()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract
    Bakgrunn.

    Bakgrunn.

    Kronisk venøs insuffisiens kan føre til invalidiserende plager i form av smerter, ødem, venøs klaudikasjon og leggsår. Konvensjonell behandling omfatter kompresjonsterapi med elastiske strømper, elevasjon av ekstremitetene ev. supplert med sanering av overflatiske insuffisiente åreknuter. I denne artikkelen blir kirurgisk behandling (dyp veneklaff-rekonstruksjon eller dyp veneklaff-transplantasjon) og endovaskulær behandling (perkutan rekanalisering av okkluderte posttrombotiske dype vener), for denne tilstanden presentert og diskutert.

    Materiale og metode.

    Materiale og metode.

    Artikkelen er basert på et ikke-systematisk søk i PubMed- og Cochrane-databasene.

    Resultater.

    Resultater.

    Sårtilheling etter rekonstruktiv dyp venekirurgi rapporteres å kunne oppnås i 60–78 % av tilfellene og klinisk bedring hos 90 % av pasientene. Median sårfri periode etter slik kirurgi synes å være lengre ved primær (medfødt, familiær belastning) kronisk venøs insuffisiens enn ved sekundær (etter dyp venetrombose) kronisk venøs insuffisiens (54 mot 18 md.). Venøs klaudikasjon og leggsår forårsaket av venøs obstruksjon behandles endovaskulært og i 90 % av tilfellene oppnås rekanalisering av okkluderte dype vener.

    Fortolkning.

    Fortolkning.

    Rekonstruktiv dyp venekirurgi er et reelt behandlingsalternativ ved kronisk venøs insuffiens der konvensjonell terapi ikke har lyktes. Gevinsten er sårfrie perioder, symptombedring, tilbakeføring til arbeidslivet og økt livskvalitet.

    Abstract

    Background.

    Patients with chronic venous insufficiency (CVI) may develop serious symptoms such as pain, oedema, venous claudication and leg ulcers. Conventional therapy includes compression therapy, elevation of the extremities, and in some cases surgical elimination of superficial varicose veins. This article presents and discusses surgical treatment (reconstructive deep venous surgery and transplantation) and endovascular therapy (percutaneous recanalization of post-thrombotic deep venous occlusions).

    Material and methods.

    The article is based on literature identified through non-systematic searches in the PubMed and Cochrane databases.

    Results.

    After reconstructive deep venous surgery, ulcer healing is reported in 60–78 % of cases and clinical improvement in 90 %. After such surgery, the median ulcer-free period seems to be longer in primary (congenital, familial), 54 months, than in secondary (after deep vein thrombosis) chronic venous insufficiency (18 months). Recanalization of deep venous occlusions is successful in 90 % of patients who have undergone endovascular treatment of venous claudication and leg ulcer.

    Interpretation.

    Reconstructive deep venous surgery constitutes a real treatment choice for patients with chronic venous insufficiency for whom conventional measures have failed. The benefits are ulcer-free periods, clinical improvement, return to work and improved quality of life.

    Artikkel

    Kronisk venøs insuffisiens med utvikling av leggsår representerer et alvorlig medisinsk og sosialt problem. Prevalensen av venøst leggsår rapporteres å være 0,1–1,0 % (1, 2). I Sverige er de årlige utgiftene relatert til behandling av venøse sår estimert til 73 millioner euro (3).

    Konvensjonell behandling omfatter kompresjonsterapi med elastiske strømper, elevasjon av ekstremitetene ev. supplert med sanering av overflatiske insuffisiente åreknuter. Venøs obstruksjon behandles endovaskulært med rekanalisering og stenting.

    Hos en liten andel av pasientgruppen med uttalte symptomer kan det foreligge indikasjon for dyp venøs rekonstruksjon. Nøye utredning med avbilding og venefysiologiske undersøkelser er nødvendig (4, 5). Indikasjoner for rekonstruktiv dyp venekirurgi er kronisk residiverende leggsår og invalidiserende plager som smerter og spreng etter belastning (venøs klaudikasjon) og hevelse (6, 7).

    Hensikten med dyp venøs rekonstruksjon ved leggsår er å redusere det høye venøse trykket disse pasientene har distalt i beina under gange, ved å korrigere venøs refluks (unormal tilbakestrømning av blod gjennom veneklaffer). I denne artikkelen blir slik behandling presentert og diskutert.

