Hanne-Merete Eriksen, Anja Ramberg Sæther, Hege Line Løwer, Siri Vangen, Reidar Hjetland, Hege Lundmark, Preben Aavitsland Om forfatterne
Artikkel

Årlig gjennomføres det om lag 9 000 keisersnitt i Norge (1). Andelen barn som blir født etter keisersnitt her i landet har økt fra 2 % i 1967 til 16 % i 2006 (2, 3). Etter ethvert operativt inngrep, også keisersnitt, kan det oppstå komplikasjoner. En viktig komplikasjon er postoperative sårinfeksjoner (4). I en undersøkelse fra fødeavdelingen ved Hammerfest sykehus for perioden 1995 – 99 fant man at 9,6 % (33/344) av kvinnene utviklet en infeksjon etter keisersnitt. I 17 av tilfellene var det sårinfeksjon, og én utviklet endometritt (5). Kunnskap om hyppigheten av slike komplikasjoner er viktig for vurderingen av fordeler og ulemper med keisersnitt som forløsningsmetode og for valg av forebyggende tiltak.

Norsk overvåkingssystem for infeksjoner i sykehustjenesten (NOIS), som ble startet i 2005, kan gi data om hyppigheten av infeksjoner etter keisersnitt. Formålet med NOIS, som er et sentralt helseregister regulert i egen forskrift, er å drive fortløpende og systematisk innsamling, analyse, tolking og rapportering av opplysninger om forekomst av infeksjoner i det enkelte sykehus, som et grunnlag for å forebygge slike. Undersøkelser fra andre land har vist at infeksjonsovervåking i seg selv reduserer hyppigheten (6, 7). Det er estimert at opptil 30 % av infeksjonene som oppstår i sykehus kan forebygges (6, 8). Overvåking av infeksjoner i sykehus bidrar til dokumentasjon av kvaliteten på sykehusbehandlingen. NOIS-registeret er tilgjengelig for alle forskere og kan benyttes for forskning om utbredelse av og årsak til infeksjoner og om effekt av smitteverntiltak.

Vi presenterer her data fra de tre første tremåneders NOIS-overvåkingsperiodene i 2005 – 07. Vi målte hyppighet av sårinfeksjoner etter keisersnitt, risikofaktorer for slike infeksjoner og andelen sårinfeksjoner som medførte reinnleggelse og reoperasjon.

Materiale og metode

Gjennom NOIS-registerforskriften er sykehusene pålagt å overvåke aktuelle inngrep og sende data til NOIS-registeret. Sykehus som søkte om fritak pga. manglende dataløsninger, fikk fritak i de to første overvåkingsperiodene. Alle pasienter som gjennomgikk keisersnitt ved et av de ikke-fritatte sykehusene i perioden 1. september – 30. november 2005 (NOIS-1), 2006 (NOIS-2) eller 2007 (NOIS-3) er inkludert i denne studien. Opplegget for overvåkingen er basert på en europeisk mal utarbeidet av Hospitals in Europe Link for Infection Control through Surveillance (HELICS) (http://helics.univ-lyon1.fr/helicshome.htm).

Utfall

Utfallet i overvåkingssystemet er postoperative sårinfeksjoner (overflatiske infeksjoner, dype infeksjoner eller organ-/hulrominfeksjoner) med tilknytning til inngrepet. Dette registreres ved utskrivning og innen 30 dager etter keisersnittet. Reinnleggelser og reoperasjoner forbundet med postoperative sårinfeksjoner blir også registrert. Ingen andre typer komplikasjoner overvåkes.

Risikofaktorer

Følgende antatte risikofaktorer for infeksjon (risikovariabler) knyttet til pasientene og inngrepene blir registrert: grad av sårkontaminasjon (renhetsgrad), operasjonsvarighet, pasientsykelighet etter klassifiseringen til American Society of Anesthesiologists (ASA), perioperativ antibiotikaprofylakse og type operasjon (elektiv eller øyeblikkelig hjelp). Se e-tabell 1 for nærmere spesifisering.

