonsarbeidet og for å forskrive antivirale medikamenter.
Nå kan det argumenteres for at mikrobiologisk diagnostikk har størst betydning ved innledningen av en epidemi, og at diagnosen deretter kan stilles klinisk. Men dette viste seg å være feil ved svineinfluensaen – symptomene kunne være vage og mangeartede slik at diagnostisering uten mikrobiologisk hjelp ofte ble opplevd som meningsløs. Både i Helse Nord og i Helse Midt-Norge ble det på ettersommeren påvist rhinovirus i rundt 40 % av de innsendte prøvene, mens forekomsten av influensa A(H1N1) var på under 5 %. Høy diagnostisk aktivitet var derfor et viktig korrektiv til klinisk overvåking.
Siden mye av de nasjonale data som nådde sentrale helsemyndigheter var av dårlig kvalitet, ble informasjonen tilbake til primærhelsetjenesten tilsvarende mangelfull. Mange allmennleger opplevde pandemien som et helsepolitisk kaos med et virvar av mer eller mindre hastverkspregede tiltak og en nervøs ledelse. De savnet svar på helt grunnleggende spørsmål: Hvordan forløper sykdommen egentlig? Er dødstallene høye eller uventet lave? Hva er den epidemiske situasjonen i min kommune?
Sett fra førstelinjetjenesten øvde strategivalgene på mange måter vold på allmennmedisinens faglige berettigelse. Kunnskapsbasert diagnostikk og behandling, konkrete risikovurderinger, kostnad-nytte-analyser og kvalitetssikring av tiltak ble satt til side. I stedet for faglig kunnskap og etterlengtet oppdatering om selve sykdommen mottok allmennlegene fra sentralt hold nesten daglig bulletenger om vaksinelogistikk samt oppmuntrende tilrop av typen «stå på!». Inndelingen av store deler av befolkningen i upresise «risikogrupper» syntes dårlig underbygd og fungerte ikke pedagogisk overfor publikum. Mangel på oppdatert kunnskap sammen med økende diskrepans mellom de milde sykdomsforløpene man faktisk observerte og myndighetenes krisepregede retorikk førte med seg problemer for legene i førstelinjen, som skulle prioritere og stå som garantister for tiltakene, både på individnivå og som rådgivere for sine kommuner.
Svineinfluensaen var imidlertid ikke bare en mild og ufarlig sykdom, den kunne også være farlig og en sjelden gang drepende. En rekke pasienter havnet på intensivavdeling. Til tross for at man i innledningsfasen av pandemien hadde rimelig godt med tid, klarte helsemyndighetene dessverre heller ikke å etablere systematisk, fortløpende datainnsamling om de sykeste pasientene, verken på nasjonalt nivå eller gjennom deltakelse i registrering på europeisk nivå.