Diskusjon
30-dagers og 60- dagers operasjonsmortalitet på henholdsvis 3,2 % og 4,7 % ligger innenfor det som anses akseptabelt internasjonalt i lungekreftkirurgi (7). I en studie av 175 pasienter operert for lungekreft ved St. Olavs hospital i perioden 2002–05 var 30-dagersmortalitet sunket til 2,3 %, mens 60-dagersmortalitet var nærmest uendret (5,1 %). Hovedårsaken til denne fremgangen var sannsynligvis regional sentralisering av lungekreftkirurgien i egen hjerte-lunge-klinikk og forbedringer i postoperativ intensivmedisin (8).
Femårsoverlevelse for hele materialet var 41,5 %, med variasjon fra 55,9 % til 0 % fra stadium I til IV. Disse tallene samstemmer med tidligere undersøkelser (3, 4). I en studie av Strand og medarbeidere, der alle lungekreftpasienter i Norge fra omtrent samme tidsrom (1993–2002) som vår studie var inkludert, var femårs observert overlevelse 40,9 %, mens 30-dagers operasjonsmortalitet var noe høyere enn i vår studie med 4,8 % (2).
Det lave antall mediastinoskopier var uttrykk for en konservativ holdning til denne type undersøkelse i den aktuelle tidsperioden. Ved St. Olavs hospital har dette etter 2002 vært en rutinemessig undersøkelse ved patologiske funn i mediastinum vurdert med CT-undersøkelse og da med bruk av videomediastinoskopisk utstyr. For de siste 1–2 års vedkommende har man også benyttet ultralydbronkoskopi med transbronkial finnålsaspirasjon (EBUS-TBNA).
To pasienter ble operert for lungekreft etter at de først var behandlet for solitær hjernemetastase. Dette er stadig kontroversielt, men spredning til hjernen er i praksis det eneste unntaket hvor man finner operasjonsindikasjon ved metastatisk sykdom utenom lunge. Vitenskapelig støttes dette synspunktet i en nylig publisert metaanalyse som viser at lungekreftkirurgi kan gi lengre levetid forutsatt at hjernemetastaser er fjernet komplett og det ikke forekommer lymfeknutemetastaser i mediastinum (9).
Vårt materiale bekrefter en trend som har vært i de siste tiårene med økt andel adenokarsinom ved lungekreft (10–12). Mindre nikotin i nyere sigaretter med derav følgende dypere inhalering ved røyking, samt økt innhold av nitrosaminer og mindre tjære er postulert som mulige forklaringer på denne endringen av histologisk diagnose over tid (10–12). Vi fant imidlertid ingen sammenheng mellom histologisk krefttype og overlevelse i vår studie.
Forekomst av koronarsykdom og kols påvirket ikke postoperativ overlevelse i denne studien (data ikke vist). Dette er i motsetning til en annen norsk studie hvor FEV₁ < 80 % predikerte redusert langtidsoverlevelse (13). I vår studie kan fravær av en slik sammenheng skyldes seleksjon, ved at pasienter med uttalt komorbiditet og dårlig lungefunksjon i større grad ble ekskludert fra kirurgisk behandling i denne tidsperioden. Dernest kan antall pasienter i studien være for lite til å få frem statistisk signifikante resultater. Som retrospektiv undersøkelse kan dessuten journalopplysninger om komorbiditet være mangelfulle. Som eksempel var det kun 7 % av pasientene som preoperativt hadde diagnosen kronisk obstruktiv lungesykdom. Dette er sannsynligvis underdiagnostisert da 25 % av pasientene hadde FEV₁ på 70 % eller lavere, mens 24 % hadde vitalkapasitet på 80 % eller lavere i forhold til forventet verdi.
Økt tumorstørrelse ga dårligere overlevelse i vår studie. Det må bemerkes at tumorstørrelse ikke er direkte ivaretatt ved den TNM-klassifiseringen som er blitt benyttet, med unntak av angivelse om tumor er større eller mindre enn 3 cm i største diameter. Dette er blitt endret i den reviderte 7. utgave av TNM-klassifiseringen som ble gjort gjeldende fra juli 2009, der grad av tumorstørrelse har konsekvens for tumorstatus (14). Kilereseksjon (13 pasienter) hadde en høyere risiko for død enn lobektomi og bilobektomi, til tross for at det kirurgiske inngrepet er mindre. Kilereseksjon ble hovedsakelig utført hos pasienter med vesentlig redusert kardiopulmonal status. Sublobære reseksjoner bør bare brukes unntaksvis og lobektomi anbefales fortsatt som hovedmetode ved lungekreftkirurgi (15).
Kvinner levde lenger enn menn i vår undersøkelse. Det samsvarer med tidligere undersøkelser (16). I Norden har kvinner generelt sett høyere forventet levealder enn menn, gjennomsnittlig 4,8 år per 2005 (17). Overlevelse i forhold til forventet levetid er tidligere blitt undersøkt i en retrospektiv studie av Båtevik og medarbeidere, med oppfølging av 351 pasienter etter lungekreftkirurgi (18). Det ble her funnet en femårs relativ overlevelse hos kvinner i forhold til forventet levealder på 66,1 % (KI 55,3–76,9 %), mens tilsvarende hos menn var 45,7 % (KI 37,4–54,0 %). Forskjellen i overlevelse mellom kvinner og menn i vår undersøkelse besto også etter justering for de øvrige faktorer og bekrefter at det å være kvinne er en gunstig prognostisk faktor for overlevelse etter lungekreftkirurgi (18). Øvrige gunstige faktorer er lav alder, liten tumorstørrelse, standard lobektomi som operasjonsprosedyre og fravær av lymfeknutemetastaser.