Tabell 1  Oversikt og definisjon av variabler som inngår i overvåking av infeksjoner etter keisersnitt i NOIS

Variabler

Definisjoner

Sykehus

Enhetsnummer

Pasientdata

Pasientidentitet

Unikt løpenummer

Kjønn

Kvinne

Alder (år)

Fødselsdato opp mot operasjonsdato

Operasjonsvariabler

Innleggelsesdato

Dato pasient ble innlagt i sykehuset der operasjonen gjennomføres

Primær operasjonskode

NOMESCO-kode, med underkoder

Operasjonsdato

Dato operasjonen startet

Utskrivningsdato

Dato pasient ble utskrevet fra sykehuset der operasjonen ble gjennomført

Siste oppfølgingsdato

Siste oppfølgingskontakt hvor infeksjonsstatus ble evaluert

Risikovariabler

Sårkontaminasjon

  1. Rene sår inkluderer ikke-infiserte operasjonssår uten tegn til betennelsesreaksjon, og hvor verken luftveier, gastrointestinaltractus, urogenitaltractus eller nese-svelg-kaviteten er berørt. I tillegg er de lukket primært og om nødvendig drenert med lukket drenasje. Operasjonssår etter inngrep pga. ikke-penetrerende (stumpe) traumer bør plasseres i denne kategorien

  2. Rene-kontaminerte sår inkluderer operasjonssår hvor luftveier, gastrointestinal- eller urogenitaltractus er berørt under kontrollerte betingelser og uten uvanlig forurensing. Spesielt operasjoner i galleveier, appendix, vagina og svelg kan plasseres i denne kategori dersom det ikke er tegn til infeksjon eller det har oppstått større svikt i teknikken

  3. Kontaminerte sår inkluderer åpne, friske, traumatiske sår; operasjoner med stor svikt i den aseptiske teknikk eller med mye søl fra mage-tarm-tractus og sår hvor det viser seg at man finner akutt ikke-purulent betennelsesreaksjon

  4. Urene og infiserte sår inkluderer gamle traumatiske sår med rester av devitalisert vev og alle sår med klinisk manifest infeksjon eller perforerte innvoller. Denne definisjonen peker på at mikroorganismene som forårsaker den postoperative sårinfeksjonen var til stede i operasjonsområdet før operasjonen

Operasjonsvarighet

Defineres ut fra differansen mellom tidspunkt for operasjonsstart og operasjonsstopp (knivtid)

ASA-klassifikasjon

  1. «Frisk pasient»

    Ingen organisk, fysiologisk, biokjemisk eller psykiatrisk forstyrrelse. Aktuelle lidelse er lokalisert og gir ikke generelle systemforstyrrelser. Røker mindre enn 5 sigaretter per dag. Alder under 80 år.

    Eksempel: Frisk 50-åring, ikke-røyker, til variceoperasjon

  2. Moderat organisk lidelse eller forstyrrelse som ikke forårsaker funksjonelle begrensninger,

    men som kan medføre spesielle forholdsregler eller anestesitekniske tiltak. Lidelsen(e) kan enten være forårsaket av den aktuelle sykdom pasienten skal opereres for eller annen patologisk prosess. Alder over 80 år og nyfødte under 3 md. Røyker mer enn 5 sigaretter per dag.

    Eksempel: Lett organisk hjertesykdom. Ukomplisert diabetes (type 1 og type 2). Benign ukomplisert hypertensjon. Frisk 20-åring med kjeveleddsperre

  3. Alvorlig organisk sykdom eller forstyrrelse som gir definerte funksjonelle begrensninger

    Eksempler: Diabetes med organkomplikasjoner. Invalidiserende hjertesykdom. Moderat til alvorlig lungesykdom. Angina pectoris. Gjennomgått hjerteinfarkt (over 6 md. siden).

  4. Livstruende organisk sykdom

    som ikke behøver å være relatert til den aktuelle kirurgiske lidelse eller som ikke alltid bedres ved det kirurgiske inngrep.

    Eksempler: Malign hypertensjon. Nylig (mindre enn 6 md.) gjennomgått hjerteinfarkt. Sterkt fremskreden lever-, nyre- eller lungedysfunksjon eller endokrin dysfunksjon. Manifest hjertesvikt. Ustabil angina pectoris. Subaraknoidalblødning, våken – somnolent pasient

  5. Moribund pasient

    som ikke forventes å overleve 24 timer uten kirurgi.

