Kirurgisk behandling
Refluks i overflatiske vener og perforanter oppheves ved kirurgisk eksisjon eller ligatur av affiserte vener. Dyp venøs refluks krever enten kirurgisk reparasjon (klaffeplastikk) eller erstatning av de ødelagte klaffene (autotransplantasjon, ev. lokal kirurgisk konstruksjon av ny veneklaff ved bruk av veneveggens intima (neoklaff) (7–10) (fig 1–3). Dersom det foreligger insuffisient rekanalisering etter tidligere dyp venøs trombose, må slik venøs obstruksjon korrigeres før dyp venøs rekonstruksjon, hvor den vanligste prosedyren er endovaskulær rekanalisering og stenting av bekkenvene (11). Kirurgisk behandling av dyp venøs refluks varierer avhengig av etiologien. Ved primær (ukjent årsak, familiær belastning) kronisk venøs insuffisiens er ekstern eller intern klaffeplastikk indisert, mens det hos pasienter med sekundær (posttrombotisk) kronisk venøs insuffisiens er nødvendig med veneklafftransplantasjon eller veneklaffkonstruksjon kombinert med transposisjon. Venøs obstruksjon behandles endovaskulært med rekanalisering og stenting.
Pre-, intra- og postoperativ antikoagulasjon gis i forbindelse med rekonstruktiv dyp venekirurgi i form av lavmolekylært heparin fra kvelden før operasjon og i seks måneder, dosert etter kroppsvekt. Pasienter med trombofili får livslang antikoagulasjonsbehandling med warfarin (12).
De to variablene som definerer klinisk suksess etter rekonstruktiv dyp venekirurgi, er sårtilheling og symptombedring tre måneder etter prosedyren. Symptombedring betyr stort sett at pasienten kan gjenoppta arbeid og fysisk aktivitet. Klinisk suksess er relatert til et godt primært kirurgisk resultat og rekonstruksjonens holdbarhet (10, 13). Holdbarhet defineres som antall måneder en rekonstruksjon holder seg suffisient verifisert med fargedupleksundersøkelser. Tabell 1 viser langtidsresultater i form av holdbarhet i de utvalgte publikasjonene (7, 8, 10, 13)(13–15). Sårtilheling etter rekonstruktiv dyp venekirurgi er rapportert å kunne oppnås i 60–78 % av tilfellene og klinisk bedring hos 90 % av pasientene. Median sårfri periode etter rekonstruktiv dyp venekirurgi synes å være lengre hos pasienter med primær kronisk venøs insuffisiens, 54 måneder (12–72 måneder) enn hos pasienter med sekundær kronisk venøs insuffisiens 18 måneder (6–84 måneder).
Tabell 1
Andel pasienter (prosent) med suffisient dyp venøs rekonstruksjon tre, fem, sju og ti år etter kirurgi for primær (PKVI) eller sekundær (SKVI) kronisk venøs insuffisiens. Primær kronisk venøs insuffisiens er medfødt eller oppstår på arvelig grunnlag, mens sekundær kronisk venøs insuffisiens oppstår etter dyp venetrombose
| 3 år | | 5 år | | 7 år | | 10 år |
| PKVI | SKVI | | PKVI | SKVI | | PKVI | SKVI | | PKVI | SKVI |
| Raju og medarbeidere (13) | 68 | 42 | | 50 | 40 | | – | – | | 52 | 32 |
| Masuda og medarbeidere (14) | – | – | | – | – | | – | – | | 73 | 43 |
| Eriksson og medarbeidere (8) | – | – | | 70 | 31 | | – | – | | – | – |
| Perrin og medarbeidere (15) | – | – | | 62 | – | | – | 53 | | – | – |
| Rosales og medarbeidere (7, 12) | 64 | 47 | | 52 | – | | – | 40 | | – | – |
Mens veneklaffkirurgi er en prosedyre for å hindre venøs refluks, behandles venøs obstruksjon i bekkenet med endovaskulær rekanalisering og stentimplantasjon. Primær åpenhet (dvs. åpenhet uten hendelser etter prosedyren) er etter tre og seks år henholdsvis 80 % og 57 %. Sekundær åpenhet (dvs. der okklusjon har oppstått og en ny prosedyre var nødvendig) er etter tre og seks år henholdsvis 90 % og 86 % (11, 16).
Masuda & Kistner har rapportert den lengste oppfølgingen etter antirefluksrekonstruksjon, med en median på ti år (14). Ti års kumulativ klinisk suksess var klart bedre hos pasienter med primær kronisk venøs insuffisiens (73 %) enn hos pasienter med sekundær insuffisiens (43 %). Andre studier dokumenterer også bedre resultater hos pasienter med sekundær venøs insuffisiens (13).
Noen forfattere hevder at intern veneklaffplastikk har lengre holdbarhet enn ekstern veneklaffplastikk. Flere rekonstruksjoner i multiple nivåer synes å bedre langtidsresultater etter rekonstruktiv dyp venekirurgi (10, 13).
Ifølge våre observasjoner oppnås i større grad klinisk suksess og lengre holdbarhet hos pasienter med postoperativ reduksjon av ambulatorisk venetrykk på ≥ 20 mm Hg. Rekonstruksjon i v. poplitea synes å være vesentlig for å oppnå hemodynamisk bedring og forlenger holdbarheten av rekonstruksjonen (10).