Hvordan holder allmennleger seg oppdatert om legemidler?

Sigurd Høye, Jørund Straand, Mette Brekke Om forfatterne
Artikkel

Ved siden av legen selv er legemidler det viktigste behandlingsverktøyet i allmennpraksis. I tre av fem allmennlegekonsultasjoner skrives det ut resept (1). Opptil 90 % av alle resepter ordineres i allmennpraksis (2). Det er økende oppmerksomhet rundt behovet for å kvalitetsforbedre allmennlegers legemiddelforskrivning for å fremme tryggere, mer effektiv og billigere legemiddelbruk (3 – 5).

Det kommer stadig nye medikamenter på markedet. Å holde seg oppdatert innen praktisk farmakoterapi er derfor en stor utfordring for allmennlegene. Fastleger bruker i gjennomsnitt 2,3 timer per uke på faglig kvalitetsforbedring og oppdatering (6), fordelt på mange ulike kunnskapskilder. Det er stor variasjon mellom kildene når det gjelder i hvilken grad de er egnet til å påvirke legenes praksis. Mye av allmennlegers videre- og etterutdanning består av undervisningsformer som i liten grad har vist seg å føre til at mottakerne endrer egen praksis (6). Tradisjonelle forelesningsbaserte kurs eller utsending av informasjonsbrev og faglige retningslinjer er eksempler på dette (7 – 9). Legemiddelindustrien har en dominerende rolle i å informere allmennleger om nye og patenterte legemidler (3). Industrien formidler kunnskapen på måter som er spesielt egnet til å påvirke legers forskrivningspraksis (besøk på legekontor, ansikt-til-ansikt-kontakt, aktiv deltakelse). Produsentenes informasjon er imidlertid ofte unyansert og partisk (10 – 11).

Audit, der leger gjennomgår egne forskrivningsdata sammen med kolleger og sammenholder dataene med kunnskap og retningslinjer for god klinisk praksis, er en potensielt effektiv pedagogisk metode som til nå har vært lite brukt i norsk allmennpraksis (12). Legene må da eksponere egen forskrivningspraksis overfor kolleger, noe som kan tenkes å oppleves som problematisk.

Deltakelse i en etterutdanningsgruppe er obligatorisk for å opprettholde spesialiteten i allmennmedisin. Prosjektet Kollegabasert terapiveiledning er en randomisert, kontrollert studie der etterutdanningsgrupper blir tilbudt et undervisningsopplegg for å kvalitetsforbedre egen forskrivning (4, 5). En viktig del av den pedagogiske intervensjonen i Kollegabasert terapiveiledning går ut på at legene får utarbeidet en personlig rapport om egen forskrivning innenfor et bestemt område. Denne rapporten skal deretter legges frem og diskuteres med kolleger i egen etterutdanningsgruppe i lys av undervisning om mer hensiktsmessig legemiddelforskrivning. Resultatene fra studien er under bearbeiding og publisering.

Formålet med denne undersøkelsen var å undersøke hvilke informasjonskilder allmennlegene vanligvis bruker når de trenger kunnskap om legemidler, samt hvordan de opplever de ulike kildenes nytteverdi og påvirkningskraft i forhold til egen forskrivning. Vi ønsket også å undersøke hvordan leger forholder seg til å eksponere egen forskrivningspraksis for kolleger i en etterutdanningsgruppe. Videre ønsket vi å identifisere karakteristika ved leger som er skeptiske til å synliggjøre egen forskrivningspraksis for kolleger og ved leger som forholdsvis ofte baserer seg på industribaserte kunnskapskilder.

Materiale og metode

Et spørreskjema ble vinteren 2006 sendt ut til alle leger som var tilmeldt Kollegabasert terapiveiledning-prosjektet (80 etterutdanningsgrupper med 479 leger). Rundt 250 etterutdanningsgrupper i Sør-Norge var invitert til å delta i prosjektet. Spørreskjemaet ble modifisert etter utprøvning i en pilotgruppe. Det ble ikke foretatt individuell purring. Skjemaet inneholdt spørsmål om bruk av informasjonskilder, opplevd nytte og påvirkningskraft fra hver av kildene, antall legemiddelkonsulentbesøk siste to måneder samt hvilke kilder som var utslagsgivende for avgjørelsen sist legen vurderte å ta i bruk et nytt medikament (tab 1). I tillegg ble det spurt om legens holdning til å legge frem egne forskrivningsdata for kolleger samt bakgrunnsinformasjon som legens kjønn, listelengde og praksistype.