    Eksempler: Pasient med aortaaneurisme i sjokk. Dypt komatøs pasient med intrakranial blødning

NNIS-risikopoeng

Beregnes ut fra variablene; operasjonsvarighet, ASA-klassifikasjon og sårkontaminasjon

Perioperativ antibiotikaprofylakse

Perioperativ systemisk administrasjon av antibiotika som gis ved første snitt i hud eller innen to timer før operasjonen, med det formål å hindre infeksjon i operasjonsområdet. Ved keisersnitt gis antibiotikaprofylakse etter kutting av navlestreng

Elektiv operasjon

Med elektiv menes det at keisersnitt var planlagt minst 24 timer før selve inngrepet

Infeksjon (utskrivning og 30 dager)

Defineres i henhold til kriterier utarbeidet av CDC:

Overflatisk postoperativ sårinfeksjon:

Infeksjon som oppstår på incisjonsstedet innen 30 dager etter operasjonen og som bare involverer hud og subkutant vev og der minst ett av følgende symptomer eller funn finnes:

  1. Purulent sekresjon fra såret

  2. Isolering av patogen mikroorganisme i prøve tatt fra såret med aseptisk teknikk

  3. Når kirurg åpner såret på grunn av minst ett av de følgende symptomer eller tegn på infeksjon:

    1. smerte eller ømhet

    2. lokalisert hevelse, rødme eller varme

    med mindre dyrking av innhold er negativt

  4. Lege har stilt diagnosen overflatisk sårinfeksjon

Dyp postoperativ sårinfeksjon

Infeksjon som oppstår innen 30 dager etter operasjoner uten innsetting av fremmedlegemer, eller inntil ett år etter operasjoner der det blir satt inn et fremmedlegeme, når infeksjonen synes å ha sammenheng med inngrepet og involverer dypt bløtvev omkring incisjonen (fascie og muskellag)

En dyp sårinfeksjon må tilfredsstille minst ett av følgende kriterier:

  1. Purulent sekresjon fra såret, uten at det er påvist infeksjon i dypereliggende organer eller kroppshulrom

  2. Spontan ruptur som involverer sårets dypere lag (fascie eller muskulatur), eller nødvendig kirurgisk åpning av såret og pasienten har minst ett av følgende symptomer eller funn:

    1. feber (> 38 °C)

    2. lokalisert smerte eller ømhet

    med mindre dyrking av innhold er negativt

  3. Klinisk undersøkelse, reoperasjon, ultralydundersøkelse, radiologisk eller histopatologisk undersøkelse viser en abscess eller andre tegn på infeksjon som involverer sårets dypere lag (fascie eller muskulatur)

  4. Lege har stilt diagnosen dyp sårinfeksjon

Postoperativ infeksjon i indre organ eller hulrom

Postoperative infeksjoner utenom hud, fascie og muskulatur defineres som infeksjon i indre organ eller hulrom dersom organet eller hulrommet har vært åpnet eller manipulert under operasjonen. Infeksjonen regnes som postoperativ når den oppstår innen 30 dager etter operasjoner uten innsetting av fremmedlegemer, eller inntil ett år etter operasjoner der det blir satt inn et fremmedlegeme, når infeksjonen synes å ha sammenheng med inngrepet

En infeksjon i organ eller hulrom må tilfredsstille minst ett av følgende kriterier:

  1. Purulent drenasje fra dren lagt inn gjennom et separat innstikksted og inn i et organ eller hulrom.

  2. Isolasjon av mikroorganisme i en prøve tatt med aseptisk teknikk fra det aktuelle organ eller hulrom.

  3. Klinisk undersøkelse, reoperasjon, ultralyd, radiologisk eller histopatologisk undersøkelse viser en abscess eller andre tegn på infeksjon som involverer organet.

  4. Lege har stilt diagnosen infeksjon i indre organ eller hulrom.

Infeksjonsdato (utskrivning og 30 dager)

Benytt den dato som første fremkommer av dato for første kliniske tegn eller dato for mikrobiologisk prøvetaking til den aktuelle postoperative sårinfeksjon

Reinnlagt pga. infeksjon

Om en reinnleggelse er forbundet med den aktuelle postoperative sårinfeksjon avgjøres av lege

Reoperert pga. infeksjon

Om en reoperasjon er forbundet med den aktuelle postoperative sårinfeksjon avgjøres av lege

Antibiotika

Om antibiotika er gitt for den aktuelle postoperative sårinfeksjon avgjøres av lege

Dato hvis død

Hvis pasienten dør under oppfølgingstiden (30 dager postoperativt) oppgis dato for dødsfall

Død assosiert med infeksjon

Om pasientens død er forbundet med den aktuelle postoperative sårinfeksjon avgjøres av lege

I USA har National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS) (9, 10) utarbeidet en risikoindeks som kombinerer pasientens sykelighet (vurdert ved ASA-klassifikasjon), operasjonsvarigheten og grad av kontaminasjon av operasjonsstedet før operasjonsstart. Et inngrep kan få 0 – 3 indekspoeng. Indeksen brukes for å stratifisere pasientene i henhold til utvalgte faktorer som det er vist øker risikoen for postoperative sårinfeksjoner. Risikostratifiseringen skal forbedre sammenlikningsgrunnlaget mellom sykehus ved at det stratifiseres for forhold som kan variere fra sykehus til sykehus (f.eks. andelen pasienter med økt sykelighet). Indeksen er imidlertid ikke validert for norske forhold.