    Materiale og metode

    Materiale og metode

    Det er utført et ikke-systematisk søk i PubMed- og Cochrane-databasene basert på forfatternes erfaring innen feltet.

    Kirurgisk behandling

    Kirurgisk behandling

    Refluks i overflatiske vener og perforanter oppheves ved kirurgisk eksisjon eller ligatur av affiserte vener. Dyp venøs refluks krever enten kirurgisk reparasjon (klaffeplastikk) eller erstatning av de ødelagte klaffene (autotransplantasjon, ev. lokal kirurgisk konstruksjon av ny veneklaff ved bruk av veneveggens intima (neoklaff) (7–10) (fig 1–3). Dersom det foreligger insuffisient rekanalisering etter tidligere dyp venøs trombose, må slik venøs obstruksjon korrigeres før dyp venøs rekonstruksjon, hvor den vanligste prosedyren er endovaskulær rekanalisering og stenting av bekkenvene (11). Kirurgisk behandling av dyp venøs refluks varierer avhengig av etiologien. Ved primær (ukjent årsak, familiær belastning) kronisk venøs insuffisiens er ekstern eller intern klaffeplastikk indisert, mens det hos pasienter med sekundær (posttrombotisk) kronisk venøs insuffisiens er nødvendig med veneklafftransplantasjon eller veneklaffkonstruksjon kombinert med transposisjon. Venøs obstruksjon behandles endovaskulært med rekanalisering og stenting.

    Pre-, intra- og postoperativ antikoagulasjon gis i forbindelse med rekonstruktiv dyp venekirurgi i form av lavmolekylært heparin fra kvelden før operasjon og i seks måneder, dosert etter kroppsvekt. Pasienter med trombofili får livslang antikoagulasjonsbehandling med warfarin (12).

    De to variablene som definerer klinisk suksess etter rekonstruktiv dyp venekirurgi, er sårtilheling og symptombedring tre måneder etter prosedyren. Symptombedring betyr stort sett at pasienten kan gjenoppta arbeid og fysisk aktivitet. Klinisk suksess er relatert til et godt primært kirurgisk resultat og rekonstruksjonens holdbarhet (10, 13). Holdbarhet defineres som antall måneder en rekonstruksjon holder seg suffisient verifisert med fargedupleksundersøkelser. Tabell 1 viser langtidsresultater i form av holdbarhet i de utvalgte publikasjonene (7, 8, 10, 13)(13–15). Sårtilheling etter rekonstruktiv dyp venekirurgi er rapportert å kunne oppnås i 60–78 % av tilfellene og klinisk bedring hos 90 % av pasientene. Median sårfri periode etter rekonstruktiv dyp venekirurgi synes å være lengre hos pasienter med primær kronisk venøs insuffisiens, 54 måneder (12–72 måneder) enn hos pasienter med sekundær kronisk venøs insuffisiens 18 måneder (6–84 måneder).

    Tabell 1

    Andel pasienter (prosent) med suffisient dyp venøs rekonstruksjon tre, fem, sju og ti år etter kirurgi for primær (PKVI) eller sekundær (SKVI) kronisk venøs insuffisiens. Primær kronisk venøs insuffisiens er medfødt eller oppstår på arvelig grunnlag, mens sekundær kronisk venøs insuffisiens oppstår etter dyp venetrombose

    3 år

    5 år

    7 år

    10 år

    PKVI

    SKVI

    PKVI

    SKVI

    PKVI

    SKVI

    PKVI

    SKVI

    Raju og medarbeidere (13)

    68

    42

    50

    40

    52

    32

    Masuda og medarbeidere (14)

    73

    43

    Eriksson og medarbeidere (8)

    70

    31

    Perrin og medarbeidere (15)

    62

    53

    Rosales og medarbeidere (7, 12)

    64

    47

    52

    40

    Mens veneklaffkirurgi er en prosedyre for å hindre venøs refluks, behandles venøs obstruksjon i bekkenet med endovaskulær rekanalisering og stentimplantasjon. Primær åpenhet (dvs. åpenhet uten hendelser etter prosedyren) er etter tre og seks år henholdsvis 80 % og 57 %. Sekundær åpenhet (dvs. der okklusjon har oppstått og en ny prosedyre var nødvendig) er etter tre og seks år henholdsvis 90 % og 86 % (11, 16).