Tabell 1  Allmennlegers oppgitte nytte av, påvirkning fra og bruk av ulike kunnskapskilder for oppdatering innen legemiddelbruk, samt utslagsgivende kilder sist man vurderte å ta i bruk et nytt legemiddel (n = 302)

Nytte

Påvirkning

Bruk

Utslagsgivende kilder ved siste nyforskrivning (n = 264)¹

Nyttig

Noe nyttig

Unyttig

n

Sterk

Middels

Svak

n

Ukentlig eller oftere

Fra ukentlig til månedlig

Sjeldnere enn månedlig

n

Felleskatalogen

270

26

4

300

170

84

46

300

264

24

12

300

162

Videre- og etterutdanningsgruppe

255

42

2

299

173

113

12

298

7

97

192

296

54

Kurs/konferanser uavhengig av legemiddelindustrien

244

48

8

300

161

110

28

299

4

23

274

301

59

Legemiddelhåndboken

230

47

21

298

150

94

54

298

66

112

119

297

55

Uformell kontakt med kolleger

225

73

3

301

127

142

30

299

117

106

78

301

82

Skriftlige kilder (bøker, tidsskrifter, retningslinjer)

219

66

12

297

149

118

30

297

79

140

77

296

63

Elektroniske kilder (NEL o.l.)

215

46

33

294

146

83

66

295

143

57

98

298

105

Epikriser

149

108

42

299

128

123

45

296

119

96

82

297

62

Kurs/konferanser i regi av legemiddelindustrien

113

108

77

298

32

141

124

297

1

20

278

299

14

Reklamemateriell

59

160

79

298

15

147

128

290

86

116

75

277

49

Legemiddelkonsulent

58

165

76

299

16

145

136

297

33

138

129

300

57

Massemedier

21

78

197

296

6

41

249

296

21

71

196

288

1

[i]

[i] ¹  Det ble bedt om å rangere de tre mest utslagsgivende kildene fra 1 til 3. Mange hadde kun skrevet tre kryss, vi har derfor sett bort fra rangeringen. Tabellen viser antall respondenter som vurderte den aktuelle kilden som en av tre utslagsgivende kilder

På spørsmålene om bruk, nytte og påvirkning av ulike informasjonskilder kunne man svare ved å krysse av for ett av fem graderte svaralternativ. Under databearbeidingen ble de fem graderte svaralternativene slått sammen til tre svarkategorier der midtverdien ble beholdt, mens svaralternativene på hver side ble slått sammen. Videre ble variablene antall konsulentbesøk, antall år i allmennpraksis og pasientlistelengde i noen analyser dikotomisert til henholdsvis over og under gjennomsnittlig verdi.

Data fra spørreundersøkelsen ble behandlet i statistikkprogrammet SPSS versjon 14. Det ble benyttet khikvadrattest for å teste forskjeller mellom undergrupper i materialet. Forskjeller med p-verdier ≤ 0,05 ble definert som statistisk signifikante.

Resultater

Fra de 479 legene mottok vi 302 utfylte skjema (svarprosent på 63). Av de 302 respondentene var 87 % spesialister, mens 11 % var under spesialisering i allmennmedisin. En tredel var kvinner. 77 % av legene arbeidet i en gruppepraksis med tre eller flere leger, 14 % i en tolegepraksis, mens 9 % var solopraktikere. Gjennomsnittlig antall år i allmennpraksis var 18,7. Tabell 1 viser legenes bruk, opplevd nytte og påvirkningskraft av ulike kunnskapskilder samt hvilke informasjonskilder som var utslagsgivende sist legen vurderte å ta i bruk et nytt medikament. Etter Felleskatalogen ble elektroniske kilder som Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL) hyppigst oppgitt som svært nyttig (37,4 %). Færrest mente videre- og etterutdanningsgrupper var unyttig eller uten påvirkningskraft. Industribaserte kilder ble generelt vurdert som unyttige og med liten påvirkningskraft.