Datainnsamling

En person på hvert sykehus (ofte en hygienesykepleier) er ansvarlig for å kontrollere innsamlede data og hente inn manglende informasjon. De fleste sykehus benytter dataprogrammer som gjenbruker data som allerede finnes i sykehuset, for eksempel pasientregister og operasjonsplanleggingsprogram, mens andre i påvente av elektronisk verktøy registrerer informasjonen manuelt.

Pasientene følges opp i 30 dager postoperativt ved at de svarer på et brev fra sykehuset om såret har grodd som normalt eller om det har vært tegn til infeksjon. Alle dype postoperative sårinfeksjoner og infeksjoner i organer eller hulrom må diagnostiseres av lege i henhold til internasjonale kriterier (11). Overflatiske sårinfeksjoner som oppsto på sykehuset ble diagnostisert av lege, men etter utskrivning godtok vi også overflatiske sårinfeksjoner diagnostisert av pasientene selv.

Innsamlede og kontrollerte data blir sendt med kryptert e-post eller per post på en CD-rom til Folkehelseinstituttet. Vi kjører logiske kontroller på alle mottatte data og er i løpende dialog med sykehusenes kontaktpersoner for å kvalitetssjekke data og korrigere feil.

Analyse

Det ble regnet ut insidensandelen av infeksjoner innen utskrivning og blant de pasienter som er «fullstendig oppfulgt». «Fullstendig oppfulgt» er per definisjon en pasient som enten svarte på brevet fra sykehuset 25 – 30 dager etter keisersnittet, en som utviklet den alvorligste infeksjonstypen (infeksjon i organ/hulrom) eller en som døde i løpet av oppfølgingsperioden. Insidensandelen ble regnet ut totalt og fordelt på grupper med eller uten hver enkelt av risikovariablene. Insidensandelen ble kalkulert ved å dele antall oppståtte infeksjoner på antall kvinner som ble fullstendig fulgt opp etter utskrivning. Vi regnet også ut risikoratio for de antatte risikofaktorene. Det ble videre utført separate analyser hvor vi kun studerte mulige risikofaktorer for de alvorligste infeksjonene (dype infeksjoner og organ-/hulrominfeksjoner). Vi brukte multippel Poisson-regresjon for å kontrollere for mulige konfunderende variabler. I analysene brukte vi Excel versjon 2003 og Stata versjon 9.0. Vi regnet ut 95 % konfidensintervall for insidensandeler og risikoratio.

Resultater

Antallet sykehus som leverte data og antallet inngrep som ble inkludert varierte i de ulike overvåkingsperiodene (tab 2). Til sammen foreligger det data fra 3 900 keisersnitt. 313 postoperative sårinfeksjoner ble identifisert. 45 av infeksjonene (14 %) oppsto under sykehusoppholdet (insidensandel 1,2 %, 95 % KI 0,8 – 1,5).

Tabell 2  Overvåking av postoperative sårinfeksjoner etter keisersnitt hos pasienter som er fullstendig oppfulgt (n = 3 491) i de ulike overvåkingsperiodene: NOIS-1 (2005), NOIS-2 (2006) og NOIS-3 (2007)

NOIS-1

NOIS-2

NOIS-3

Totalt

Totalt antall med manglende informasjon

Antall sykehus

20

26

35

39¹

Antall inngrep (fullstendig fulgt opp) (%)

771 (87 %)

1 222 (91 %)

1 498 (90 %)

3 491 (90 %)

409

Antall gitt antibiotikaprofylakse (%)

349 (45 %)

714 (58 %)

788 (57 %)

1 851 (55 %)

104

Antall elektive inngrep (%)

325 (42 %)

646 (53 %)

779 (52 %)

1 750 (50 %)

Median alder i år²

31 (27 – 34)

31 (27 – 34)

31 (27 – 35)

31 (27 – 34)

Median preoperativt opphold i dager²

1,0 (0 – 1)

1,0 (0 – 1)

1,0 (0 – 1)

1,0 (0 – 1)

Median postoperativt opphold i dager²

5,0 (4 – 6)

4,0 (4 – 5)

4,0 (4 – 5)