    Masuda & Kistner har rapportert den lengste oppfølgingen etter antirefluksrekonstruksjon, med en median på ti år (14). Ti års kumulativ klinisk suksess var klart bedre hos pasienter med primær kronisk venøs insuffisiens (73 %) enn hos pasienter med sekundær insuffisiens (43 %). Andre studier dokumenterer også bedre resultater hos pasienter med sekundær venøs insuffisiens (13).

    Noen forfattere hevder at intern veneklaffplastikk har lengre holdbarhet enn ekstern veneklaffplastikk. Flere rekonstruksjoner i multiple nivåer synes å bedre langtidsresultater etter rekonstruktiv dyp venekirurgi (10, 13).

    Ifølge våre observasjoner oppnås i større grad klinisk suksess og lengre holdbarhet hos pasienter med postoperativ reduksjon av ambulatorisk venetrykk på ≥ 20 mm Hg. Rekonstruksjon i v. poplitea synes å være vesentlig for å oppnå hemodynamisk bedring og forlenger holdbarheten av rekonstruksjonen (10).

    Diskusjon

    Diskusjon

    Patofysiologien ved kronisk venøs insuffisiens kan være komplisert både med persisterende okklusjoner etter dyp venetrombose og med destruert veneklaffapparat med venøs refluks i multiple nivåer. I alvorlige tilfeller med invalidiserende symptomer i ekstremiteten med eller uten leggsår har man tradisjonelt behandlet pasientene konservativt med stram kompresjon, elevasjon og ev. sårstell. Slike tiltak representerer fremdeles bærebjelken i behandlingen av kronisk venøs insuffisiens. Rekonstruktiv dyp venekirurgi har hatt en begrenset plass i behandlingen av pasienter med kronisk venøs insuffisiens pga. behov for nøyaktig preoperativ venefysiologisk utredning og teknisk krevende operasjoner. Dessuten er kronisk venøs insuffisiens et ikke-prioritert område på de fleste karkirurgiske sentre.

    Seleksjonen av pasienter egnet for operative tiltak er utfordrende fordi den krever tilgang til et etablert sirkulasjonsfysiologisk laboratorium, kunnskap om venefysiologiske utredningsmetoder, tolking av venøs patofysiologi og klart definerte indikasjoner for kirurgi. Det er internasjonal enighet om å anbefale sentralisering av slik virksomhet dels med årsak i volum og dels for å konsolidere et slikt utrednings- og behandlingstilbud før kunnskapen utbres til andre universitetsmiljøer. Man forventer en økning i behovet for utredning og behandling av kronisk venøs insuffisiens fordi tilstanden medfører redusert livskvalitet, sykmelding av yrkesaktive og høye sosioøkonomiske utgifter. Publiserte resultater oppnådd etter rekonstruktiv dyp venekirurgi i Norge er tilfredsstillende og sammenliknbare med internasjonale resultater (7, 10).

    Fremtidig utvikling

    Fremtidig utvikling

    Endovaskulære teknikker har gjennomgått en svært rask utvikling i løpet av de siste årene. Disse perkutane prosedyrene er mindre invasive, mer skånsomme for pasientene og noen ganger mindre krevende teknisk. Flere forsøk på å lage en stentmontert veneklaff som kan implanteres perkutant, har vært rapportert. Ingen har lyktes fullt ut. Utfordringen består i å lage et implantat som er ikke-trombogent, ikke-inmunogent og som ikke migrerer med tiden. (17). Konstruksjon av en ny veneklaff ved bruk av den fortykkede posttrombotiske intima er et interessant konsept og representerer et alternativ hos pasienter med sekundær kronisk venøs insuffisiens der manglende donorsted for auto-veneklaff-transplantasjon er et problem (18). Større materialer og langtidsresultater bør gi svar på holdbarheten av denne teknikken.

    Konklusjon

    Konklusjon

    Rekonstruktiv dyp venekirurgi er per i dag et reelt alternativ for pasienter med kronisk venøs insuffisiens der konvensjonell terapi (kompresjon og kirurgisk sanering av overflatisk/perforant insuffisiens) ikke har lyktes. Gevinsten er sårfrie perioder og tilbakeføring til arbeidslivet.

    Oppgitte interessekonflikter:

    Ingen

    PDF
    Skriv ut
    Relaterte artikler

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media