Felleskatalogen og elektroniske kilder som Norsk Elektronisk Legehåndbok var oftest utslagsgivende kilder når legene ble bedt om å krysse av for hvor de hentet inn kunnskap sist gang det var snakk om å ta i bruk et nytt medikament. På dette spørsmålet var de fleste andre kildene, inkludert reklame og legemiddelkonsulent, omtrent på nivå med hverandre.

Legene hadde i snitt hatt 3,8 legemiddelkonsulentbesøk (0 – 32, median 4) i sin praksis de siste to måneder, 16 % hadde ikke tatt imot konsulentbesøk, mens 11 % hadde beøk ukentlig eller oftere. Fastleger med lange pasientlister hadde hyppigere konsulentbesøk enn leger med korte pasientlister (p = 0,02).

Leger med flere konsulentbesøk enn gjennomsnittet oppga at de forholdsvis oftere hentet ny kunnskap om legemidler fra reklamemateriell og at de oftere deltok på kurs og konferanser i regi av legemiddelindustrien. De vurderte industribaserte informasjonskilder som nyttigere og til å ha større påvirkningskraft, og slike kunnskapskilder var for dem mer utslagsgivende sist de vurderte å ta i bruk et nytt medikament (tab 2).

Tabell 2  Sammenheng mellom antall legemiddelkonsulentbesøk og bruk, nytte og påvirkning fra andre produsentavhengige informasjonskilder

Få konsulentbesøk¹

Mange konsulentbesøk²

Signifikans³

%

n

%

n

Bruk av skriftlig reklame for oppdatering innen legemiddelbruk

Oftere enn ukentlig/ukentlig til månedlig/sjeldnere enn månedlig

22,9/45,8/31,3

(131)

41,7/37,8/20,5

(127)

P = 0,004

Bruk av kurs/møter o.l. i regi av legemiddelindustrien for oppdatering innen legemiddelbruk

Oftere enn ukentlig/ukentlig til månedlig/sjeldnere enn månedlig

0/2,7/97,3

(147)

0,8/10,6/88,6

(132)

P = 0,015

Nytte av skriftlig reklame for oppdatering innen legemiddelbruk

Nyttig/noe nyttig/lite nyttig

11,7/54,5/33,8

(145)

30,8/48,9/20,3

(133)

P < 0,001

Nytte av kurs/møter o.l. i regi av legemiddelindustrien for oppdatering innen legemiddelbruk

Nyttig/noe nyttig/lite nyttig

27,6/33,8/38,6

(145)

51,1/36,1/12,8

(133)

P < 0,001

Påvirkning fra skriftlig reklame på egen legemiddelforskrivning

Stor påvirkning/noe påvirkning/lite påvirkning

3,5/44,8/51,7

(143)

7,8/55,5/36,7

(128)

P = 0,027

Påvirkning fra kurs/møter o.l. i regi av legemiddelindustrien på egen legemiddelforskrivning

Stor påvirkning/noe påvirkning/lite påvirkning

7,6/36,6/55,9

(145)

15,2/57,6/27,3

(132)

P < 0,001

Var legemiddelkonsulent medvirkende kilde sist gang nytt medikament ble vurdert tatt i bruk?

Ja/nei

15,3/84,7

(131)

31,4/68,6

(118)

P = 0,003

[i]

[i] ¹  Under gjennomsnittet; tre eller færre konsulentbesøk siste to måneder

²  Over eller lik gjennomsnittet; fire eller flere konsulentbesøk siste to måneder

³  Pearsons khikvadrattest

94 % av legene mente det var lite problematisk eller helt uproblematisk å legge frem egne forskrivningsdata for kolleger som del av egen videre- og etterutdanning. Å kunne risikere å eksponere egne forskrivningsfeil var viktigste årsak til at de øvrige 6 % fant dette problematisk. Blant disse var forholdsvis færre spesialister i allmennmedisin (p < 0,001), og de hadde også kortere fartstid i allmennpraksis (p = 0,02) enn de øvrige legene.