4,0 (4 – 5)

Median operasjonstid i minutter²

36 (27 – 51)

34 (27 – 42)

34 (28 – 44)

34 (27 – 45)

18

[i]

[i] ¹  Hvorav 15 har deltatt i tre overvåkingsperioder, 12 i to og 12 har deltatt en gang

²  Median (interkvartilbredde 25 – 75 %)

Etter utskrivning ble 3 491 av pasientene (90 %) fulgt fullstendig opp. Hos disse var det 290 infeksjoner (insidensandel 8,3 %, 95 % KI 7,4 – 9,2). Insidensandelen varierte i de ulike overvåkingsperiodene (tab 3). Pasienter som fikk infeksjon mens de var innlagt i sykehuset, hadde et lengre postoperativt sykehusopphold enn de som ikke utviklet infeksjon (fem dager mot 11 dager). Av de 54 med dyp infeksjon eller organ-/hulrominfeksjon ble 20 reinnlagt og 11 reoperert.

Tabell 3  Insidensandel og infeksjonstype etter keisersnitt fordelt på de ulike overvåkingsperiodene hos pasienter som er fullstendig oppfulgt (n = 3 491): NOIS-1 (2005), NOIS-2 (2006) og NOIS-3 (2007) (N = 3 491)

NOIS-1

NOIS-2

NOIS-3

Totalt

Antall inngrep

771

1 222

1 498

3 491

Insidensandel (95 % KI)

7,8 % (5,9 – 9,7)

9,4 % (7,8 – 11,1)

7,7 % (6,3 – 9,0)

8,3 % (7,4 – 9,2)

Antall overflatiske infeksjoner (antall av disse som er pasientdiagnostisert)

52 (25)

93 (37)

91 (27)

236 (89)

Antall dype infeksjoner

3

13

10

26

Antall organ/hulrom infeksjoner

5

9

14

28

De følgende resultater omfatter kun de kvinnene som er fullstendig oppfulgt. Av de 290 infeksjonene var 236 (81 %) overflatiske og 54 (19 %) dype eller infeksjoner i organ/hulrom. Insidensandelen av dype infeksjoner og organ-/hulrominfeksjoner var 1,6 % (95 % KI 1,1 – 2,0).

Når de ulike periodene ses under ett, varierte insidensandelenfra 0 til 21 % mellom de ulike sykehusene. Ytterligere deskriptive data fra de tre gjennomførte overvåkingsperiodene kan ses i tabell 2 og tabell 3.

Antibiotikaprofylakse ble gitt ved 1 851 av inngrepene (55 %) (104 ubesvart). For pasienter med akutt keisersnitt var det oppgitt at 410 (25 %) ikke fikk antibiotikaprofylakse. Av dem som gjennomgikk elektivt keisersnitt fikk 602 (35 %) antibiotika.

Alder (30 – 39 år: RR 1,5; alder ≥ 40 år: RR 1,8) og sårkontaminasjon grad 3 (RR 2,0) var signifikant assosiert med infeksjoner i den multivariable analysen (tab 4). Sykehus som forklaringsvariabel endret assosiasjonene for de andre variablene i liten grad. Bare noen få av de 39 sykehusene hadde signifikant forskjellig insidensandel fra et sykehus med gjennomsnittlig insidensandel når man kontrollerte for andre faktorer (tab 4). Ingen signifikante risikofaktorer ble identifisert når det gjaldt de alvorligste infeksjonene (dype infeksjoner og organ-/hulrominfeksjoner). Med unntak av sårkontaminasjonsgrad var ingen av de andre variablene som er inkludert i NNIS-risikoindeksen signifikant assosiert med infeksjon. Over 99 % av pasientene hadde 0 eller 1 NNIS-risikopoeng, ingen hadde 3 risikopoeng (tab 5).

Tabell 4  Univariat og multippel Poisson-regresjon for hyppighet av postoperative sårinfeksjoner etter keisersnitt hos pasienter som er fullstendig oppfulgt (n = 3 491): NOIS-1 (2005), NOIS-2 (2006) og NOIS-3 (2007)

Antall infeksjoner/antall inngrep

Ujustert risikoratio (95 % KI)

Justert risikoratio (95 % KI)

Alder (år)

10 – 29

87/1 388

Referanse

Referanse

30 – 39

187/1 957

1,5 (1,2 – 2,0)

1,5 (1,1 – 1,9)

≥ 40

16/146

1,8 (1,1 – 2,9)

1,8 (1,1 – 2,9)

Sårkontaminasjon

Grad 1

167/2 129

Referanse

Referanse

Grad 2

101/1 209

1,1 (0,8 – 1,4)

1,1 (0,8 – 1,4)

Grad 3

16/102

2,0 (1,2 – 3,2)

2,0 (1,2 – 3,3)

Grad 4

1/9

1,4 (0,2 – 3,0)

1,4 (0,3 – 6,5)

Ukjent

5/42

1,5 (0,7 – 3,5)

1,3 (0,5 – 3,4)

ASA-klassifikasjon

Klasse 1

130/1 750

Referanse

Referanse

Klasse 2

147/1 586

1,3 (1,0 – 1,6)

1,1 (0,8 – 1,4)

Klasse 3

9/86

1,4 (0,7 – 2,7)

1,3 (0,7 – 2,5)

Klasse 4

0/2

Klasse 5

Ukjent

4/67

0,8 (0,3 – 2,1)

1,0 (0,4 – 2,9)

Operasjonsvarighet

≤ P75¹-tid

262/3 187

Referanse

Referanse

> P75-tid

27/286

1,2 (0,8 – 1,7)

1,2 (0,8 – 1,7)

Ukjent

1/18

0,7 (0,1 – 4,6)

0,8 (0,1 – 6,4)

Antibiotikaprofylakse

Nei

117/1 536

Referanse

Referanse

Ja

158/1 851

1,1 (0,9 – 1,4)

1,1 (0,8 – 1,4)

Ukjent

15/104

1,9 (1,2 – 3,1)

1,8 (0,9 – 3,7)

Hastegrad

Akutt

151/1 741

Referanse

Referanse

Elektive

139/1 750

0,9 (0,7 – 1,1)

1,0 (0,8 – 1,4)

NOIS-år

2005

60/771

Referanse

Referanse

2006

115/1 222

1,2 (0,9 – 1,6)

1,3 (0,9 – 1,8)

2007

115/1 498

1,0 (0,7 – 1,3)

1,0 (0,7 – 1,4)

Preoperativt opphold

0 – 2 dager

262/3 125

Referanse

Referanse

3 – 5 dager

21/234

1,1 (0,7 – 1,6)

1,1 (0,7 – 1,7)

> 6 dager

7/132

0,6 (0,3 – 1,3)

0,7 (0,3 – 1,4)

Sykehus

Referansesykehuset²

3/36

Referanse

Referanse

Lavest

0/33

Høyest

14/68

2,5 (0,8 – 8,0)

2,4 (0,7 – 8,3)

[i]

[i] ¹  P75- er 75-prosentilen for operasjonsvarighet. P75-tiden i NOIS for keisersnitt er 60 minutter og er utregnet ut fra operasjonstidene i NOIS-1, samtidig som den er tilpasset NNIS/HELCS

²  Det var 39 sykehus med i undersøkelsen. Risikoratio for disse varierte i forhold til et sykehus som hadde insidensandel lik landsgjennomsnittet. I tabellen er det bare oppgitt de to sykehusene som hadde lavest og høyest risikoratio i forhold til referansesykehuset

Tabell 5  Hyppighet av postoperative sårinfeksjoner etter keisersnitt fordelt på NNIS-risikopoeng. Alle overvåkingsperiodene samlet (N = 3 491, hvorav 118 med manglende informasjon)

Risikopoeng

Antall infeksjoner/antall inngrep

Ujustert risikoratio (95 % KI)

Risikopoeng (NNIS¹)

0

231/2 922

Referanse

1

46/426

1,4 (1,0 – 2,0)

2

3/25

1,6 (0,5 – 5,3)

3

[i]

[i] ¹  NNIS = National Nosocomial Infections Surveillance System

Diskusjon

Insidensandelen av postoperativ sårinfeksjon etter keisersnitt i Norge i de tre overvåkingsperiodene var 8,3 %. De aller fleste infeksjoner (86 %) ble diagnostisert etter utskrivning.

Styrke og svakheter ved studien

Frafallet i NOIS er lavere enn det som er rapportert i en rekke andre studier (12 – 15). Den høye andelen infeksjoner avdekket etter utskrivning understreker betydningen av god oppfølging av pasienter etter sykehusoppholdet. Uten slik oppfølging vil andelen infeksjoner bli underestimert, dermed også de pasientrelaterte og økonomiske ulempene ved slike infeksjoner. I våre data ble 90 % av kvinnene fullstendig fulgt opp. Sykehusene gjør en stor innsats for å kontakte flest mulig etter utskrivning.