Diskusjon

Spørreundersøkelser kartlegger praksis og holdninger slik respondentene oppgir dem, ikke nødvendigvis slik de er. Det kan være grunn til å tro at forskjellen mellom disse øker når det spørres om følsomme emner som påvirkning av egen praksis og holdning til legemiddelindustrien. Respondentene visste at Kollegabasert terapiveiledning-prosjektet delvis er basert på et ønske om å styrke industriuavhengig legemiddelinformasjon. Dette kan på den ene siden ha ført til at leger med mye kontakt med industrien har latt være å svare på skjemaet, og på den annen side at legene har underrapportert sin kontakt med industrien. Fordi respondentene i denne undersøkelsen var deltakere i obligatoriske etterutdanningsgrupper i allmennmedisin, var det større andel spesialister i vårt materiale enn blant allmennleger generelt (87 % versus 54 %). Kjønnsfordelingen tilsvarer allmennleger generelt (13). Svarprosenten i vår undersøkelse er noe høyere enn i en sammenliknbar undersøkelse (58 %) (6).

Spørreskjemaet ble sendt til leger som deltok i etterutdanningsgrupper som hadde takket ja til å delta i prosjektet Kollegabasert terapiveiledning. Det kan derfor tenkes at disse legene i utgangspunktet var positive til å eksponere egen forskrivning for kolleger, og at leger som var negative til dette, hadde medvirket til at deres etterutdanningsgruppe hadde takket nei til prosjektet.

Selv om legene anga lite bruk av og liten påvirkning fra industriavhengige informasjonskilder, var disse likevel viktige når det ble spurt spesifikt om beslutningsstøtte ved bruk av nye medikamenter. Dette kan bety at industriavhengig informasjon overskygger de uavhengige kildene spesielt den første tiden legemidler er på markedet. Det kan også tolkes som en bekreftelse på at metodene industrien bruker har effekt på forskrivningspraksis, til tross for at legene selv mener de ikke blir påvirket (14). Aasland & Førde fant i sin spørreundersøkelse (15) at nesten halvparten av de spurte legene mente at industrien ikke påvirket deres innstilling til medikamenter.

Hyppigheten av legemiddelkonsulentbesøk er lavere i vår undersøkelse enn det som er funnet tidligere (16). Dette kan skyldes at legers holdninger til konsulentbesøk har endret seg som følge av innstrammingen av regelverket rundt samhandling mellom leger og legemiddelindustri. Det kan også ses i sammenheng med den generelle trenden at legemiddelfirmaene reduserer antall konsulenter (17). Leger med lange pasientlister hadde oftere konsulentbesøk enn leger med korte pasientlister. Dette kan henge sammen med at de førstnevnte har flere praksisdager per uke og dermed er med på alle konsulentbesøk som foregår på legesenteret. Det kan også tenkes at disse legene har knapt med tid og prioriterer korte lunsjmøter fremfor mer tidkrevende undervisningsformer. Dessuten prioriterer legemiddelkonsulenter besøk hos leger som treffer forholdsvis mange pasienter.

Industriuavhengige og universitetsbaserte aktører i flere land har tatt i bruk konsulentbesøk av faglige kolleger (outreach visits, academic detailing) på legekontorene som del av legers videre- og etterutdanning (18, 19). I Danmark har helseregionene ansatt legemiddelkonsulenter som arbeider etter denne modellen (20). Det er tatt til orde for at tilsvarende ordninger også bør innføres i Norge (21).

I denne spørreundersøkelsen fant vi at legene opplevde at formidling av ny kunnskap via etterutdanningsgruppene både var nyttig og hadde stor påvirkningskraft. For å bidra til et faglig kvalitetsløft i norsk allmennmedisin ble deltakelse i etterutdanningsgrupper gjort obligatorisk i 2003. Intervensjonen i Kollegabasert terapiveiledning-prosjektet foregår i etterutdanningsgrupper i allmennmedisin og her benyttes pedagogiske metoder som er vist å kunne påvirke praksis: ny kunnskap formidlet gjennom praksisbesøk av kollegakonsulent, aktiv deltakelse og kritisk gjennomgang av egen forskrivning (7, 12, 18). Denne spørreundersøkelsen tyder på at en slik metode vil være akseptabel i allmennpraksis, ettersom bare 6 % av de spurte syntes det ville være problematisk å eksponere egen forskrivning for kolleger.

Et viktig spørsmål for fremtidens etterutdanning på legemiddelområdet er om det bør innføres et permanent tilbud om besøk av kollegakonsulent og audit i etterutdanningsgruppene. Resultatene fra Kollegabasert terapiveiledning-prosjektet vil være viktig å vurdere før man fatter en slik beslutning.

Anbefalte artikler