Det har vært vanlig å inkludere alle opererte i nevneren, ikke bare de som er fulgt opp etter utskrivning. I en slik metode ligger det en forutsetning at sykehuset vil få høre fra alle dem som utvikler infeksjon etter utskrivning. Dette holder trolig ikke stikk. I en undersøkelse i Australia identifiserte man 32 % flere sårinfeksjoner ved å kontakte dem som ikke svarte på sykehusets brev. Forskerne konkluderte med at insidensandeler fra ulike studier bare kan sammenliknes når man vet om nevneren inkluderer de pasientene som ikke er fulgt opp etter utskrivning (16). I denne presentasjonen av NOIS-data er kun pasienter som er fulgt opp fullstendig inkludert i analysene.

I den europeiske overvåkingsmalen krever man ikke at pasienter følges opp etter at de er skrevet ut fra sykehuset. Insidensandelen av infeksjoner etter keisersnitt i de ulike europeiske land før utskrivning fra sykehus varierer fra 0,1 % til 3,7 % (17), mot 1,2 % i denne undersøkelsen. Gjennomsnittlig antall postoperative liggedøgn ved disse sykehusene var sju dager, mot fem dager i vår studie. Ved enkelte sykehus der man gjennomførte oppfølging etter utskrivning varierte insidensandelen mellom 7,7 % og 17,0 % (15, 16, 18 – 21), mot 8,3 % i denne undersøkelsen. I disse studiene var mellom 30 % og 89 % av pasientene fulgt opp etter utskrivning, mot 90 % i denne undersøkelsen. Forhold som gjennomsnittlig postoperativ liggetid og metoder for å oppdage pasienter med infeksjon varierer i ulike undersøkelser og gjør at sammenlikninger må gjøres med forsiktighet. Funnene kan likevel gi et bilde av problemets størrelse. Insidensandelen i Norge ser ut til å ligge i nedre sjikt av det som er rapportert i sammenliknbare undersøkelser fra andre europeiske land.

I studier fra andre land har flere av variablene som er inkludert i NOIS, f.eks. alder, akuttinngrep, manglende antibiotikaprofylakse og høy ASA-skår, vært signifikant assosiert med infeksjon (7, 15, 19, 20, 22, 23). I vår studie var alder over 29 år og sårkontaminasjon grad 3 signifikant assosiert med utvikling av postoperativ sårinfeksjon. I NOIS var det vanskelig sikkert å identifisere risikokeisersnitt ved hjelp av den amerikanske risikoindeksen NNIS. Dette kan skyldes at antallet overvåkede keisersnitt var for lavt, at risikovariablene som inngår i risikoindeksen ble tolket eller kodet feil eller at den snart 20 år gamle risikoindeksen fra USA ikke er gyldig i Norge i dag. I kommende overvåkingsperioder vil vi inkludere variablene høyde og vekt (og dermed også kroppsmasseindeks) og diabetes for å se om disse faktorene påvirker risikoen for infeksjon og kan være egnet for inkludering i en risikoindeks – for slik å forbedre sammenlikningsgrunnlaget sykehusene imellom og lettere kunne identifisere risikopasienter for å målrette smitteverntiltak.

Infeksjonsrisikoen varierte betydelig mellom sykehusene også når man kontrollerte for de andre variablene, selv om få av dem hadde statistisk signifikant mindre eller større insidensandel enn et sykehus med insidens lik landsgjennomsnittet (tab 4). Undersøkelsen hadde imidlertid liten styrke til å påvise slike forskjeller. Vi kan regne med at lokale faktorer ved sykehusene og individuelle faktorer ved operatørene bidrar til variasjonen i insidensandel av infeksjoner. Slike faktorer er ikke del av det nasjonale datasettet, men kan analyseres lokalt på det enkelte sykehus.

Det kan også tenkes at slike lokale faktorer kan konfundere sammenhengen mellom enkelte av de målte variablene og infeksjon. For eksempel kan det være at et operasjonsteam både har lang operasjonsvarighet og svak teknikk. Da kan det være teknikken, ikke varigheten, som forårsaker infeksjon. I de nasjonale dataene kan vi bare kontrollere for sykehus, ikke for lavere nivåer. Kontroll for sykehus hadde marginal betydning for de andre variablene. Validiteten av diagnosesetting og forståelse av variablene er ikke undersøkt, men vi ser eksempler på opplagte feil, for eksempel en operasjonstid på tre minutter. Det er usikkert om og eventuelt i hvilken grad feiltolking av disse forholdene kan ha påvirket resultatene. Vi jobber kontinuerlig for å øke kvaliteten på data samt undersøke sensitiviteten av diagnostiseringen av infeksjoner.

Studiens betydning

Rekonvalesensen etter et keisersnitt kan bli mer krevende for kvinner som utvikler en postoperativ sårinfeksjon. Enkelte av infeksjonene er også svært alvorlige og kan få store helsemessige konsekvenser for kvinnene – eller føre til døden. Det er derfor viktig å vurdere ulike smitteverntiltak som kan bidra til å forebygge denne type infeksjoner. Et sykehus oppdaget, som et resultat av overvåkingssystemet, at de hadde uventet høy forekomst av postoperative sårinfeksjoner. Forekomsten sank etter endring av bandasjeringsrutinene etter keisersnitt (upubliserte data). Uten å kunne si noe helt sikkert om årsaken til denne nedgangen, er dette et eksempel på hvordan overvåkingsdata kan og bør brukes til å gjennomgå rutiner og eventuelt iverksette tiltak for å øke behandlingskvaliteten og pasientsikkerheten.

De fleste infeksjonene (81 %) var overflatiske. Dette samsvarer med data fra det europeiske overvåkingsnettverket, selv om andelen overflatiske sårinfeksjoner varierer mellom landene (17). I mange kirurgiske miljøer vektlegger man hovedsakelig de alvorligste infeksjonene (dype infeksjoner og infeksjoner i organ eller hulrom), da disse gir de største plagene for pasientene og de høyeste kostnadene for helsetjenesten. Vi mener det er viktig å inkludere også overflatiske infeksjoner i overvåkingen, fordi også disse innebærer en ekstra belastning for pasientene, økt antibiotikabruk og økte kostnader, f.eks. i form av legebesøk.

En Cochrane-oversikt fra 1998 anbefalte antibiotikaprofylakse ved alle keisersnitt for å redusere forekomsten av endometritt (24). I Veileder i fødselshjelp 2006 (25) anbefales antibiotikaprofykase med engangsdoseampicillin eller førstegenerasjons kefalosporin ved akutt keisersnitt eller ved spesielle forhold som langvarig operasjon eller stor blødning. Klindamycin er et alternativ ved penicillinallergi. Det står videre i denne veilederen: «I litteraturen anbefales antibiotikaprofylakse ved alle typer keisersnitt.» I NOIS-undersøkelsene fikk 55 % av kvinnene antibiotikaprofylakse. Bare ved 75 % av de akutte keisersnittene ble det gitt antibiotikaprofylakse. Hvert sykehus bør vurdere sine rutiner i forhold til hva som er anbefalt.

Ubesvarte spørsmål og videre forskning

Overvåkingen kan bidra til å dokumentere kvaliteten av den kirurgiske virksomheten. I tillegg er det demonstrert at overvåking i seg selv er et infeksjonsforebyggende tiltak (6). Dataene må imidlertid brukes aktivt i det enkelte sykehus for at man skal kunne oppnå infeksjonsforebygging. Vi oppfordrer at man ved hvert enkelt sykehus vurderer sitt insidensestimat opp mot landsgjennomsnittet. Ansatte ved sykehuset bør kritisk gjennomgå sine resultater og vurdere om det er forhold som bør undersøkes nærmere eller om det er behov for å iverksette nye smitteverntiltak. Her må det tas med i vurderingen at antall inngrep ved mange sykehus er lavt, slik at tilfeldige variasjoner kan ha spilt inn, jf. de vide konfidensintervallene. For at sykehus skal ha bedre nytte av overvåkingen vurderes det å innføre helårsovervåking, ikke bare periodisk overvåking, innen 2011.

En forutsetning for god bruk av data er at kvaliteten er god. Vi vil jobbe kontinuerlig sammen med sykehusene for å bedre datakvaliteten. Vi ønsker også å vurdere nytten av NNIS-indeksen i fremtidige NOIS-perioder og eventuelt utvikle alternative indekser som kan hjelpe klinikerne til på forhånd å identifisere de keisersnittene der det er særlig høy risiko for infeksjonskomplikasjoner.

Kvinner som gjennomgår et keisersnitt bør informeres om risikoen for å utvikle en postoperativ infeksjon etter utskrivning og om symptomene på en slik infeksjon.

Vi takker sykehusmedarbeiderne som har bidratt til det nye Norsk overvåkingssystem for infeksjoner i sykehustjenesten (NOIS), og medlemmene i referansegruppen for NOIS for gode innspill.

Anbefalte artikler